UTAMAKAN

KESELAMATAN PASIEN
Sesi 1

KESELAMATAN PASIEN RS
(KPRS)
“PATIENT SAFETY “

dr. Yuli Prapancha Satar, MARS

 PEMBAHASAN

• PENGERTIAN “KEJADIAN TIDAK

DIHARAPKAN” (KTD) DAN PATIENT
SAFETY
• MENGAPA PERLU “PATIENT SAFETY” ?
1. What?

3. How?

2. Why?
KEJADIAN YANG TIDAK
DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY
 DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya

3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya

4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat
5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya

6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya

7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat

8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya

9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra
Medan cacat permanen Utara

10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya
Seribu, Jkt krn memulangkan pasien
11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya

12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya
operasi kanker payudara

13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri

Raya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
17. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

18. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya
19. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya

20. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn Mabes Polri
Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran
Men LH Nabiel Makarim

21. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus Polda Metro Jaya

22. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam Bogor Kelalaian medis yg berakibat SATGA OPS Polda
cacat permanen Jawa Barat
23. 03 -09-04 Anggi & Anggeli RSCM Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat Polda Metro Jaya

24. 03-09-04 Andreas RS Pasar Rebo Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda Metro Jaya

25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Operasi usus Polda Metro Jaya

26. 15-09-04 Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda Metro Jaya
RSCM Jkt

27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr Polda Metro Jaya

28. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers Polri
Wiran mata dan dada rusak parah
29. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya

30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya
Sinurat Rawamangun Jkt meninggal

31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya

32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda
(Annisa) Bandung Jawa Barat
33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom
34. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi Hemia Polda Metro Jaya

35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini Jkt Pencemaran nama baik Polda Metro Jaya
36. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya

37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat Mabes Polri
Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan
38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya

39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang Polda Metro Jaya
belakang berakibat cacat

40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat Polda Metro Jaya

41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya
RS Mitra Kemayoran Jkt
42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya

43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.B Pelaku tanpa seizin korban SIAGA OPS
mengambil ginjal korban Bandar Lampung

44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Melarang membawa anak ke SATGAS OPS Jabar
Sandino Brata RS Hasan Sadikin Bandung
(Asisten I Sukabumi)

45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS Jabar
diakui WHO
46. 12-06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2 Polda Metro Jaya
Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd
Menkes RI meninggal
PT Bio Farma Indonesia
47. 18 -06-05 Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian Medis Polda Metro Jaya

BUHAROYAN NADAPDAP SH Sumber : Dari berbagai sumber

 In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
(JCAHO :
Joint Commission and many patients
on Accreditation of and clinical staff
Healthcare
Organization)
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
 Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
 KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

• Kesalahan yang terjadi dalam proses

asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.
(KKP-RS)
 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/
Adverse Event

• Suatu kejadian yang mengakibatkan

cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommision), dan
bukan karena kondisi pasien.
 NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
• Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena :
“keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).(KKP-RS)
 Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Medical Error (mitigation)

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman.

• Sistem yg mencegah terjadinya cedera yg disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
(KKP-RS)
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
 Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses
pengobatan kepada pasien itu sendiri

“ Patient Safety programs were born of

existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.”
MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?
 IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

 National Academy of Sciences :

* National Research Council (1916)
* National Academy of Engineering (1964)
* Institute of Medicine (1970) = IOM
 IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America
membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)
1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil
mengangkat fokus perhatian :
- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang
meninggal 6,6 %
- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta
- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 –
98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :
A. Masalah accidental injury adalah serius
B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
C. Perlu redesign sistem pelayanan
D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional

3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri

(Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine
2002, 347 : 1272-1273)

4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat.

Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination
Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb
 “TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US
ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

• 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of

which were preventable

• 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event,

53% of which were avoidable

• Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000

avoidable deaths occur
8th most frequent cause of death
ahead of AIDS (16,516 deaths pa),
breast cancer (42,297 deaths pa) and
motor car accidents (43,458 deaths pa)

• Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare

error
$17 - $29 Bn pa

HRRI.Healthcare Risk Resources International

 DI INDONESIA ?
-The “cockroach theory” : For every one you
see, hundreds more are hiding in the
woodwork !

-“Our hospital are very safe and couple of

‘accidents’ are acceptable”

- Masih di daerah ‘Blaming’ yang sangat ‘costly’

dan menjauhkan pasien dari rumah sakit

- “Litigious Society”  “defensive medicine”

 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment

Patient Safety “Blaming”

-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Kepercayaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-“Pertahanan RS” :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kecurigaan meningkat