Smertebehandlingvedkreft

(kasuistikkmedsprsml)
Svarpsprsmlene
MimiStokkeOpdal
LarsNilsson

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017 1
 2
Fysiskeogkjemiskestimuliavprimrafferenterinociceptivenevroner

Rang&Dale,PharmacologyFig41.1(7thed)

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 3

SPM1
WHOsinanalgesicladder
Hervetviikkeomsmertenerkreftrelatert
Prverbehandlingmedparacetamolfrst,
eventueltNSAID.
Begrunnelse: Paracetamolhargodsmertestillende
effekt.VirkervedinhibereCOXogderved
dannelsenavprostaglandineriCNS,men harliten
betennelsesdempendeeffektivev(giringen
sedasjonogerikkeavhengighetsskapendesom
opioidene)

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 4

WHOs ladder

CanFamPhysician.2010Jun;56(6):5147,e2025.PMID:20547511

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 5

SPM2
Hanhartilnbruktparacetamol ogvedmaks.
doseperdagharhanikkenoksmertestillende
effekt.
Nestestegeretsvaktopioidismertetrappen
eks.kodein,tramadol.
Begrunnelse: Pasiententrengernoesterkereenn
paracetamol.Prvermedsvakeopioider frst,
byttertilsterkereomdettrengsetter
smertetrappen.

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 6

Partiellagonist
Tramadol +(+) (+) 50medium36Low

Katzung etal.,BasicandClinical Pharmacology,11thedition (page 533)

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 7

SPM3
Opiat: naturligforekommendealkaloidermed
analgetiskeffektsommorfinogkodein.Dette
betyrrentdefinisjonsmessigatetopiateret
substanssomopphavsmessig direkteeller
indirekte kansporestilbaketil
opiumsvalmuenogharmorfinlik struktur.

Opioid: Allesubstansersomvirkerpopioide
reseptoreromdeernaturligforekommende
ellersyntetiskesubstanserdvs.opioider
inkluderermangesubstanser,menikkealleer
opiater.
Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 8

Opiater Opioider

Tidsskr NorLegeforen nr.1314,2011;131:13201

http://tidsskriftet.no/2011/07/sprakspalten/opiatelleropioid

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 9

SPM4
Opioiders primreffekter:
Analgetiskeffekt
Eufori
Sederende

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 10

SPM4fortsetter:
Mekanismerforeffektinervecellene
Opioider bindestilreseptor(MOR)srligiCNS
(hjernen,ryggmargen(dorsalhorn))ogiperifere
sensoriskenerver.Opioider harhemmende
cellulreeffekter:
reseptorerenGproteinkobletreseptor(Gi/Go)
ViaaktiveringavGi/Go pvirkesionekanaler,dvs.
utadrettetekaliumkanalerpnes(hyper
polarisering),spenningsstyrtekalsiumkanaler
lukkesogdettehemmerfrigjringavtransmittere.
DannelsenavcAMP reduseresogMAPkinase
aktiveres.
Lippincott IllustratedReviewsofPharmacology(6thedition)

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 11

SPM5Bivirkningeravopioider
Kvalme,oppkast
Forstoppelse
Miose
Urinretensjon
Respirasjonsdempende,doseavhengig*
Hostestillende
Hypotensjon
Gallespasmer
Kle,urtikaria,bronkialkonstriksjon(histaminfrigivelse)
Noenopioider forlengerQTtid pEKG(arytmifare)
Fareforavhengighetogtoleranseutvikling
Immunosuppressiveffekt?(vedlangvarigbruk?)
Neuroendokrineffekt?(vedlangvarigbruk?)
*sepretningslinjenforOUS

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 12

SPM6CYP2D6*4/*4
CYP2D6*4/*4erpolymorfvariantavCYP2D6
genetarvetpbeggealleler

KonsekvensenavCYP2D6*4/*4erat
pasientenmanglerfunksjoneltCYP2D6enzym

://www.omim.org/entry/124http030

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 13

CYP2D6

Poor
metabolizer Ultrarapid metabolizer
PM 5-10 % (UM) 1-2 %

Frekvensfordeling av enzymaktivitet i befolkningen for CYP2D6

Tidsskr Nor Lgeforen 2004

http://tidsskriftet.no/2004/08/oversiktsartikkel/problemforteerkombinasjonen
paracetamologkodeinrasjonell

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 14

Kodein CYP2D6*4*4
lackofefficacyduetonomorphineproduction
https://www.pharmgkb.org/guideline/PA166104996

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 15

6a)Kodein CYP2D6polymorfisme
Avoidcodeineusedue
tolackofefficacy
Frikkedannetmorfin
frakodein,bytttilannet
opioidsomikke
metabolisereseller
aktiveresviaCYP2D6
Ikkesmangesvake
opioider somalternativ:
prvmorfin,
(Dolcontin?)

BrukMozillaFirefox tilPharmGKB !

https://www.pharmgkb.org/pathway/PA146123006?previousQuery=codeine

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 16

b)Tramadol CYP2D6polymorfisme

Dvs.tramadol grikketilo
desmetyltramadol,bde
tramadol ogO
desmetyltramadol er
biologiskaktive.
Selectalternativedrug not
oxycodoneorcodeine orbe
alerttosymptomsof
insufficientpainrelief.

BrukMozillaFirefox tilPharmGKB !

https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165946349?previousQuery=tramadol

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 17

SPM7toleranse
Drugtolerance astateinwhichanorganismno
longerrespondstoadrug.
Enhyredosembrukesforoppnsammeeffekt
Toleranseobserveressomengradvisreduserteffekt
vedkroniskbehandlingmedsammedoseavet
legemiddel
Toleransekangenerelthafarmakokinetiske og
farmakodynamiske rsaker,menogsandre
mekanismer
https://www.drugabuse.gov/publications/teachingpackets/neurobiologydrugaddiction/sectioniiiactionheroinmorphine/6definitiontolerance

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 18

SPM.8Aresept
(seForskriftomrekvireringogutleveringavlegemidlerfraapotek sentralekapitler/paragrafer)

Legemidlene,hersterkeopioider,erdefinertsomnarkotikasomkan
giopphavtilpsykisk(craving)ogfysiskavhengighetogtoleranse.
Legemidlersomerklassifisertsomsterkenarkotiskestofferm
forskrivespenspesialblankettsomkallesnarkotikareseptellerA
resept.Dennereseptblankettenerutvikletforsikreatdenikke
forfalskesogunderleggeshysikkerhetskontroll.
Ikkeallerekvirenterkanskriveutnarkotikaresepter.
ForskrivningmedAreseptomhandlerbl.a.morfinogflereandre
opioide preparat,ogsentralstimulerendelegemidlermotADHD
(Ritalin,Concerta),ogenkelteandrelegemidler

https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/1998-04-27-455#KAPITTEL_3

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 19

SPM.8Aresept
35. UnntakogsrreglerknyttettilreseptgruppeA
VedrekvireringavlegemidlerireseptgruppeAgjelderflgende
unntakogsrregler:
Spesiellpapirblanketttilhrenderekvirenten(legensIDnummer)
Reseptenerkungyldigforngangsekspedisjon.
Reseptenkanikkereitereres.
Annenmuntligrekvireringennpertelefongjelderikke.
Vedbrukavtelefonreseptkanbareminstestandardpakningeller
enmengdetilsvarendevanligterapeutiskdoseitredgn
rekvireres.
Elektroniskkommunikasjonavreseptenkanbareskjevia
Reseptformidleren(eresept).

https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/1998-04-27-455#KAPITTEL_3

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 20

SPM.9Fentanylplaster
Fentanyl eretsterktopioid medkortvirketid
Plastereteretdepotsomfrigirfentanyl overtid
Enkeladministrasjonsform,godogjevnanalgetiskeffekt
Finnesogsandreadministrasjonsformer(foreksempel
nesespray,sublingualtabletter)

Mangeandreopioidergisparenteralt,foreksempelmorfin

http://www.felleskatalogen.no/medisin/sok?sokord=fentanyl

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 21

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 Akutteryggsmerter
(kasuistikkmedsprsml)

Svarpsprsmlene
MimiStokkeOpdal
LarsNilsson

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017 22
 23

SPM1
Prvbehandlingmedparacetamolfrst,
eventueltikombinasjonmedNSAIDs.

Begrunnelse: paracetamologNSAIDs,harbeggegod
smertestillendeeffekt.VirkervedinhibereCOXog
derveddannelsenavprostaglandineriCNS(giringen
sedasjonogerikkeavhengighetsskapendesom
opioidene).
https://www.nice.org.uk/guidance/cg88/chapter/Keyprioritiesforimplementation

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 24

SPM2
WHOsinanalgesic ladder
Hvismanikkenrbehandlingsmletmedbruk
avparacetamol/NSAIDvedmaks.doseperdag,
vilnestestegvreetsvaktopioidismerte
trappenf.eks.paracetamol/kodeineller
tramadol

Begrunnelse: Pasiententrengernoesterkereennparacetamol/
NSAIDs).Prvmedsvakeopioider frst,byttertilsterkereomdet
trengsettersmertetrappen.Huskkortvarigbehandlingogtett
oppflging.
CanFamPhysician.2010Jun;56(6):5147,e2025.PMID:20547511

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 25

SPM3
Mankanmedfordelutnytteeffektenavkombinereparacetamol
medNSAIDs ibehandlingenavakutteryggsmerter.
NSAIDogASAinteragerervedCOXenzymer,doseringavdeto
legemidlenekansepareresitid
AlkoholindusererCYP2E1oggirkttoksisitetrisikovedbrukavhy
doseparacetamol
Forskningundersttterdogatmankanbrukeparacetamologstil
personersommisbrukeralkohol.

AmJTher.2000Mar;7(2):12334,PMID:11319580

http://www.uptodate.com/contents/acetaminophenparacetamolpoisoninginadults
pathophysiologypresentationanddiagnosis
https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/
UCM161282.pdf

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 26

MetabolismeavParacetamolilever
Normalfarmakologiskdose ToksiskdoseParacetamol
Paracetamol (satureringavkonjugeringsmetabolisme)

https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165986279
https://www.pharmgkb.org/pathway/PA166117881
BrukMozillaFirefox tilPharmGKB !

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 27

SPM4
NSAIDs harfleremildeforbigende
bivirkninger,mengastrointestinalebldninger
(relativthyppige)ogtrombose/hjerteinfarkt
ermestfryktet
EffektavNSAIDspnyrefunksjonhoseldreog
vedlegemiddelbehandlingavhjertesvikt
Paracetamolerikkekjenthadissealvorlige
bivirkningene
Rang&Dales Pharmacology (8thedition),chapter 26,page 317325

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 28

NSAIDs hemmerproduksjonavprostaglandiner

CurrentPharmaceuticalDesign2007,13,22152227;PMID:17691994

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 29
BrukavNSAIDs tilpasientbehandlesmedplatehemmendeaspirin
Konkurrensomsammesite iCOXenzym
Giaspirin frstsdenkanbinde;administrereNSAIDs 30minsenere

CatellLawson etal.,NEngl JMed345(25),18091817,2001

https://www.fda.gov/downloads/Drugs/.../UCM161282.pdf

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2015
 30
NSAIDs (srligsammenmedACEhemmer)
risikofornyresvikt

http://www.hps.com.au/knowledgecentre/clinicalarticles/clinicalarticlethetriplewhammy/

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 31

Diuretics,ACEIs,ARBs,andNSAIDs:
ANephrotoxicCombination
MechanismoftheInteraction
Diureticscanreduceplasmavolumeleadingtoreducedrenalbloodflow.Thismayleadto
increasedserumcreatinineconcentrations.Thekidneycancompensateviatherenin
angiotensinsystembyconstrictingtheefferentrenalarterioletoincreaseglomerular
filtrationpressureandfavorwaterandsodiumretention.ACEIsandARBsinhibitefferent
renalarteriolarvasoconstrictionthatlowersglomerularfiltrationpressure.NSAIDs,by
inhibitionofprostaglandinsandbradykinin,producevasoconstrictionoftheafferentrenal
arterioleandreducetheabilityofthekidneytoregulate(increase)glomerularbloodflow.
TheadministrationofanNSAIDplusdiureticorACEIorARBmayreducethehypotensive
effectoftheantihypertensiveagentbutdoesnotcommonlyleadtoacuterenalfailure.
WhentripletherapywithanNSAIDplusdiureticandanACEIorARBisadministered,the
kidneyisunabletouseitsnormalcompensatorymechanismsandmaysufferanacute
reductioninglomerularfiltrationthatismarkedbyarisingserumcreatinine.
Seemoreat:
http://www.pharmacytimes.com/publications/issue/2013/April2013/DiureticsACEIsARBs
andNSAIDsANephrotoxicCombination#sthash.pZnEhcav.dpuf

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 32

NSAIDsogkardiovaskulreeffekter
HemningavPGskangigiredusertnyrefunksjon,evt.
vskeretensjonogktblodtrykk

SpigsetogSlrdal:Tidsskr NorLegeforen,2000;120:29045
http://tidsskriftet.no/2000/10/legemidleripraksis/hypertensjonoghjertesviktforarsaketavnsaidpreparater

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 33

NSAIDs,COXhemningogeffekterpblodplaterogblodrer:
CurrentPharmaceuticalDesign2007,13,22152227;PMID:17691994

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 34

SPM5
Additionalwelldesignedtrialsareneeded
beforeantiepilepticmedicationscanbe
recommendedforlowbackpain(withor
withoutradiculopathy)orspinalstenosis.

http://www.uptodate.com/contents/subacuteandchroniclowbackpain
pharmacologicandnoninterventional
treatment?source=search_result&search=gabapentin+and+LBP&selectedTitle=1%7E
150#H6

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 35
Gabapentinoider
hemmereksitatorisknevrotransmisjonmellomprimrafferentog
oppadstigendesmertebaner(postsynaptisknevroniryggmargen)
=gabapentin (Neurontin)ogpregabalin (Lyrica)
Nedstigende
smertebaner

Oppadstigende
smertebaner

SchmidtetalAnesthesiology2013;119:121521;
primrafferent PMID:24051389

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 36

SPM6 Paracetamologoverdose
Enkeltdoserhyereenn250mg/kgellermerenn12gp
24timeravparacetamol.
Faktorersomkangjrepasientenmerflsomfor
leverskadeer:
hytalkoholforbruk,
hyalder,
malnutrition,
brukavmedikamentersomindusererCYP2E1

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 37

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2015
 38

Paracetamolmetabolismeilever

Lubel JSetal.,Accidentalparacetamolpoisoning,MedJAust 186(7),3713722,2007

PMID:17407437
Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 39

MetabolismeavParacetamolilever
Normalfarmakologiskdose ToksiskdoseParacetamol
Paracetamol (satureringavkonjugeringsmetabolisme)

https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165986279
https://www.pharmgkb.org/pathway/PA166117881
BrukMozillaFirefox tilPharmGKB !

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 40

Nacetylcystein(NAC)
antidotvedparacetamolforgiftning,detdannes
eninaktivformsomgrutmedurinenfranyrene

Krenkel etal.,Immunemechanismsinacetaminopheninducedacuteliverfailure
Hepatobiliary Surg Nutr. 2014Dec;3(6):33143,PMID:25568858.

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 41
HemmingavenCOXmediertperoksidase reaksjonerenannen
muligvirkningsmekanismeavParacetamol

AnnRheum Dis2012;71:2025;PMID:22039164
Inflammopharmacology (2013)21:201232;PMID:23719833

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017
 42
FraParacetamoldannesenmetabolitt(AM404)somaktivererp
cannabinoid reseptorsignalering
cannabiodeffekt erenmuligfarmakologiskmekanismeav
paracetamol

PharmacologicalResearch109(2016)119131;PMID:26921661

Smerteseminar,introduksjonogsvarpoppgavene2017