1

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DIREKTORAT KESEHATAN

KEPUTUSAN DIREKTUR KESEHATAN ANGKATAN DARAT

Nomor : Kep/ 256 / VI / 2013

tentang

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS)

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

DIREKTUR KESEHATAN ANGKATAN DARAT

Menimbang : 1. Kebutuhan peranti lunak berupa buku pedoman untuk

digunakan sebagai pedoman dalam mengatur Internal Rumah Sakit
(Hospital Bylaws) RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

2. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan tersebut, perlu dikeluarkan

Keputusan mengenai Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws) RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 772/

MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah
Sakit (Hospital By Laws).

2. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/ 1 /VII/2007 tanggal 5

Juli 2007 mengenai pengesahan berlakunya Buku Petunjuk
Administrasi tentang Tulisan Dinas di lingkungan TNI AD.

3. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/ 2 /VII/2007 tanggal 5 Juli

2007 mengenai pengesahan berlakunya Buku Petunjuk Administrasi
tentang Penyusunan dan Penerbitan Doktrin/ Buku Petunjuk
Angkatan Darat.

4. Keputusan Kasad Nomor Kep/ 50 /XII/2006 tanggal 29

Desember 2006 tentang Orgas RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

5. Keputusan Kasad Nomor Kep/ 50.a /XII/2006 tanggal 31

Desember 2007 tentang Perubahan-I Orgas RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad.

Memperhatikan : 1. Surat Perintah Dirkesad Nomor Sprin/ 476 /IV/2013 tanggal 4

April 2013 tentang Kelompok Kerja Penyusunan Buku Pedoman
Hospital By Laws RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
 2

2. Hasil perumusan Kelompok Kerja Hospital By Laws RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) RSPAD

Gatot Soebroto Ditkesad sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.

2. Buku Pedoman ini berklasifikasi BIASA.

3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 25 Nopember 2015

Direktur Kesehatan Angkatan Darat

dr. Bambang Sulis

Brigadir Jenderal TNI

Distribusi :

1. Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

2. Ketua Komite Medik RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
3. Dirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4. Para Ketua Staf Medik Fungsional RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

Tembusan :

1. Irditkesad
2. Kasubditbincab, Yankes Ditkesad
 3
Lampiran Keputusan Dirkesad
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT Nomor Kep/ 256 / VI / 2013
DIREKTORAT KESEHATAN Tanggal 25 Juni 2013

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS)

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

BAB I
PENDAHULUAN
Umum
Pasal 1

(1) Rumah Sakit merupakan tempat menyelenggarakan upaya kesehatan. Upaya

kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan
yang bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat.
Guna melaksanakan tugasnya, rumah sakit mempunyai berbagai fungsi, yaitu
menyelenggarakan pelayanan medik, pelayanan penunjang medik dan non medik,
pelayanan dan asuhan keperawatan, pengembangan rujukan, pendidikan dan
pelatihan, penelitian dan pengembangan, serta administrasi umum keuangan. Rumah
Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan yang di dalamnya sarat teknologi dan dana
serta tenaga yang multi disiplin, sangat mungkin akan terjadi konflik antar pihak yang
berkepentingan baik antara customer dengan pemberi pelayanan, maupun antara
pengelola dengan stafnya. Untuk mengantisipasi kemungkinan konflik di sebuah rumah
sakit diperlukan adanya suatu peraturan yang mengatur hak dan kewajiban semua
pihak yang terlibat maupun yang menggunakan fasilitas dan jasa sebuah rumah sakit.

(2) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) merupakan salah satu
bentuk aturan tertulis yang berlaku di suatu rumah sakit dengan tujuan untuk
melindungi semua pihak yang terkait secara baik dan benar berdasarkan rasa keadilan.
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) akan diatur peran, hak dan
kewajiban ketiga komponen yang berperan besar dalam pengelolaan sebuah rumah
sakit, yaitu Pemilik termasuk Dewan Pengawas, Kepala Rumah Sakit dan Staf Medis
Fungsional yang tergabung dalam Komite Medik. Selain itu Peraturan Internal Rumah
Sakit (Hospital Bylaws) akan menjadi acuan utama dalam pengaturan hak dan
kewajiban pasien di sebuah rumah sakit. Keberadaan Hospital By Laws semakin terasa
 4

penting dengan adanya perubahan paradigma rumah sakit dari lembaga sosial menjadi
lembaga sosial-ekonomik dan dapat dijadikan subyek hukum, sehingga harus menjadi
perhatian semua pihak terutama para dokter, tenaga kesehatan lainnya dan pemilik
sebuah rumah sakit.

(3) RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sebagai Rumah Sakit TNI Angkatan Darat
dengan Visi “ Menjadi Rumah Sakit Berstandar Internasional, Sebagai Rujukan
Tertinggi Dan Rumah Sakit Pendidikan Utama Serta Kebanggaan Prajurit Dan
Masyarakat “; sangat membutuhkan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
agar terjadi tata kelola rumah sakit yang baik, mempunyai mutu pelayanan yang prima
dan aman bagi pasien.

Tujuan
Pasal 2

(1) Tujuan Umum. Sebagai tatanan peraturan dasar di rumah sakit yang
mengatur Pemilik Rumah sakit atau yang mewakili, Pimpinan Rumah Sakit dan Tenaga
Medis sehingga penyelenggaraan Rumah Sakit dapat efektif, efisien dan berkualitas.

(2) Tujuan khusus.

a. Sebagai tatanan yang mengatur hubungan antara Pemilik Rumah Sakit
atau yang mewakili, Pimpinan Rumah Sakit dan Staf Medis.
b. Sebagai tatanan yang mengatur pembuatan kebijakan teknis operasional
Rumah Sakit.
c. Sebagai tatanan yang mengatur Staf Medis Fungsional (SMF) RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad.

Dasar
Pasal 3

(1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian,

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.
(2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
(3) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(4) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.
 5

(5) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1596 / Menkes / Per / II / 1988 tentang
Rumah Sakit.
(6) Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
(7) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 / Menkes / Per / III / 2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit.
(8) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 / Menkes / Per / IV / 2011 tentang
Penyelenggara Komite Medik dan Rumah Sakit.
(9) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 772 / Menkes / SK / VI / 2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (HospitalByLaws).
(10) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631 / Menkes / SK / IV / 2005 tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis di RS (Medical Staff By Laws).

BAB II
KETENTUAN UMUM

Nama, Visi, Misi, Motto, dan Tugas Pokok

Pasal 4

(1) Nama.
Rumah sakit ini adalah RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, milik Angkatan Darat
dibawah Koordinasi Direktorat Kesehatan Angkatan Darat, yang terletak di Jln. Abdul
Rahman Saleh No. 24 Jakarta Pusat. Berstatus sebagai rumah sakit milik Direktorat
Kesehatan Angkatan Darat.

(2) Visi.
Menjadi Rumah Sakit Berstandar Internasional, Sebagai Rujukan Tertinggi dan
Rumah Sakit Pendidikan Utama Serta Kebanggaan Prajurit dan Masyarakat.

(3) Misi.
a. Menyelenggarakan fungsi Rumah Sakit tingkat pusat dan rujukan tertinggi
bagi Rumah Sakit TNI Angkatan Darat dalam rangka mendukung tugas pokok
TNI Angkatan Darat.
b. Menyelenggarakan dukungan dan pelayanan kesehatan yang bermutu
secara menyeluruh untuk prajurit/PNS TNI Angkatan Darat, dan keluarga serta
masyarakat.
 6

c. Mengembangkan keilmuan secara berkesinambungan.

d. Meningkatkan kemampuan tenaga kesehatan melalui pendidikan
berkelanjutan.
e. Memberikan lingkungan yang mendukung proses pembelajaran dan
penelitian bagi tenaga kesehatan.

(4) Motto : Kepuasan Anda Harapan Kami

(5) Tugas Pokok.

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad menyelenggarakan pelayanan perumahsakitan
tertinggi di jajaran Angkatan Darat, melalui upaya-upaya pelayanan kesehatan kuratif
dan rehabilitatif yang terpadu dengan pelaksanaan kegiatan kesehatan promotif dan
preventif dalam rangka mendukung tugas pokok Ditkesad.

Pengertian-pengertian
Pasal 5

Dalam Peraturan Internal ini yang dimaksud dengan :

(1) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) adalah aturan dasar yang
mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit, serta pembagian tugas/kewajiban
dan wewenang secara jelas, tegas, adil, dan proporsional antara Direktur Kesehatan
Angkatan Darat, Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dan Staf Medis Fungsional
(SMF) RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(2) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Ditkesad yang selanjutnya disebut RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dimiliki oleh
Direktorat Kesehatan Angkatan Darat.
(3) Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah jabatan struktural yang
tertinggi di rumah sakit, yang bertanggung jawab atas pengelolaan rumah sakit yang
dipimpinnya,yaitu :
a. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, disingkat Ka RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad.
b. Wakil Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, disingkat Waka RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad.
 7

(4) Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah Pimpinan Rumah Sakit yang
bertugas dalam pengelolaan rumah sakit yang terdiri dari 4 (empat) Eselon yaitu
Eselon Pimpinan, Eselon Pembantu Pimpinan, Eselon Pelayanan dan Eselon
Pelaksana.
(5) Eselon Pembantu Pimpinan adalah wadah struktural yang terdiri dari tenaga
ahli atau profesi dibentuk untuk memberikan pertimbangan-pertimbangan strategis,
pengawasan dan pemeriksaan, pembinaan pelayanan medik, pembinaan pelayanan
penunjang medik, pembinaan dan penyelenggaraan kegiatan penunjang umum dan
keuangan, serta pembinaan organisasi kepada Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit serta
mempunyai kewenangan dan tanggung jawab bidang masing-masing. Yaitu ;
a. Ketua Komite Medik.
b. Ketua Badan Penasehat.
c. Ketua Komite Riset.
d. Kepala Satuan Pengawas Internal, disingkat Ka SPI.
e. Direktur Pembinaan Pelayanan Medis, disingkat Dirbinyanmed.
f. Direktur Pembinaan Penunjang Medis, disingkat Dirbinjangmed.
g. Direktur Pembinaan Penunjang Umum, disingkat Dirbinjangum.
h. Direktur Pembinaan Pengembangan, disingkat Dirbinbang.

(6) Eselon Pelayanan adalah wadah struktural yang merupakan unsur pelayanan
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad yang membantu Pimpinan dalam menyelenggarakan
kegiatan dibidang pengamanan, pelayanan administrasi, personel, logistik, dan urusan
dalam, kemarkasan serta pembinaan sistem pengolahan data, teknik informatika dan
penyusunan program serta pelaporan. Yaitu :
a. Sekretaris, disingkat Ses.
b. Kepala Informasi dan Pengolahan Data, disingkat Kainfolahta.

(7) Eselon Pelaksana adalah wadah struktural yang merupakan unsur pelaksana
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad yang membantu Pimpinan dalam menyelenggarakan
kegiatan dibidang pelayanan kesehatan, pendidikan, penelitian, pengembangan ilmu
serta kebutuhan dan pelayanan untuk menunjang pelayanan kesehatan lainnya yang
dalam pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab kepada Pimpinan RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad, Yaitu :
 8

a. Kepala Departemen (Bedah, Penyakit Dalam, Jiwa, Obstetri &

Ginekologi, Ilmu Kesehatan Anak, Jantung, Paru, Mata, Saraf, THT, Penyakit
Kulit & Kelamin serta Gigi & Mulut)
b. Kepala Instalasi (Rehabilitasi Medik, Radiologi & Kedokteran Nuklir,
Patologi, Gawat Darurat, Kamar Operasi, Rawat Jalan, Rawat Inap, Anestesi &
Reanimasi serta Farmasi)
c. Kepala Unit (Kedokteran Militer, Pemeriksaan Kesehatan, Gizi, Gudang
Materiil, Kesehatan Lingkungan & Nosokomial, Teknik, Pendidikan & Pelatihan
Tenaga Kesehatan, Penunjang Khusus).

(8) Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter dan dokter gigi, dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis (Staf Medis) yang bekerja di unit pelayanan rumah
sakit.

(9) Staf Medis adalah seorang dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi
spesialis di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad yang telah disetujui dan diterima sesuai
dengan aturan yang berlaku untuk menjalankan profesi masing-masing di RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad.

(10) Dokter dan Dokter gigi adalah dokter dan atau dokter spesialis serta dokter gigi
dan atau dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik
di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

(11) Dokter tetap adalah dokter dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan atau
dokter gigi spesialis yang sepenuhnya bekerja di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(12) Dokter tidak tetap adalah dokter dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan
atau dokter gigi spesialis yang bekerja dalam jangka waktu tertentu di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad dan mendapat izin tertulis dari Pimpinan.

(13) Dokter Konsulen adalah dokter spesialis atau dokter gigi spesialis tertentu baik
tetap atau tidak tetap yang karena kompetensinya diminta membantu pelayanan medis
di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dan mendapat izin tertulis dari Pimpinan.
 9

(14) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter

spesialis yang bertanggungjawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien.

(15) Hak Klinis adalah kewenangan yang diberikan oleh Kepala RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad kepada tenaga medis melalui surat keputusan Kepala RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad setelah mendapat pertimbangan dari Ketua Komite Medik.

(16) Rapat adalah pertemuan yang dilakukan oleh Pimpinan, Komite dan Unit-unit
kerja lainnya tentang hal-hal yang perlu dirumuskan, dibahas, serta diputuskan.

(17) Kredensial adalah suatu proses formal pada rumah sakit atau organisasi
pelayanan kesehatan yang menilai dan menetapkan seorang dokter yang telah
memiliki lisensi sehingga memperoleh hak untuk melakukan pelayanan pada pasien di
rumah sakit.

(18) Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.

(19) Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.

(20) Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis.
(21) Panitia / Sub Komite adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh Komite Medik
untuk mengatasi masalah khusus. Panitia ditetapkan dengan surat keputusan
Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad atas usul Komite Medik.
BAB III
PENGORGANISASIAN

Bagian Kesatu
Pemilik Rumah Sakit
Pasal 6
 10

Direktur Kesehatan Angkatan Darat (Dirkesad) secara ex officio bertindak sebagai

pemilik mewakili Tentara Nasional Indonesia Angkatan Darat.

Tugas dan Wewenang Dirkesad

Pasal 7

(1) Dirkesad menetapkan Visi dan Misi Rumah Sakit yang diajukan oleh Pimpinan
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(2) Dirkesad mengajukan usul Penetapan Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto

Ditkesad kepada Kasad sesuai ketentuan pembinaan personel yang berlaku di
Lingkungan Angkatan Darat.

(3) Dirkesad melakukan penilaian terhadap kinerja Pimpinan RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad sesuai ketentuan pembinaan personel yang berlaku di Lingkungan
Angkatan Darat.

(4) Dirkesad melakukan pengawasan atas kebijakan Pimpinan RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad dalam menjalankan rumah sakit serta memberikan nasehat kepada
Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(5) Dirkesad setiap waktu dalam jam kerja berhak memasuki rumah sakit dan
berhak memeriksa semua pembukuan, surat dan alat bukti lainnya, memeriksa dan
mencocokkan keadaan uang kas dan lain – lain serta berhak untuk mengetahui segala
tindakan yang telah dijalankan oleh Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(6) Dirkesad berhak mengikuti rapat yang dilaksanakan oleh Pimpinan dan Pejabat
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, dan berhak mengadakan rapat untuk meminta
penjelasan dari Pimpinan dan Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad tentang
pengelolaan Rumah Sakit.

(7) Dirkesad berhak mendapatkan penjelasan dari Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad dan seluruh Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad tentang segala hal
mengenai pengelolaan rumah sakit baik di dalam rapat maupun di luar rapat. Pimpinan
 11

dan Pejabat RSPAD Gatot Soebroto wajib untuk memberikan penjelasan tentang
segala hal yang ditanyakan oleh Dirkesad.

Bagian Kedua
Dewan Pengawas Rumah Sakit

Pasal 8

(1) Dewan Pengawas RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah Dewan yang ditunjuk
atau dibentuk melalui surat keputusan Dirkesad atas nama Kasad, terdiri dari :
a. Irditkesad sebagai Ketua.
b. Kasubditbinyankes Ditkesad sebagai Anggota.
c. Ketua Yayasan Wahana Bhakti Karya Husada sebagai Anggota.

(2) Dalam hal terjadi kekosongan seluruh atau sebagian Dewan Pengawas, maka
dalam jangka waktu paling lama 30 hari sejak terjadinya kekosongan tersebut, Dirkesad
harus menyelenggarakan rapat untuk mengangkat Dewan Pengawas baru.

Tugas dan Kewajiban

Pasal 9

(1) Melakukan pengawasan terhadap pengelolaan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

yang dilakukan oleh Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad mengenai pelaksanaan
Rencana Kerja dan Anggaran, Rencana Strategis Bisnis Jangka Panjang dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban :

a. Memberikan pendapat dan saran mengenai rencana kerja dan anggaran
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
b. Mengikuti perkembangan kegiatan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dan memberikan pendapat dan saran mengenai setiap masalah yang dianggap
penting bagi pengurus RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
c. Memberikan nasehat kepada Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dalam melaksanakan pengurusan rumah sakit.
 12

d. Menerima pengaduan dari para pihak customer, baik internal maupun

eksternal.

(3) Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Dirkesad secara

berkala, paling sedikit satu kali dalam satu semester dan atau sewaktu-waktu jika
diperlukan.
Wewenang
Pasal 10

Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya Dewan Pengawas mempunyai

wewenang sebagai berikut :
(1) Melihat buku-buku, surat-surat serta dokumen-dokumen lainnya yang
berkaitan dengan pelaporan yang diterimanya untuk klarifikasi.

(2) Meminta penjelasan dari Pimpinan dan Pejabat RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad serta personel yang terkait tentang segala persoalan yang menyangkut
pengurusan rumah sakit.

(3) Meminta Pimpinan dan Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad serta
personel yang terkait untuk menghadiri rapat yang berkaitan dengan Perumahsakitan.

(4) Memberikan rekomendasi dan bantuan kepada Pimpinan RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad dalam melakukan perbuatan hukum tertentu.

Bagian Ketiga
Pimpinan dan Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

Pasal 11
 13

(1) Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah jabatan Struktural yang
tertinggi di rumah sakit, yang bertanggung jawab atas pengelolaan rumah sakit yang
dipimpinnya, yaitu :
a. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, disingkat Ka RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad.
b. Wakil Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, disingkat Waka RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad.

(2) Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad mempunyai tugas pokok :

a. Sebagai Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dapat memelihara
tata tertib, disiplin dan tegaknya hukum, pengendali, pengawas, untuk
terselenggaranya pelaksanaan tugas serta mengupayakan kesejahteraan
personel/pegawai RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
b. Sebagai pembina fungsi perumahsakitan Ka RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad, mempunyai kewajiban :
1) Menjamin terselenggaranya tugas-tugas RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad secara berhasil dan berdaya guna.
2) Menyusun program kerja RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
berdasarkan Renstra dan program kerja Ditkesad.
3) Membina dan menyelenggarakan organisasi, sistem, metoda, serta
prosedur kerja di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4) Menetapkan kebijakan penyelenggaraan fungsi pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit berdasarkan sistem yang berlaku, sesuai
perkembangan ilmu dan teknologi di bidang kesehatan.
5) Menyelenggarakan dan melaksanakan pelayanan kesehatan bagi
personel TNI Angkatan Darat beserta keluarganya.
6) Menjamin tercapainya sarana Program Kerja RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad secara efektif dan efisien.
7) Membina materiil RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sesuai
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
8) Membantu Dirkesad dalam pelaksanaan supervisi teknis medis
terhadap Rumah Sakit Angkatan Darat di tingkat Kodam.

(3) Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad berwenang untuk :

 14

a. Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan tujuan Rumah

Sakit dengan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna.
b. Menguasai, memelihara dan mengelola kekayaan Rumah Sakit.
c. Mewakili Rumah Sakit didalam dan diluar pengadilan.
d. Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola Rumah
Sakit sebagaimana yang telah digariskan oleh TNI AD/Ditkesad.
e. Menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit.
f. Menyiapkan Rencana Jangka Panjang dan Rencana Kerja dan Anggaran
Rumah Sakit.
g. Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi Rumah Sakit
sesuai dengan kelajiman yang berlaku bagi sebuah rumah sakit.
h. Menerapkan Struktur Organisasi dan tata kerja Rumah Sakit lengkap
dengan rincian tugasnya setelah disetujui oleh TNI AD/Ditkesad.
i. Mengangkat dan memberhentikan tenaga honorer sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
j. Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala.
k. Mengajukan usulan visi dan misi Rumah Sakit, dan melaksanakan review
berkala setiap tahun.

(4) Dalam pelaksanaan tugas dan kewajibannya Ka RSPAD Gatot Soebroto

Ditkesad dibantu oleh Waka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad serta pejabat-pejabat
pada Eselon Pembantu Pimpinan, Eselon Pelayanan, dan Eselon Pelaksana yang
mempunyai tugas dan tanggung jawab sesuai bidang masing-masing sesuai
Organisasi dan Tugas RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

Pasal 12

(1) Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad berhak dan berwenang bertindak untuk
dan atas nama rumah sakit.

(2) Dalam hal Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad tidak hadir atau berhalangan
karena sebab apapun juga, hal mana tidak perlu dibuktikan kepada pihak ketiga, maka
Wakil Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad berhak dan berwenang bertindak untuk
dan atas nama rumah sakit.
 15

Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

Pasal 13

(1) Pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dilakukan oleh Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(2) Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad disusun dalam 4 (empat) Eselon yaitu
Eselon Pimpinan, Eselon Pembantu Pimpinan, Eselon Pelayanan dan Eselon
Pelaksana.

(3) Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad diangkat dan diberhentikan dari
jabatannya berdasarkan Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat (Kasad) atas usul Direktur
Kesehatan Angkatan Darat (Dirkesad).

Wewenang dan Tanggung Jawab Pejabat RSPAD

Pasal 14

Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad mempunyai wewenang dan tanggung jawab
sebagai berikut :
(1) Menyusun kebijaksanaan pelaksanaan kegiatan di rumah sakit
(2) Membina pelaksanaan kegiatan di rumah sakit.
(3) Mengkoordinasikan dan mengawasi pelaksanaan tugas rumah sakit sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
(4) Menyusun rencana kerja dan rencana anggaran tahunan.
(5) Melaksanakan program kerja dan anggaran tahunan yang telah disetujui
(6) Mengusulkan rencana pembangunan dan pengembangan sarana dan prasarana
rumah sakit yang diperlukan sejalan dengan kebutuhan saat pengembangan dimasa depan
(7) Menetapkan kebijakan umum, keuangan dan pelayanan rumah sakit sebagai
pedoman pelaksanaan tugas para pegawai, dengan cara menganalisis rancangan usulan
yang telah dirumuskan oleh Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
(8) Menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan kesehatan.
(9) Menetapkan usulan dan penetapan tarif pelayanan rumah sakit.
(10) Menetapkan laporan akuntabilitas kinerja rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(11) Menetapkan laporan keuangan rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
 16

(12) Menetapkan laporan pelaksanaan seluruh kegiatan rumah sakit secara berkala
dan insidentil dengan cara menganalisis rancangan laporan yang disusun Pejabat
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
(13) Penetapkan daftar nilai kinerja pegawai RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
(14) Melaksanakan tugas lain dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas dan
pengembangan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

Pasal 15

(1) Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad bertanggung jawab penuh dalam
melaksanakan tugasnya untuk kepentingan Rumah Sakit dalam mencapai maksud dan
tujuannya.

(2) Setiap Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad wajib dengan itikad baik dan
penuh tanggung jawab menjalankan tugasnya dengan mengindahkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku sehingga pelayanan yang diberikan kepada pasien
adalah yang terbaik.

(3) Setiap Pejabat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad harus dapat bekerjasama dengan
staf medik dengan memperhatikan peran dan fungsi masing-masing sehingga tujuan
Rumah Sakit dapat tercapai.

Bagian Keempat
Komite Medik
Pasal 16

(1) Komite Medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien
lebih terjamin dan terlindungi.

(2) Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit
oleh Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad .

(3) Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bukan merupakan wadah
perwakilan dari staf medis.
 17

(4) Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh Kepala RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.

(5) Jumlah keanggotaan Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
disesuaikan dengan jumlah staf medis di rumah sakit.

Nama dan struktur Organisasi

Pasal 17

(1) Nama organisasi Komite Medik adalah wadah profesional medis yang
anggotanya terdiri dari Ketua-ketua Staf Medis Fungsional dan atau yang mewakili
disiplin ilmu tertentu.

(2) Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua dan mempunyai otoritas tertinggi
dalam pengorganisasian staf medis.

(3) Ketua Komite Medik ditetapkan berdasarkan Keputusan Kasad atas usul
Dirkesad.

(4) Sekretaris Komite Medik dan Ketua Subkomite ditetapkan oleh Kepala RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.

(5) Susunan kepengurusan Komite Medik terdiri dari :

a. Ketua.
b. Ketua Sub Komite dan anggota
c. Sekretaris
d. Anggota

(6) Masa bakti kepengurusan Komite Medik berdasarkan ketetapan Kepala RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad .

Pasal 18
 18

(1) Komite Medik berfungsi sebagai pengarah dalam pemberian pelayanan medis,
sedangkan Staf Medis Fungsional (SMF) sebagai pelaksana pelayanan medis di
seluruh unit pelayanan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(2) Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang
bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.
b. Memelihara mutu profesi staf medis.
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

Pasal 19

(1) Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi sebagai
berikut :
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku.
b. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian tentang :
1) Kompetensi.
2) Kesehatan fisik dan mental.
3) Perilaku.
4) Etika profesi.
c. Melakukan evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan.
d. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
e. Melakukan penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. Membuat laporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan
rekomendasi kewenangan klinis kepada Komite Medik.
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik.

(2) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis Komite Medik
memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Pelaksanaan audit medis
 19

b. Memberikan rekomendasi pertemuan ilmiah dalam rangka

pendidikan berkelanjutan bagi staf medis.
c. Memberikan rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi
staf medis yang membutuhkan.

(3) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran.
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin.
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit.
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien.

Tugas Komite Medik

Pasal 20

Untuk melaksanakan fungsinya, Komite Medik mempunyai Tugas sebagai berikut :

(1) Membantu Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad menyusun standar
pelayanan medis dan memantau pelaksanaannya.

(2) Membantu Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad menyusun medical staff
bylaws dan memantau pelaksanaannya.

(3) Membantu Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad menyusun kebijakan dan
prosedur yang terkait medico-legal dan etiko-legal.

(4) Melakukan koordinasi dengan Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dalam
melaksanakan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas SMF.

(5) Mengatur kewenangan profesi dan SMF.

(6) Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.

(7) Melakukan pemantauan dan evaluasi mutu pelayanan medis.

(8) Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis.
 20

Wewenang Komite Medik

Pasal 21

(1) Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis.

(2) Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan

pemeliharaan peralatan pelayanan medis dan peralatan penunjang medis serta
pengembangan pelayanan medis.

(3) Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus

pelayanan medis yang memerlukan koordinasi lintas profesi.

(4) Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di Rumah sakit.

(5) Memantau dan mengevaluasi efisiensi dan efektivitas penggunaan alat

kedokteran di Rumah Sakit.

(6) Melaksanakan pembinaan Etika Profesi serta mengatur kewenangan profesi

anggota Staf Medik Fungsional.

(7) Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara Rumah Sakit dan Fakultas
Kedokteran / Kedokteran Gigi / Instalasi pendidikan lain.

(8) Menetapkan tugas dan kewajiban Sub Komite/Panitia dalam lingkungan Komite
Medik.

Panitia Ad-hoc
Pasal 22

(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik dapat dibantu oleh
Panitia Ad-hoc.
(2) Panitia Ad-hoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Ka RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad berdasarkan usulan Ketua Komite Medik.
(3) Panitia Ad-hoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis
yang tergolong sebagai mitra bestari.
(4) Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/dokter gigi
 21

spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium dokter spesialis/dokter gigi spesialis,

dan/atau institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.

BAB IV
PELAKSANAAN TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Rapat
Pasal 23

(1) Dalam menjalankan tugas dan kewajibannya mengelola rumah sakit, Pimpinan
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad mengadakan rapat sebagai berikut :
a. Rapat Pimpinan
b. Rapat Staf
c. Rapat Khusus

(2) Rapat Pimpinan dihadiri oleh Karumkit/Waka, Ketua Komite Medik, Kepala
Satuan Pengawas Internal, Kepala Badan Penasehat, Para Dirbin/Ses/Ka Infolahta dan
Pejabat lain yang ditentukan oleh Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(3) Rapat Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad diselenggarakan sekurang –

kurangnya 1 (satu) minggu sekali.
(4) Rapat Pimpinan dipimpin oleh Ka. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad atau Perwira
tertua yang hadir dalam rapat.

(5) Rapat Staf dihadiri oleh Karumkit/Waka, Ketua Komite Medik, Ka SPI, Ketua BP,
Para Dirbin, Ses, Ka Infolahta, Para Kadep/Ka Instal dan Pejabat lain yang ditentukan
oleh Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(6) Rapat staf RSPAD Gatot Soebroto diselenggarakan sekurang-kurangnya 1

(satu) bulan sekali.

(7) Rapat Staf dipimpin oleh Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad atau
Perwira tertua yang hadir dalam rapat.

(8) Rapat khusus dilaksanakan sesuai kebutuhan dan atas petunjuk Pimpinan.
 22

(9) Rapat khusus dihadiri oleh Pemilik/Dewan Pengawas, Pimpinan RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad, dan Pejabat lain yang ditunjuk untuk menetapkan kebijakan hal-hal
khusus yang tidak termasuk dalam rapat pimpinan maupun rapat staf.

(10) Untuk setiap rapat dibuat notulen rapat oleh Sekretaris atau Pejabat lain yang
ditetapkan dalam setiap rapat yang diadakan.

(11) Keputusan yang ditetapkan dalam rapat akan berlaku efektif dan mengikat
setelah diterbitkan surat keputusan dan atau surat perintah dari Dirkesad dan atau Ka.
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sesuai ketentuan yang berlaku di lingkungan TNI AD.

Stempel Rumah Sakit

Pasal 24

(1) Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad bertanggung jawab atas keamanan
penggunaan Stempel rumah sakit untuk kepentingan operasional rumah sakit.

(2) Setiap kebijakan pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad mengenai pengelolaan
rumah sakit dituangkan dalam bentuk surat keputusan atau surat perintah atau dalam
bentuk lain sesuai minu TNI AD, harus dibubuhi stempel rumah sakit.
(3) Penggunaan Stempel rumah sakit ditentukan lebih lanjut oleh Ses RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad.

Penetapan Rencana Strategis, Program Kerja dan Anggaran RS

Pasal 25

(1) Rencana Strategis (Renstra) Rumah Sakit dibuat untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun.

(2) Program Kerja dan anggaran (Progja) Rumah Sakit dibuat untuk jangka waktu 1
(satu) tahun mengacu pada Renstra Rumah Sakit.

(3) Renstra dan Progja Rumah Sakit diajukan oleh Pimpinan RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad kepada Dirkesad untuk mendapatkan pengesahan dan penetapan.
 23

Pasal 26

(1) Setiap Unit kerja mengusulkan Renstra dan progja unitnya kepada Pimpinan
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(2) Usulan Renstra dan progja yang diajukan dibahas dalam rapat untuk
mendapatkan persetujuan.

(3) Usulan Renstra dan progja yang telah disetujui dalam rapat, diajukan kepada
Dirkesad untuk mendapatkan pengesahan.

Pasal 27

(1) Bila dalam pelaksanaan Program Kerja dan anggaran dalam tahun berjalan
mendapatkan hambatan, dapat dilakukan perubahan untuk revisi.

(2) Perubahan untuk revisi sebagaimana diatur dalam ayat (1) di atas, diajukan
kepada Dirkesad untuk mendapatkan persetujuan dan penetapan.

Pengangkatan Staf Medis Fungsional (SMF)

Pasal 28

(1) Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad mengangkat dan memberhentikan Staf

Medis Fungsional (SMF) atas saran Komite Medik, sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan yang berlaku di bidang kesehatan.

(2) Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dapat mengangkat Sub Komite atau Panitia
yang berkaitan dengan kegiatan pelayanan teknis dan non teknis medis atas saran
Komite Medik.

Pengelompokan Staf Medis Fungsional (SMF)

Pasal 29
(1) Nama kelompok Dokter dan Dokter Gigi yang berhak memberikan pelayanan
medik di Rumah Sakit ini adalah Staf Medik Fungsional (SMF) RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad.
 24

(2) Pengelompokan anggota SMF berdasarkan bidang spesialisasi medik yang ada
di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(3) Untuk Kelompok Dokter Umum masuk dalam SMF dokter umum dan untuk
Kelompok Dokter gigi dan dokter gigi spesialis masuk dalam SMF dokter gigi.

(4) Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) masuk dalam SMF sesuai
dengan spesialisasi yang sedang diikuti.

(5) Nama wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal dari ketua-ketua
Staf Medis Fungsional dan atau yang mewakili disiplin ilmu tertentu adalah Komite
Medik RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

Pasal 30

Tujuan dan pengorganisasian Staf Medis Fungsional adalah agar staf medis di RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad dapat lebih menata diri dan fokus terhadap kebutuhan pasien
sehingga menghasilkan pelayanan medis yang berkualitas dan bertanggung jawab.

Pasal 31

(1) Secara administrasi,staf Medis Fungsional berada di bawah Pimpinan RSPAD

Gatot Soebroto Ditkesad namun secara Fungsional sebagai profesi, anggota Staf
Medis Fungsional bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui ketua SMF.

(2) Penerimaan seorang dokter atau dokter spesialis menjadi Staf Medis Fungsional
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad didasari kesukarelaan dan harus memenuhi
persyaratan yang ditentukan oleh TNI AD dan ketentuan peraturan perundangan yang
berlaku di bidang kesehatan.

(3) Ketentuan mengenai syarat penerimaan, prosedur penerimaan dan pengaturan

hak dan kewajiban serta pengorganisasian Staf Medis Fungsional diatur secara
tersendiri dalam aturan tentang MEDICAL STAFF BY LAWS RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad.

Penugasan Staf Medis

 25

Pasal 32

(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad, semua pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis
dilakukan atas penugasan klinis dari Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

(2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian
kewenangan klinis (clinical privilege) oleh Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melalui
penerbitan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada staf medis yang
bersangkutan.

(3) Surat penugasan klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) diterbitkan oleh Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad setelah mendapat
rekomendasi dari Komite Medik.

(4) Dalam keadaan darurat Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dapat memberikan
surat penugasan klinis (clinical appointment) tanpa rekomendasi Komite Medik.

(5) Rekomendasi komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan
setelah dilakukan kredensial.

Pasal 33

(1) Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad menetapkan kriteria dan syarat-syarat

penugasan setiap staf medis untuk suatu tugas atau jabatan klinis tertentu dan akan
menyampaikan hal tersebut kepada setiap tenaga medis yang menghendaki
penugasan klinis di rumah sakit.

(2) Kriteria dan syarat-syarat penugasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
ditetapkan oleh Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad setelah disepakati oleh Komite
Medik.

(3) Tenaga medis yang telah mendapat penugasan klinis dirumah sakit dapat
berstatus sebagai dokter tetap atau tidak tetap.
 26

(4) Jangka waktu penugasan tenaga medis (kewenangan klinis) adalah 2 (dua)
tahun, kecuali ditetapkan lain oleh Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dengan
memperhatikan kondisi dokter dan dokter spesialis yang bersangkutan. Penugasan
tenaga medis (kewenangan klinis) akan berakhir sebagai berikut apabila:
a. Izin praktek yang bersangkutan sudah tidak berlaku sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang ada, atau
b. Kondisi fisik atau mental tenaga medis yang bersangkutan tidak
mampu lagi melakukan medis secara menetap, atau
c. Tenaga medis telah berusia 60 tahun, namun yang bersangkutan
masih dapat pula diangkat sesuai dengan pertimbangan Pimpinan RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad, atau
d. Tenaga medis tidak memenuhi ketentuan dan syarat-syarat yang
ditetapkan dalam kontrak, atau
e. Tenaga medis ditetapkan telah melakukan tindakan yang tidak
profesional, kelainan, atau perilaku menyimpang lainnya sebagaimana
ditetapkan oleh Komite Medis, atau
f. Tenaga medis diberhentikan oleh Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad, karena yang bersangkutan mengakhiri kontrak dengan rumah sakit
setelah mengajukan permohonan sebelumnya.

Syarat-syarat Pemberian Kewenangan Klinis

Pasal 34

Penugasan klinis di rumah sakit pada seorang tenaga medis ditetapkan melalui
rapat kredensial dan yang bersangkutan memenuhi serta menyetujui syarat-syarat
yang ditentukan sebagai berikut :
a. Memenuhi syarat sebagai tenaga medis berdasarkan peraturan perundang-
undangan kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain sebagaimana ditetapkan
dalam buku pedoman ini.
b. Menangani pasien dalam batas-batas sebagaimana ditetapkan oleh
Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad setelah mempertimbangkan daya
dukung fasilitas rumah sakit, dan bila diperlukan sesuai rekomendasi dari
subkomite kredensial.
 27

c. Mencatat segala tindakan yang diperlukan untuk menjamin agar rekam medis
tiap pasien yang ditanganinya di rumah sakit terpelihara dengan kuat dan rekam
medis dilengkapi dalam waktu yang wajar.
d. Memperhatikan segala permintaan rumah sakit yang dianggap wajar
sehubungan dengan tindakan di rumah sakit dengan mengacu pada ketentuan
pelayanan yang berlaku di rumah sakit.
e. Mematuhi etika kedokteran yang berlaku di Indonesia, baik yang berkaitan
dengan kewajiban terhadap masyarakat, pasien, teman sejawat dan diri sendiri.
f. Memperhatikan syarat-syarat umum praktek klinis yang berlaku di rumah
sakit.

Penjagaan Mutu Pelayanan Medis

Pasal 35

Untuk penjagaan mutu pelayanan medis di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad,

dilakukan upaya-upaya, diantaranya :
a. Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
b. Pembentukan Tim Keselamatan Pasien (patient safety).

Pasal 36

(1) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter spesialis
yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien.

(2) Ketentuan mengenai Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) di RSPAD

Gatot Soebroto Ditkesad adalah sebagai berikut :
a. DPJP Utama untuk pasien pribadi atau yang disebut dokter spesialis
adalah dokter yang menangani pasien. Apabila diperlukan alih tanggung jawab
DPJP, maka harus dilakukan secara tertulis oleh para pihak.
b. DPJP Utama dijabat oleh Koordinator Pelayanan Medis SMF, unit yang
merawat pasien pertama kali, apabila terjadi alih tanggung jawab maka
dilakukan secara tertulis dan bila diperlukan, DPJP Utama dapat dibantu oleh
beberapa DPJP yang ditentukan oleh Kepala SMF/ unit yang bersangkutan.
c. Tenaga pelaksana pelayanan medis baik PPDS I, PPDS II, PPDGS I,
PPDGS II maupun peserta P3D wajib mengikuti ketentuan yang digariskan oleh
Koordinator Pelayanan Medis SMF / Unit.
 28

d. DPJP Utama dari pasien yang memerlukan perawatan bersama adalah

dokter konsultan ahli yang pertama kali menangani pasien tersebut. Apabila
diperlukan alih tanggung jawab, maka dilakukan secara tertulis oleh para pihak
dengan format yang ada.

Pasal 37

(1) Tujuan pembentukan Tim Keselamatan Pasien (patient safety) adalah :

a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad.
b. Meningkatnya akuntabilitas RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad terhadap
pasien dan masyarakat.
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

(2) Tugas Tim Keselamatan Pasien RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah sebagai
berikut :
a. Menjadi penggerak dalam membangun budaya keselamatan pasien
rumah sakit.
b. Menyusun agenda program keselamatan pasien rumah sakit.
c. Merumuskan kebijakan dan prosedur program keselamatan pasien rumah
sakit.
d. Melaksanakan koordinasi dengan semua unit kerja dalam pelaksanaan
program keselamatan pasien rumah sakit.
e. Mengkompilasi dan menganalisis data insiden keselamatan pasien dari
seluruh unit kerja.
f. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Ka RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad dan komite keselamatan pasien rumah sakit.
g. Memberikan rekomendasi atas manajemen risiko klinis dan non klinis
kepada Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sebagai bahan pertimbangan;
h. Melaporkan hasil kegiatannya kepada Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

Kewajiban Membuat Rekam Medik

Pasal 38
 29

(1) Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran di RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad wajib membuat rekam medik.

(2) Rekam medik sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus segera dibuat dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

(3) Pembuatan rekam medik sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

(4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medik harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.

(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medik
dapat dilakukan pembetulan.
(6) Pembetulan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) hanya dapat dilakukan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

(7) Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medik.

Pasal 39

(1) Rekam medik pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu lima (5) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.

(2) Setelah batas waktu lima (5) tahun dilampaui, rekam medik dapat dimusnahkan
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

(3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud

dalam ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

(4) Penyimpanan rekam medik dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) dan ayat (3) dilakukan oleh Bagminpasien dan Formed Sdirbinyanmed RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad.

Pasal 40
 30

(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad.

(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan pasien dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis sepanjang
tidak menyebut identitas pasien.

(3) Permintaan rekam medik untuk tujuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
harus dilakukan secara tertulis kepada Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

Pasal 41

(1) Penjelasan tentang isi rekam medik hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

(2) Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dapat menjelaskan isi rekam medik
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

Kerahasiaan Informasi Medis

Pasal 42

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
wajib menyimpan rahasia kedokteran.

(2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan

pasien, memenuhi permintaan Majelis Hakim dalam persidangan di Pengadilan dalam
rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
 31

Menghormati Hak Pasien

Pasal 43

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan
pelayanan kesehatan wajib menghormati hak pasien.

(2) Hak pasien dalam pelayanan kesehatan sebagimana dimaksud ayat (1) adalah
sebagai berikut :
a. Mendapat informasi tentang tata tertib Rumah sakit
b. Mendapat informasi Hak dan Kewajiban.
c. Mendapat layanan yang manusiawi, tanpa diskriminasi.
d. Mendapat layanan bermutu sesuai standar.
e. Mendapat layanan yang efektif dan terhindar dari kerugian.
f. Mengajukan pengaduan atas pelayanan.
g. Memilih dokter dan kelas sesuai ketentuan Rumah Sakit.
h. Meminta konsultasi tentang penyakitnya.
i. Mendapat privasi dan kerahasiaan.
j. Mendapat informasi tentang kondisinya penyakit.
k. Memberikan persetujuan atau menolak tindakan.
l. Didampingi keluargannya dalam keadaan kritis.
m. Menjalankan ibadah sesuai agama.
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan di Rumah Sakit.
o. Mengajukan usul perbaikan untuk pelayanan.
p. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai agama.
q. Menggugat atau menuntut Rumah Sakit bila pelayanan tidak sesuai
standar
r. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit melalui media cetak.

(3) Kewajiban pasien dalam pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut :

a. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit;
b. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya;
c. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit
yang diderita kepada dokter yang merawat;
d. Melunasi/ memberikan imbalan jasa atas pelayanan rumah sakit/ dokter;
e. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang telah dibuatnya.

Pembentukan Subkomite dan Panitia Ad-hoc

 32

Pasal 44

(1) Sub Komite dibentuk oleh Ketua Komite Medik untuk menangani bidang khusus
dan ditetapkan dengan keputusan Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad atas usulan
Ketua Komite Medik.

(2) Sub Komite bertugas membantu pelaksanaan tugas Komite Medik.

(3) Sub Komite dibentuk sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.

(4) Kepengurusan Sub Komite ditetapkan dengan Surat Keputusan Ka RSPAD

Gatot Soebroto Ditkesad.

(5) Keanggotaan Sub Komite terdiri dari staf medis tetap dan tenaga lain
secara ex officio.

(6) Susunan kepengurusan Sub Komite terdiri dari :

a. Ketua merangkapa anggota
b. Sekretaris merangkap anggota
c. Anggota.

(7) Tata kerja Sub Komite :

a. Sub Komite membuat kebijakan program dan prosedur operasional.
b. Sub Komite membuat laporan berkala dan laporan tahunan kepada
Ketua Komite Medik.
c. Laporan tahunan berisi evaluasi kegiatan dan rencana kegiatan
berikutnya.
d. Biaya operasional dibebankan pada anggaran RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad.

(8) Sub Komite yang ada di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah :
a. Sub Komite Kredensial.
b. Sub Komite Mutu Pelayanan dan Mutu Profesi.
c. Sub Komite Mutu Etika dan Disiplin Profesi

Tim Ad-Hoc Penelitian Dugaan Pelanggaran Disiplin

Pasal 45
 33

(1) Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad membentuk Tim Ad-Hoc penelitian terhadap
adanya dugaan pelanggaran disiplin atas rekomendasi dari Ketua Komite Medik.

(2) Tata cara persidangan Tim Ad-Hoc terhadap timbulnya dugaan pelanggaran
disiplin bagi tenaga medis, diatur dalam Standar Prosedur Operasional (SPO).

BAB V
PENUTUP

Amandemen/Perubahan
Pasal 46

Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhannya.

Masa berlaku
Pasal 47

Peraturan Internal RumahSakit (Hospital By Laws) RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad ini
berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ketentuan Peralihan
Pasal 48

Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan

Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad ini
dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Internal
Rumah Sakit (Hospital By Laws) ini.

Direktur Kesehatan Angkatan Darat

dr. Daniel Tjen, Sp.S

Brigadir Jenderal TNI
 34

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DIREKTORAT KESEHATAN

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin / 476 / IV / 2013

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka penyusunan Buku Pedoman Tentang

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad, perlu dikeluarkan Surat Perintah.

Dasar : Keputusan Dirkesad Nomor Kep/ 1 / I / 2013 tanggal 2

Januari 2013 tentang Program Kerja dan Anggaran Direktorat
Kesehatan Angkatan Darat TA. 2013.

DIPERINTAHKAN

Kepada : Nama, Pangkat / Gol, Korps, NRP/NIP dan jabatan

seperti tercantum pada lampiran surat perintah ini.

Untuk : 1. Seterimanya surat perintah ini, di samping tugas dan

tanggung jawab jabatan sehari-hari ditunjuk sebagai Tim Pokja
penyusunan Buku Pedoman tentang Peraturan Internal Rumah
Sakit (Hospital By Laws) RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

2. Melaporkan pelaksanaan tugas ini kepada Dirkesad u.p. Ka

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

3. Melaksanakan perintah ini dengan rasa tanggung jawab.

Selesai.
Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal, 4 April 2013
Direktur Kesehatan Angkatan Darat

dr. Daniel Tjen, Sp. S

Brigadir Jenderal TNI
 35

Tembusan :
1. Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
2. Irdit, Sesditkesad
3. Kasubditbincab Ditkesad
4. Kabagrenproggar Setditkesad
5. Papekas Gabpus – 4 NA.2.01.04

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT Lampiran Surat Perintah Dirkesad

DIREKTORAT KESEHATAN Nomor : Sprin/476 /IV / 2013
Tanggal : 4 April 2013

TIM KELOMPOK KERJA PENYUSUNAN BUKU PEDOMAN TENTANG

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BY LAWS)
DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

NAMA JABATAN
NO KET
PANGKAT, KORPS / GOL STRUKTURAL POKJA
1 2 3 4 5
1. dr. Hazrul Lutfi Hamid, Sp.THT Ketua Komite Medik RSPAD
Nara Sumber
Brigjen TNI Gatot Soebroto Ditkesad
2. dr. Ponco Agus Prasojo, Sp.B-KBD Waka RSPAD Gatot Soebroto
Nara Sumber
Kolonel Ckm NRP 33046 Ditkesad
3. dr. Hardjanto, Sp.B Dirbinyanmed RSPAD Gatot
Nara Sumber
Kolonel Ckm NRP 33314 Soebroto Ditkesad
4. Farida Hariomartono, S.K.M, S.H, M.Hum Pa Ahli Kumetdok RSPAD
Nara Sumber
Kolonel Ckm (K) NRP 31005 Gatot Soebroto Ditkesad
5. Djoko Waluyo, S.Pd, MAP Sekretaris RSPAD Gatot
Ketua
Letkol Ckm NRP 33100 Soebroto Ditkesad
6. La Ode Udin Baharudin, SH, MH.Kes Kabaglitbang & Pustaka
Letkol Ckm NRP 33566 Sdirbinbang RSPAD Gatot Wakil Ketua
Soebroto Ditkesad
7. Ida Wahyuni, S.K.M Kabag Rendal Ada Matfas
Letkol Ckm (K) NRP 33499 Sdirbinjangum RSPAD Gatot Sekretaris
Soebroto Ditkesad
8. I.G.M Rudhita, S.I.P, S.H SF. Perawat Gigi Sub Instal
Letkol Ckm NRP 553345 Watlan F Instalasi Rawat
Anggota
Jalan RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad
9. F. Dwi Basuki P, S.Sos, MARS Ka Infolahta RSPAD Gatot
Anggota
Letkol Ckm NRP 33698 Soebroto Ditkesad
10. dr. Irhamni ,Sp.B.BA Kabagdok Sdirbinyanmed
Letkol Ckm NRP 32501 RSPAD Gatot Soebroto Anggota
Ditkesad
11. Robinson Siregar, S.H Kabagpam Set RSPAD Gatot
Anggota
Letkol Ckm NRP11940010361270 Soebroto Ditkesad
12. Yunesko, S.E Kabag Orsistoda Sdirbinbang
Letkol Ckm NRP 1920009740468 RSPAD Gatot Soebroto Anggota
Ditkesad
13. Purwatiningsih Kaur Diasah Bag Minpersset
Kapten Ckm (K) NRP 627643 RSPAD Gatot Soebroto Anggota
Ditkesad
 36

14. Ns.Satria Gobel, S.Kp, M.Kep, Sp.Kom Kaur Piranti Lunak Bag
Penata Tk.I -III/d Orsistoda Sdirbinbang
Anggota
NIP 196205151986032001 RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad

1 2 3 4 5
15. Dra. Siti Romlah,M.M KasilLitbang Bag Litbang &
Penata Tk-I-III/d Pustaka Sdirbinbang RSPAD Anggota
NIP 196201191986022001 Gatot Soebroto Ditkesad
16. Tris Sumilah Kaur Jabkat TOD & TOA Bag.
Penata Tk-I-III/d Minpersset RSPAD Gatot Anggota
NIP 195910121982022000 Soebroto Ditkesad.
17. Yulia Dominika, S.Psi Staf Bag. Diklat Sdirbinbang
Penata Muda -III/a RSPAD Gatot Soebroto Anggota
NIP 198607062010122001 Ditkesad.
18. Purwanto Tur Katalog Bag Litbang &
Pengatur Tk.I-II/d Pustaka Sdirbinbang RSPAD Anggota
NIP 195902041981031001 Gatot Soebroto Ditkesad
19. Eni Kusrini Turmin Bag. Orsistoda
Pengda Tk.I-II/b Sdirbinbang RSPAD Gatot Pendukung
NIP 198108172007012001 Soebroto Ditkesad
20. Rudi Susila Tur Litbang Bag Litbang &
Pengatur Muda Tk.I-II/b Pustaka Sdirbinbang RSPAD Pendukung
NIP 198304172007011001 Gatot Soebroto Ditkesad

Direktur Kesehatan Angkatan Darat

dr. Daniel Tjen, Sp. S

Brigadir Jenderal TNI