‫ﺻﻮرﺗﺠﻠﺴﻪ ﺗﺤﻮﯾﻞ زﻣﯿﻦ‬

‫ﺑﻪ‬ ‫ﻣﺮﺑﻮط‬ ‫زﻣﯿﻦ‬ ‫ذﯾﻞ‬ ‫ﮐﻨﻨﺪﮔﺎن‬ ‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ﺣﻀﻮر‬ ‫ﺑﺎ‬ ‫و‬ ‫‪.............‬‬ ‫ﻣﻮرﺧﻪ‬ ‫در‬
‫ﭘﺮوژه ‪ .......................................................................‬ﻣﻮﺿﻮع ﻗﺮارداد ﺷﻤﺎره ‪ .............‬ﻣﻮرﺧﻪ ‪................‬‬
‫ﺟﻬﺖ ﺷﺮوع ﻋﻤﻠﯿﺎت اﺟﺮاﺋﯽ ﻃﺒﻖ ﻗﺮارداد ﻣﻨﻌﻘﺪه و ﺿﻤﺎﺋﻢ آن ﺑﻪ ﺷﺮﮐﺖ ‪ .........................‬ﺗﺤﻮﯾﻞ ﮔﺮدﯾﺪ‪.‬‬
‫ﺷﺮﮐﺖ ﻣﻮﻇﻒ اﺳﺖ ﺿﻤﻦ رﻋﺎﯾﺖ ﻣﻔﺎد ﺷﺮاﯾﻂ ﻋﻤﻮﻣﯽ و ﺧﺼﻮﺻﯽ ﭘﯿﻤﺎن و آﯾﯿﻦ ﻧﺎﻣﻪ ﻫﺎي ﻓﻨﯽ و اﺟﺮاﯾﯽ‬
‫ﻣﻮارد زﯾﺮ را در اﺟﺮاي اﻣﻮرات ﻣﻮرد ﭘﯿﻤﺎن رﻋﺎﯾﺖ ﻧﻤﺎﯾﺪ‪:‬‬
‫‪ -1‬اﺳﺘﻔﺎده از اﺑﺰار و وﺳﺎﯾﻞ اﯾﻤﻨﯽ ﺣﻔﺎﻇﺘﯽ در ﮐﺎرﮔﺎه و ﮐﺎرﮔﺮان اﺟﺒﺎري ﺑﻮده و ﻣﺴﺌﻮﻟﯿﺖ و ﻋﻮاﻗﺐ ﻧﺎﺷﯽ از‬
‫ﻋﺪم اﺳﺘﻔﺎده از وﺳﺎﯾﻞ اﯾﻤﻨﯽ ﺑﻌﻬﺪه ﺷﺮﮐﺖ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ و ﻧﺼﺐ ﻋﻼﺋﻢ ﻫﺸﺪار دﻫﻨﺪه ﺗﺮاﻓﯿﮑﯽ و اﯾﻤﻨﯽ در‬
‫ﻣﺤﻮﻃﻪ ﻣﺤﻞ اﺟﺮاي ﭘﯿﻤﺎن ﺿﺮوري اﺳﺖ‪.‬‬
‫‪ -2‬رﻋﺎﯾﺖ ﮐﻠﯿﻪ آﯾﯿﻦ ﻧﺎﻣﻪ ﻫﺎي ﻣﻘﺮرات ﻣﻠﯽ ﺳﺎﺧﺘﻤﺎن اﻟﺰاﻣﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬
‫‪ -3‬ﮐﻠﯿﻪ ﺷﺎﻏﻠﯿﻦ در اﻣﻮرات اﺟﺮاﯾﯽ ﺗﺤﺖ ﭘﯿﻤﺎن ﺑﺎﯾﺴﺘﯽ ﭘﺮواﻧﻪ ﻣﻬﺎرت ﻓﻨﯽ از ﻣﺮاﺟﻊ ذﯾﺼﻼح را داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﻨﺪ‪.‬‬

‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‪:‬‬ ‫ﻧﻤﺎﯾﻨﺪه ﺷﺮﮐﺖ‬

‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎﻇﺮ ﭘﺮوژه‬

‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬ ‫اﻣﻮر ﻗﺮاردادﻫﺎي ﻣﻨﻄﻘﻪ‬

‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬ ‫اﻣﻼك ﻣﻨﻄﻘﻪ‬

‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬ ‫ﻧﻘﺸﻪ ﺑﺮدار ﻣﻨﻄﻘﻪ‬

‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬ ‫ﺳﺮﻧﺎﻇﺮ ﻣﻨﻄﻘﻪ‬

‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬ ‫ﻣﻌﺎون ﻓﻨﯽ و ﻋﻤﺮاﻧﯽ ﻣﻨﻄﻘﻪ‬

‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬ ‫ﻧﻤﺎﯾﻨﺪه ﻣﻌﺎوﻧﺖ ﻓﻨﯽ و ﻋﻤﺮاﻧﯽ ﺷﻬﺮداري ﺗﺒﺮﯾﺰ‬

‫ﮐﺮوﮐﯽ ﻣﺤﻞ اﺟﺮاي ﭘﺮوژه ﺑﺎ ﻣﻘﯿﺎس ‪ 1/1000‬در ﻇﻬﺮ ﻫﻤﯿﻦ ﺑﺮگ ﺗﺮﺳﯿﻢ و ﺑﻪ ﺗﺄﯾﯿﺪ دﺳﺘﮕﺎه ﻧﻈﺎرت ﻣﻨﻄﻘﻪ و ﭘﯿﻤﺎﻧﮑﺎر رﺳﯿﺪه اﺳﺖ‪.‬‬
 ‫‪N‬‬

‫ﻣﻘﯿﺎس‪1/1000 :‬‬