qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh

jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop

asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
INSTRUMEN PENILAIAN FKTP BERPRESTASI
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
TAHUN 2017

Klinik Pratama
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc


Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer

vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop

asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz


I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10;20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. PERSYARATAN UMUM KLINIK

Klinik memenuhi persyaratan - Terdapat analisis pendirian klinik 1. Dokumen hasil

1. administrasi: dengan mempertimbangkan tata ruang analisis terhadap
daerah, rasio ketersediaan jumlah pendirian fasilitas
fasyankes dan jumlah penduduk 2. Dokumen perijinan
- Memiliki perijinan yang berlaku klinik

2. Bangunan klinik - Bangunan Klinik harus bersifat Ijin Klinik

permanen
- tidak bergabung fisik bangunannya
dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain.

3. Bangunan klinik - Ruangan yang tersedia sesuai jenis 1. SK atau SOP

memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan dan
kemudahan
pelayanan kepedulian terhadap
- Ruangan minimal yaitu: pasien dengan
1. ruang pendaftaran/ruang tunggu, kebutuhan khusus
2. ruang konsultasi dokter, 2. SOP pemeliharaan
3. ruang administrasi, ruangan
4. ruang tindakan, 3. Hasil survey
5. ruang obat kepuasan
6. pojok ASI, pelanggan yang
sudah diolah

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 2



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10;20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4. Denah ruangan
3. Bangunan klinik 7. kamar mandi/WC
memperhatikan fungsi, 8. dan ruang lain sesuai kebutuhan
keamanan, kenyamanan dan - Memiliki sarana untuk pasien dengan
kemudahan kebutuhan khusus
- pengaturan ruangan memperhatikan
penyandang disabilitas
4. Prasarana klinik tersedia, Tersedia prasarana sesuai kebutuhan 1. SOP pengelolaan
terpelihara dan berfungsi Instalasi Sanitasi :Penyediaan sampah dan limbah
dengan baik menunjang air,Tersedia air mengalir bersih atau 2. dokumen bukti
pelayanan air yang telah diolah sehingga aman pelaksanaan dan
digunakan monitoring
Pembuangan sampah, Tersedia pemeliharann
Tempat Sampah, yang dipisahkan 3. SOP pelaksanaan
antara infeksius dengan non infeksius dan monitoring
Penanganan limbah Klinik harus pemeliharaan
memperhatikan sistim pembuangan 4. SOP penggulangan
air kotor dan limbah, baik limbah kebakaran
medis maupun limbah non medis agar 5. SOP pengaturan
ramah lingkungan dan aman bagi suhu udara di
masyarakat sekitar klinik ruangan
Instalasi listrik, Tersedia Listrik yg 6. Jadwal
tersedia sesuai kebutuhan pemeliharaan
Pencegahan dan penanggulangan
kebakaran;Tersedia Alat Pemadam
Api Ringan ( APAR ) dapat berupa
tabung jinjing, gendong maupun
beroda

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 3


NO PARAMETER
5. Peralatan medis dan non
medis tersedia, terpelihara,
dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang
disediakan
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 4
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10;20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Sistem tata udara, Suhu udara
o
disetiap ruangan Suhu 26-27 C
(dengan AC) atau suhu kamar
Dilakukan pemeliharaan terjadwal
terhadap prasarana
Dilakukan monitoringterhadap
pemeliharaan prasaran klinik
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
- Tersedia peralatan medis, non medis, 1. daftar inventaris
BHP, sesuai jenis pelayanan dan peralatan medis
memiliki ijin dan non medis
- Dilakukan pemeliharaan terjadwal 2. SOP kalibrasi alat
terhadap perlatan 3. rencana jadwal
- Dilakukan monitoring terhadap kalibrasi tertulis
pemeliharaan peraltan 4. SOP pemeliharaan
- Dilakukan monitoring terhadap fungsi dan monitoring
peralatan peralatan medis
- Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil dan non medis
monitoring 5. Rencana jadual
- Dilakukan kalibrasi terhadap peralatan pelaksanaan
yang perlu dikalibrasi pemeliharaan dan
monitoring
peralatan medis
dan non medis
tertulis
6. bukti pelaksanaan
pemeliharaan dan
monitoring alat
7. bukti pelaksanaan
kalibrasi

NO PARAMETER
6. Klinik harus memenuhi
persyaratan ketenagaan yang
dipersyaratan dalam peraturan
perundangan sesuai dengan
jenis pelayanan yang
disediakan
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 5
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10;20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
8. Dokumen tindak
lanjut hasil kalibrasi
9. Dokumen tindak
lanjut hasil
pelaksanaan
pemeliharaan dan
monitoring alat
10. Jadwal
pemeliharaan
- Terdapat analisis kebutuhan tenaga 1. Dokumen analisis
sesuai dengan kebutuhan dan jenis kebutuhan tenaga
pelayanan 2. SK uraian tugas
- Ditetapkan kompetensi untuk tiap jenis penanggungjawab
tenaga yang dibutuhkan klinik,
- Penanggungjawab klinik seorang 3. SK uraian tugas
dokter/dokter gigi tenaga medis dan
- Kejelasan persyaratan non medis
penanggungjawab klinik 4. SK sebagai
- Kejelasan uraian tugas penanggung penanggungjawab
jawab klinik dan setiap tenaga yang klinik oleh Pemilik
bekerja di Klinik 5. Dokumen
- Setiap petugas kesehatan yang persyaratan
bertugas memiliki ijin profesi kompetensi tenaga
6. SOPperekrutantena
ga di klinik
7. Daftar tenaga medis
dan non medis
8. SIP dan SITK bagi
tenaga kesehatan


II. L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E N

STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A PROSES PENDAFTARAN PASIEN

Proses pendaftaran pasien - Tersedia SOP pendaftaran 1. SOP pendaftaran
dilaksanakan dengan - Tersedia bagan alur pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien
1. efektif dan efisien dengan - Petugas mengetahui prosedur 3. Bagan alur pendaftaran
memperhatikan kebutuhan pendaftaran dan mengikuti prosedur 4. SOP untuk menilai
pelanggan. - Terdapat cara mengetahui bahwa kepuasan pelanggan
pelanggan puas terhadap proses 5. Form survey kepuasan
pendaftaran (survey kepuasan pasien
pelanggan) 6. Dokumen tindak lanjut
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggan hasil survei
tidak puas
- Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran.
2. Informasi tentang - Tersedia media informasi tentang 1. Media informasi di tempat
pendaftaran tersedia dan pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran dan mudah
terdapat dokumentasi yang diletakkan pada tempat yang terlihat
tentang informasi tersebut mudah dilihat 2. SOP penyampaian
di tempat pendaftaran, - Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran,
termasuk hak dan informasi pendaftaran memperoleh tariff, jenis pelayanna,
kewajiban pasien informasi sesuai yang dibutuhkan rujukan, ketersediaan
- Pelanggan dapat memperoleh tempat tidur
informasi lain tentang tarif, jenis 3. ketersediaan informasi
pelayanan, rujukan, ketersediaan tentang fasilitas rujukan
tempat tidur untuk klinik

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 6



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas 4. SK dan SOP
yang terlatih dengan memperhatikan penyampaian hak dan
hak-hak pasien (ramah, terampil) kewajiban pasien
- Terdapat mekanisme koordinasi 5. SOP koordinasi antara
petugas di ruang pendaftaran pendaftaran dengan unit
dengan unit lain/terkait agar penunjang/terkait
pelanggan memperoleh pelayanan 6. Sertifikat pelatihan
- Terdapat hak dan kewajiban pasien petugas pendaftaran
ditempat yang mudah dilihat 7. Media informasi tentang
hak dan kewajiban pasien
ditempat yang mudah
dilihat
8. Persyaratan tenaga yang
bertugas di tempat
pendaftaran
3. Tahapan pelayanan klinis - Tersedia tahapan dan prosedur 1. SOP alur pelayanan
diinformasikan kepada pelayanan klinis yang dipahami oleh pasien
pasien untuk menjamin petugas 2. SOP pelayanan klinis
kesinambungan pelayanan - Sejak awal pasien/keluarga untuk masing-masing
memperoleh informasi dan paham penyakit
terhadap prosedur pelayanan klinis 3. Media informasi tentang
- Tersedia daftar jenis pelayanan di jenis dan jadwal
klinik beserta jadwal pelayanan pelayanan
- Terdapat kerjasama dengan sarana 4. MoU dengan sarana
kesehatan lain (rujukan klinis, kesehatan lain untuk
rujukan diagnosis, rujukan rujukan
konsultatif) 5. SOP pemberian informasi
- Terdapat informed consent pelayanan klinis kepada
pasien oleh petugas
6. Form informed consent
7. SOP rujukan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 7



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

B PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1. Proses kajian klinis awal - Terdapat prosedur pengkajian awal 1. SOP pengkajian awal
dilakukan secara paripurna, yang paripurna meliputi klinis
mencakup berbagai anamnesis/alloanamnesi, 2. persyaratan kompetensi
kebutuhan dan harapan pemeriksaan fisik, pemeriksaan tenaga, pola ketenagan
pasien/keluarga, hasil penunjang dan kajian sosial untuk yang memberikan
kajian dicatat dalam rekam mengidentifikasi berbagai kebutuhan pelayanan klinis
medis dan mudah diakses dan harapan pasien dan keluarga 3. SOP pelayanan klinis
oleh petugas yang - Proses pengkajian dilakukan oleh 4. SOP asuhan
bertanggungjawab tenaga yang kompeten keperawatan
- pemeriksaan dan diagnosis 5. Form rekam medis
mengacu pada standar profesi dan 6. SOP pencatatan rekam
standar asuhan (PMK no 5 Tahun medis
2014 tentang PPK) 7. SOP penyimpanan dan
- Prosedur pengkajian yang ada pemanfaatan rekam
menjamin tidak terjadi pengulangan medis
yang tidak perlu 8. SK uraian tugas petugas
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam medis
rekam medis 9. Persyaratan kompetensi
- Dilakukan koordinasi dengan tenaga yang bertugas di
petugas kesehatan yang lain untuk rekam medis
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat
2. Pasien dengan kebutuhan - Petugas gawat darurat 1. SOP triase
darurat, mendesak atau melaksanakan proses triase untuk 2. SOP rujukan pasien
segera diberikan prioritas memprioritaskan pasien dengan emergensi
untuk assessment dan kebutuhan emergensi 3. kerangka acuan pelatihan
pengobatan - Petugas gawat darurat terlatih petugas unit gawat
pelatihan gawat darurat (dasar darurat
maupun lanjutan)

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 8



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Pasien emergensi diperksa dan 4. sertifikat pelatihan
distabilisasi sebelum dirujuk emergensi bagi petugas
- Pasien dan keluarga mengetahui gawat darurat
tindakan medis yang akan dilakukan 5. Form rujukan
6. Form informed consent
C KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1. - Kajian dilakukan oleh tenaga
Hasil kajian awal pasien 1. SK tim interprofesi
dianalisis oleh petugaskesehatan profesional dan kompeten 2. SOP pendelegasian
kesehatan profesional dalam satu tim interprofesi wewenang
- Terdapat kejelasan proses 3. Form Surat
pendelegasian wewenang secara pendelegasian wewenang
tertulis kepada petugas yang diberi 4. SK tentang
kewenangan apabila pelayanan pendelegasian wewenang
dilakukan oleh tenaga yg tidak
memenuhi persyaratan
D. RENCANA LAYANAN KLINIS
1. Rencana tindakan dan - Terdapat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang rencana
pengobatan serta rencana yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan
layanan terpadu jika layanan medis dan layanan terpadu layanan terpadu
diperlukan penanganan - Setiap petugas yang terkait dalam 2. SOP penyusunan
oleh tim kesehatan antar pelayanan klinis mengetahui rencana layanan medis
profesi disusun dengan kebijakan dan prosedur serta dan terpadu
tujuan yang jelas, menerapkan dalam rencana terapi 3. SOP evaluasi kesesuaian
terkoordinasi dan (sesuai PMK no.5 tahun 2014 layanan klinis dengan
melibatkan pasien/keluarga tentang PPK) atau layanan terpadu rencana terapi/rencana
- Rencana layanan disusun dengan asuhan
tahapan waktu yang jelas, 4. Form Rekam medis
mempertimbangkan resiko dan efek 5. SOP pemberian informasi
samping pengobatan ttg rencana layanan,efek
- Rencana layanan didokumentasikan samping dan resiko
dalam rekam medis pengobatan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 9



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Rencana layanan juga memuat 6. SOP evaluasi kesesuaian
pendidikan/penyuluhan rencana terapi
- Rencanan layanan diinformasikan 7. Dokumen tindak lanjut
kepada pasien termasuk bila ada hasil evaluasi kesesuaian
tindakan medis pelaksanaan rencana
- Dilakukan evaluasi kesesuaian terapi
pelaksanaan rencana terapi /asuhan 8. Form informed consent
dengan kebijakan dan prosedur
- Tindak lanjut bila terjadi
ketidaksesuaian
- Pihak keluarga mengetahui rencana
terapi/asuhan
E. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan - Pelayanan klinis sesuai dengan 1. SK tentang pemberian
dipandu oleh kebijakan, prosedur yang terdapat dalam pelayanan klinis
prosedur dan peraturan pedoman (PMK no.5 tahun 2014) 2. SOP pelayanan klinis
yang berlaku - Layanan diberikan sesuai dengan untuk masing-masing
rencana layanan yang sudah dibuat penyakit
- Layaanan yang diberikan kepada 3. Rekam medis
pasien didokumentasikan 4. Form informed consent
- Perubahan rencana layanan 5. Form rujukan
dilakukan berdasarkan
- 6. SOP rujukan
perkembangan pasien dan dicatat
dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis,
pasien /keluarga memperoleh
informasi dan dituangkan dalam
informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 10



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
2. Pelaksanaan layanan bagi - Kasus gawat darurat/beresiko tinggi 1. SK penangung jawab
pasien gawat darurat dan yang biasa terjadi diidentifikasi petugas IGD
beresiko tinggi dipandu - Tersedia kebijakan dan prosedur 2. Daftar kasus gawat
oleh kebijakan dan penanganan gawat darurat/beresiko tinggi
prosedur yang berlaku darurat/emergensi dan pasien yang biasa ditangani
beresiko tinggi (tertulis)
- Terdapat kerjasama dengan 3. Laporan penanganan
fasyankes lain apabila tidak tersedia pasien gawat darurat dan
pelayanan gawat darurat 24 jam resiko tinggi
untuk merujuk pasien 4. Kajian kasus pasien
- Tersedia prosedur pencegahan gawat darurat dan resiko
terjadinya infeksi pada pelayanan tinggi
yang diberikan baik baik bagi 5. SOP penanganan pasien
petugas maupun pasien dalam gawat darurat masing-
penanganan pasien beresiko tinggi masing penyakit
6. SOPpenanganan pasien
berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan
Fasyankes lain
8. SOP kewaspadaan
universal
9. SOP proteksi diri
10. Form rujukan
3. Pelayanan anestesi lokal, - Tersedia pelayanan anestesi lokal 1. Dokumen daftar
sedasi dan bedah minor dan sedasi sesuai kebutuhan di pelayanan anestesi dan
klinik sedasi yang tersedia
- Pelaksanaan anestesi lokal dan 2. SOPmelakukan anestesi
sedasi dipandu kebijakan dan dan sedasi
prosedur yang jelas 3. Bukti kajian pelaksanaan
pembedahan dan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 11



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik rencana asuhan
anestesi lokal ditulis dalam rekam pembedahan
medik pasien 4. SOP pemberian informasi
- Dokter atau dokter gigi yang akan terkait pembedahan
melakukan pembedahan minor (resiko, manfaat dll)
melakukan kajian sebelum 5. Rekam medis
melaksanakan pembedahan dan Informed consent
merencanakan asuhan pembedahan 6. Laporan operasi
berdasarkan hasil kajian
- Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis.

4. Pasien/keluarga - Penyusunan dan pelaksanaan 1. SOP

memperoleh penyuluhan layanan mencakup aspek pendidikan pendidikan/penyuluhan
kesehatan dengan dan penyuluhan pasien
pendekatan yang - Materi pendidikan/penyuluhan 2. Media dan alat bantu
komunikatif dan bahasa kesehatan mencakup informasi penyuluhan
yang mudah dipahami mengenai penyakit, penggunaan 3. Rekam medis
obat, peralatan medik, aspek etika di 4. Dokumen pelaksanaan
klinik dan perilaku hidup bersih dan pendidikan dan
sehat dengan mempertimbangkan penyuluhan pasien
latar belakang sosio ekonomi dan
sosio budaya
- Tersedia metode dan media
penyuluhan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasarn/penerima informasi.

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 12



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

F RUJUKAN
1. Rujukan sesuai kebutuhan - Dapat berupa rujukan horizontal (ke 1. SOP rujukan
pasien ke sarana PKM atau klinik lainnya) juga rujukan 2. Form rujukan
pelayanan lain diatur vertical (ke RS) 3. Laporan pasien yang
dengan prosedur yang jelas - Tersedia prosedur rujukan yang jelas dirujuk atau menolak
serta jejraing fasilitas rujuakan dirujuk
- Proses rujukan dilakukan 4. SOP persiapan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk pasien/keluarga untuk
menjamin kelangsungan layanan dirujuk
- Tersedia prosedur mempersiapkan 5. SOPalur komunikasi
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
- Tersedia prosedur komunikasi 6. MoU dengan fasyankes
dengan fasyankes lain yang lain
menerima rujukan 7. Daftar Fasyankes lain
- Infomasi tentang rujukan terdekat
disampaikan dengan cara yang 8. SOP pendampingan
mudah dipahami oleh pasien yang dirujuk
pasien/keluarga pasien, informasi 9. Form informed consent
mencakup alasan rujukan, sarana
tujuan rujukan dan kapan rujukan
harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau
keluarga untuk dirujuk

Total Nilai Bab II: ........... Nilai Max: 120

... ... ...

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 13



III. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S

STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A PELAYANAN LABORATORIUM
1. Pelayanan laboratorium - Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 1. SK tentang pelayanan
tersedia tepat waktu untuk laboratorium yang dapat dilakukan di danjenis pemeriksaan
memenuhi kebutuhan klinik laboratorium
pengkajian pasien, serta - Tersedia jenis dan jumlah petugas 2. SK tentang petugas
mematuhi standar, hukum kesehatan yang kompeten sesuai Laboratorium
dan peraturan yang berlaku kebutuhan dan jam buka 3. Sertifikat dan bukti
- - Interpretasi hasil pemeriksaan pelatihan petugas
laboratorium dilakukan oleh petugas laboratorium
kompeten yang terlatih dan 4. SOP pemeriksaan
berpengalaman 5. laboratorium untuk masing-
- Tersedia kebijakan dan prosedur masing jenis
untuk permintaan pemeriksaan, 6. SOP pengambilan
penerimaan spesimen, pengambilan ,penanganan dan
dan penyimpanan spesimen penyimpanan spesimen
- Tersedia prosedur untuk masing- 7. Jadwal pemantauan dan
masing pemeriksaan monitoring pelaksanaan
- Dilakukan pemantauan secara prosedur
berkala terhadap pelaksanaan 8. Dokumen lama waktu
prosedur tersebut tunggu suatu pemeriksaan
- Dilakukan evaluasi terhadap 9. SOP proteksi diri di lab
ketepatan waktu penyerahan hasil 10.SOP penyerahan hasil lab,
lab 11.SOP pemantauan dan
- Prosedur untuk pemeriksaan yang monitoring alat lab dan
beresiko tinggi reagen
- Prosedur kesehatan dan 12.SK penetapan nilai rentang
keselamatan kerja bagi petugas lab hasil

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 14



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Prosedur pengelolaan reagen di 13. SOP pengendalian mutu
laboratorium pelayanan lab
- Penetapan nilai rentang nilai rujukan 14. SOP Rujukan spesimen
untuk setiap pemeriksanaan yang 15. SOP pengelolaan reagen
dilaksanakan dan disertakan dalam 16. SOP pengelolaan limbah
catatan klinis waktu hasil 17. Form laporan hasil
pemeriksaan dilaporkan pemeriksaan lab
- Tersedia kebijakan dan prosedur 18. Kerangka acuan pelatihan
pengendalian mutu pelayanan dan pendidikan untuk
laboratorium prosedur baru, bahan
- Terdapat mekanisme rujukan berbahaya, peralatan b
spesimen dan pasien bila aru,
pemeriksaan lab tidak dilakukan di 19. Bukti pelaksanaan
klinik pendidikan dan pelatihan
- Staf laboratorium mendapatkan 20. SOP kalibrasi
pelatihan/pendidikan untuk prosedur 21. Persyaratan petugas yang
baru dan penggunaan bahan melakukan interpretasi
berbahaya yang baru maupun
peralatan baru
B PELAYANAN OBAT
1. Obat yang tersedia dikelola - terdapat kejelasan prosedur 1. SOP penyediaan dan
secara efisien untuk penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat,
memenuhi kebutuhan - tersedia pelayanan obat-obatan 2. Daftar obat yang
pasien selama tujuh hari dalam seminggu tersedia
- 24 jam pada klinik yang memberikan 3. Dokumen pencatatan
pelayanan gawat darurat dan pelaporan
- tersedia daftar formularium obat penggunaan obat
klinik (merujuk Fornas dan data 4. SK penanggungjawab
penyakit terbanyak) pelayanan obat
5. SK tentang pelayanan
obat 24 jam

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 15



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 6. SOPpermintaan dan
ketersediaan obat dibandingkan pengadaan stok obat bila
formularium habis
- terdapat ketentuan petugas yang 7. SOP evaluasi
berhak memberikan resep dan kesesuaian peresepan
menyediakan obat termasuk jenis dengan formularium
narkotika/psikotropika 8. SK tentang persyaratan
- tersedia kebijakan dan proses petugas yang berhak
peresepan, pemesanan dan menyediakan obat
pengelolaan obat 9. SOP peresepan,
- tersedia prosedur dan persyaratan pemesanan dan
penyimpanan obat pengelolaan obat
- tersedia prosedur pemberian obat termasuk
kepada pasien (disertai label, tertulis narkotika/psikotropika
nama, dosis, cara pemakaian, 10. SOP penyimpanan dan
frekuensi) pengelolaan
- tersedia kebijakan dan prosedur narkotika/psikotropika
penanganan obat yang 11. SK tentang petugas
kadaluarsa/rusak yang berhak
- tersedia prosedur pelaporan efek memberikan
samping narkotika/psikotropika
- tersedia kebijakan dan prosedur 12. SOP penulisan label dan
untuk mencatat, memantau dan etiket pemakaian
melaporkan bila terjadi efek samping 13. SOP pemberian obat
penggunaan obat dan KTD (kejadian kepada pasien dan
tidak diinginkan) termasuk kesalahan pemberian informasi
pemberian obat penggunaan obat
- terdapat RTL untuk keluhan efek (termasuk efek samping)
samping obat 14. SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 16



NO. PARAMETER
C MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIS
1. Kebutuhan data dan - Terdapat standarisasi kode
informasi asuhan bagi
petugas kesehatan, - Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
pengelola sarana dan pihak
terkait di luar organisasi
dapat dipenuhi melalui
proses yang baku
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
15. SOP pencatatan dan
pelaporan efek samping
obat
16. SOP tindak lanjut efek
samping obat dan KTD
17. Dokumen pelaporan efek
samping obat dan KTD
dan tindak lanjutnya
18. Bukti tindak lanjut
pelaporan efek samping
obat dan KTD
19. SOP penyimpanan obat
1. SK tentang standar kode
klasifikasi dan rekam medis klasifikasi diagnosis dan
terminologi dan
kelengkapan dan ketepatan isi pembakuan singkatan
rekam medis yang digunakan
2. SK penangungjawab
rekam medik dan uraian
tugas
3. SOP tentang
penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam
medis
5. SOP penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis,

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 17



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
6. SOP monitoring dan
evaluasi pengelolaan
rekam medis
7. bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
sertatindak lanjut hasil

D. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

1. Lingkungan pelayanan - Kondisi fisik lingkungan klinik
mematuhi persyaratan dipantau secara rutin 1. SK dan
hukum, regulasi dan - Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, SOPpemeliharaan dan
perijinan yang berlaku gas dan sistem lain yang digunakan pemantauan lingkungan
dipantau secara periodik oleh fisik
petugas 2. Jadwal pelaksanaan
- Tersedia sarana untuk menangani pemeliharaan dan
masalah listrik/api apabila terjadi pemantauan lingkungan
kebakaran fisik
- Tersedia kebijakan dan prosedur 3. SOP pemeliharaan dan
inspeksi pemantauan, pemeliharaan pemantauan instalasi
dan perbaikan instalasi listrik, air, listrik, air, ventilasi, gas
ventilasi, gas dan sistem lain dan sistem lain,
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan 4. Dokumen pemeliharaan
hasil inspeksi, pemantauan, dan pemantauan serta
pemeliharaan dan perbaikan yang tindak lanjut hasil
telah dilakukan 5. SOP penangulangan
- Terdapat kebijakan dan prosedur kebakaran,
pengendalian dan pembuangan 6. SOP proteksi terhadap
limbah dan bahan berbahaya kebakaran
- Terdapat kebijakan dan prosedur 7. Kerangka acuan pelatihan
untuk memisahkan alat yang bersih kebakaran
dan alat yang kotor, alat yang

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 18



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
memerlukan sterilisasi dan alat yang 8. SK dan SOP pemantauan
menbutuhkan persyaratan khusus dan perbaikan sarana dan
- Dilakukan inventarisasi peralatan perlatan
yang ada di klinik 9. Daftar inventaris
- Ditetapkan penanggungjawab, peralatan di fasyankes
pengelola alat ukur dan dilakukan yang ditandatangani
kalibrasi atau yang sejenisnya penanggung jawab klinis
secara teratur 10. SK penanggung jawab
- Terdapat sistem pencatatan dan pengelolaan peralatan
pelaporan identifikasi masalah dan kalibrasi
keamanan lingkungan 11. SOP Pengelolaan limbah
- Terdapat rencana tndak lanjut 12. SOP Pemeliharaan alat
terhadap identifikasi masalah 13. Dokumen pencatatan dan
pelaporan identifikasi
masalah keamanan
lingkungan
14. RTL terhadap masalah
yang telah diidentifikasi
15. SOP sterilisasi
16. SOP pembisahan alat
bersih dan kotor
17. SOP pemeliharaan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
E MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Terdapat proses rekrutmen, - Ada penghitungan kebutuhan tenaga
1. Dokumen kajian
retensi, pengembangan klinis dengan persyaratan
perhitungan kebutuhan
dan pendidikan kompetensi dan kualifikasi
tenaga klinis
berkelanjutan tenaga klinis - Ada cara menilai kualifikasi tenaga
2. SOP rekrutmen tenaga
yang baku untuk memberikan pelayanan yang
klinis
- sesuai dengan kewenangan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 19



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Dilakukan proses kredensial yang 3. Sertifikat dan lisensi
mencakup sertifikasi dan lisensi tenaga klinis yang
- Ada upaya untuk meningkatkan bertugas
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 4. SK tentang kualifikasi
persyaratan tenaga dan penetapan
kewenangan
5. Kerangka acuan
- Setiap tenaga yang memberikan peningkatan kompetensi,
pelayanan klinis mempunyai uraian pemetaan
tugas dan wewenang kompetensi,rencana
- Terdapat tim recruitment SDM peningkatan kompetensi,
- Terdapat mekanisme membangun bukti pelaksanaan
tim untuk membangun komitmen 6. SK tentang Tim
Rekrutmen SDM
7. SOP kredensial tenaga
klinis
8. SK uraian tugas dan
wewenang

Total Nilai Bab III = ..... ... ... ...

Nilai Max: 50

IV. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
terpenuhi nilai 0

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 20



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1. Perencanaan, monitoring, - Adanya peran aktif tenaga klinis

1. SK tentang penangung
dan evaluasi mutu layanan dalam merencanakan dan
jawab pelayanan klinis
klinis dan keselamatan mengevaluasi mutu layanan klinis
2. SK dan SOP tentang
menjadi tanggungjawab dan upaya peningkatan keselamatan
evaluasi mutu pelayanan
tenaga yang bekerja di pasien
klinis
pelayanan klinis - Ditetapkan indikator dan standar
3. SK tentang peningkatan
mutu klinis untuk monitoring dan
keselamatan pasien
penilaian mutu klinis dan ditetapkan
4. Dokumen tentang
sasaran-sasaran keselamatan
Pemilihan dan penetapan
pasien
prioritas indikator mutu
- Dilakukan pengumpulan data,
klinis di fasyankes
analisis dan pelaporan mutu klinis
berdasarkan sumber daya
secara berkala
yang tersedia dan standar
- Dilakukan identifikasi terhadap
pencapaian
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD),
5. Dokumen hasil
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
pengumpulan data, bukti
maupun Kejadian Nyaris Cedera
analisis dan pelaporan
(KNC)
berkala indikator mutu
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur
klinis
penanganan KTD, KPC, KNC, dan
6. Laporan KTD, KPC, KNC
risiko dalam pelayanan klinis
7. SK tentang penanganan
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi
KTD,KPC,KNC dan resiko
dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
pelayanan klinis
dianalisis dan ditindaklanjuti
8. Dokumen tindak lanjut
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan
hasil laporan KTD, KPC,
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
KNC
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
9. Jadwal pertemuan rutin
yang mencerminkan budaya
dalam rangka peningkatan
keselamatan dan budaya perbaikan
mutu layanan klinis
yang berkelanjutan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 21



STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 1020% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5< 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu 10. Dokumen evaluasi dan
layanan klinis dan keselamatan pasien perbaikan perilaku dalam
yang disusun dan direncanakan oleh yan. Klinis
tenaga klinis 11. Dokumen identifikasi factor
- Dilakukan pengukuran terhadap
resiko yang mungkin
indikator-indikator keselamatan pasien
terjadi
- Terdokumentasinya hasil monitoring dan
evaluasi 12. Dokumen indicator
keselamatan pasien.

Total Nilai Bab IV = ....................... ... ... ...

Nilai Max: 10

Total Nilai Bab I + II + III + IV = ......................

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 22



IV. INDIKATOR KINERJA KLINIK

NO. INDIKATOR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Pelaksanaan pelayanan klinis Ada SOP Ada SOP tetapi
medis diselenggarakan sesuai mengacu pada tidak mengacu pada Tidak ada SOP
Permenkes 5/2014 PMK 5/2014 PMK 5/2014
2. Angka Kontak Komunikasi 150 per mil <100 per mil
3. Jumlah kunjungan rawat jalan non
spesialistik yang dirujuk
<5% 5 10% >10%
- 80% penyakit non spesialistik
tuntas di pelayanan primer
4. Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah pasien)
a. Dokter 1 : 5.000 1 : > 5000 6.000 1 : > 6.000
b. Dokter gigi ada Tidak ada
5. Program Rujuk Balik
a. Melaksanakan atau tidak Ya Tidak
b. Jumlah peserta >70% <70% - >50% <50%
6 Program Pengelolaan Penyakit
Kronis
a. Memiliki Klub Prolanis Ada Tidak
b. Rasio peserta BPJS
prolanis rutin berkunjung ke >50% <50%
klinik
7 Jam pelayanan klinik 24 jam 12 18 jam <12 jam
8 Angka perpindahan peserta BPJS
<5 % 5 5,5% >5,5%
ke Faskes lain per tahun
9 Persentase kepuasan pasien >80% 50% - 79% < 50%
10 Pemanfaatan Pcare Ya Tidak

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 23



TABEL SKORING
NILAI
POIN PENILAIAN Nilai Riil NILAI Bobot
MAKSIMAL

1. BAB I KEPEMIMPINAN DAN

60 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 30%
MANAJEMEN FASKES

2. BAB II LAYANAN KLINIS YANG

120 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
BERORIENTASI PASIEN

3. BAB III MANAJEMEN

50 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
PENUNJANG LAYANAN KLINIS

4. BAB IV PENINGKATAN MUTU

KLINIS DAN KESELAMATAN 10 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
PASIEN

5. INDIKATOR KINERJA 60 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 100%

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 24