ifra: QU-09d-01.

04
Poslovna tajna - Interno Izdanje: 2

PODACI O LICIMA KOJA E PODIZATI IZVODE I DONOSITI NALOGE NA IZVRENJE KOD BANKE ZA DINARSKI RAUN

Naziv korisnika

Dinarski raun Matini broj PIB

Lica koja e podizati izvode i donositi naloge na izvrenje kod Banke

Dokument izdao,
Red. JMBG (ID stranog Broj linog Datum roenja, mesto Adresa prebivalita/boravita Datum izdavanja Datum vaenja
Ime i prezime mesto i zemlja Svojeruni potpis
br. fizikog lica) dokumenta roenja fizikog lica dokumenta dokumenta
izdavanja l.k./pasoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1)

2)

3)

4)

5)

Svojerunim potpisom navedena lica potvruju da su upoznata sa svrhom prikupljanja podataka, koji se odnose na identifikaciju lica ovlaenih od strane zakonskog zastupnika da podiu izvode i donose naloge na izvrenje kod Banke, kao i da e se isti
koristiti u skladu sa odredbama Zakona o zatiti podataka o linosti

M.P.
Ime i prezime zakonskog zastupnika

Mesto i datum Potpis zakonskog zastupnika korisnika

Vai od: 15.03.2016 godine Strana: 1 od 1