Visoka medicinska škola strukovnih studija Ćuprija

Komplikacije divertikuloze
kolona
Seminarski rad

Mentor: Student:

U Ćupriji,
decembar, 2017.
 Sadržaj

1. Uvod ………………………………………………………………………………………1
2. Debelo crevo (colon) ………………………..…………………………………………….2
3. Divertikuloza debelog creva …..…………………………………………….…………….3
3.1.Cekalni divertikulum ………………………………………………...………………..5
4. Dijagnostika…………………………………….………………………………….………5
5. Komplikacije divertikuloze kolona ………………………………………………………..5
5.1.Akutni divertikulitis ………………………………………………………………..….6
5.2.Perikolički apcesi………………………………………………………………..……..6
5.3.Duodenokolička fistula ………………………………………………………………..7
5.4.Krvarenje ……………………………………………………………………………...8
5.5.Generalizovani peritonitis kao posledica perforacije kolona…………………………..8
6. Lečenje …………………………………………………………………………….………9
6.1.Ishrana kao prevencija ……………………………………………………...…………9
6.2.Lečenje kod pogoršanja ……………………………………………………..……….10
7. Zaključak………………………………………………………………………………....12
8. Literatura ….…………………………………………………………………………..…13
 1. Uvod

Debelo crevo (colon) je završni deo digestivnog kanala koji je u vidu rama oko tankog creva
smešten u trbušnoj duplji, između tankog creva i poda peritonealne šupljine, gde prelazi u
vanperitonealni završni deo, takozvano pravo crevo ili rektum. Divertikularna bolest je stanje u
kojem na crevima postoji proširenje, odnosno izbočenje zida (poput prsta na rukavici).
Divertikularna bolest se naziva bolešću ukoliko postoje i simptomi od strane organa za varenje, a
ukoliko simptomi ne postoje, onda se stanje naziva divertikuloza. Divertikulumi se nalaze na
mestu prolaska krvnih sudova kroz mišićni sloj creva i najčešće mesto na kojima se javljaju je
sigmoidni kolon, jer u njemu postoji povećan pritisak unutar creva, ali je moguća lokalizacija na
bilo kojem delu creva. Takodje, moguća je pojava multiple divertukuloze na svim delovima
debelog creva koja se karakteriše naslednom predispozicijom. Ukoliko se divertikulum upali,
onda se to stanje naziva divertikulitis.

1
 2. Debelo crevo (colon)

Kolon (colon) je najduži deo debelog creva. Pruža se od cecum-a do 3-eg krsnog pršljena, gde
počinje čmarno crevo (rectum). Kolon je dug 120 do 200 cm, ali ne više od ¼ dužine tankog
creva. Dužina debelog creva i širina njegovog lumena su dosta promenljive veličine. Njegove
dimenzije variraju u odnosu na uzrast, pol i konstituciju. Osobena građa i intramuralna
vaskularizacija debelog creva dozvoljava značajne varijacije u širini njegovog lumena, što je
posebno izraženo kod pojedinih patoloških stanja. Sastoji se iz 4 dela:

- Ushodnog
- Poprečnog,
- Nishodnog i
- Sigmoidnog kolona.

Kalibar kolona počevši od cecum-a postepeno opada, da bi na kraju iznosio 3,5cm.

Ushodni kolon (colon ascendens), penje se ispred desnog bubrega do desnog režnja jetre, gde
gradi pregib – desni ugao kolona (flexura coli dextra). Sekundarno je retroperitonealan i fiksiran
za zadnji trbušni zid. (1)

Slika br.1: Kolon(2)

2
Poprečni kolon (colon transversum) pruža se ispod želudca, koso ulevo i naviše do prednjeg polja
slezine, gde gradi levi ugao ili pregib (flexura coli sinistra). Ovaj ugao je pričvršćen za
dijafragmu pomoću lig. Pherenicocolicum. Poprečni kolon je intraperitonealan i pokretan
zahvaljujući svom opornjaku (mesocolon transversum), koji svojim pripojem prelazi preko
sredine pars descendens duodeni, a donjom ivicom pankreasa, dolazi do prednje strane levog
bubrega. Na taj nacin mesocolon transversum deli trbušnu duplju na nad i podmezokolonični
sprat.

Nishodni kolon (colon descendens) je nepokretan i sekundarno retroperitonealan organ. On

silazi od levog ugla, spoljnom ivicom levog bubrega do leve bedrene jame (fossa iliaca sinistra),
gde se nastavlja sigmoidnim kolonom.

Sigmoidni kolon (colon sigmoideum) je intraperitonealan i pokretljiv organ, zahvaljujući svom

opornjaku (mesocolon sigmoideum). Na njemu razlikujemo bedreni i karlični deo, koji se spajaju
u vidu ugla. Na temenu ovog ugla vidi se otvor koji vodi u mali peritonealni špag (recessus
intersigmodeus). (1)

3. Divertikuloza debelog creva

Divertikuloza debelog creva je bolest ovog stoleća i karakteristična je za ekonomski razvijene

zemlje. Uslovljena je načinom ishrane. Koncentrovana hrana sa malo otpadnih čvrstih materija
nepovoljno utiče na redovnost pražnjenja i zahteva veće naprezanje samog creva. Bolest se
najčešće javlja u starijem životnom dobu ali nije retka ni u mlađih osoba. Među polovima je
relativno ravnomerno zastupljena. Divertikulozom je najčešće zahvaćen sigmoidni kolon (95%
bolesnika).

Divertikuli kolona mogu biti pravi i oni su urođeni. Obično su pojedinačni i lokalizovani najčešće
na cekumu i desnom kolonu. Kada govorimo o divertikularnoj bolesti, mislimo na stečene
divertikule, koji su u suštini lažni (pseudodivertikuli). Oni predstavljaju hernijaciju sluzokože i
submukoze kroz slabe tačke u mišićnom sloju, odnosno mesta gde krvni sudovi probijaju crevni
zid. Za pojavu divertikula odgovorni su slabost crevnog zida i povećani intraluminalni pritisak.
Divertikuli su smešteni duž ivica tenija, veličine 0,5 do 1 cm. (3)

3
 Slika br.2: Pravi i lažni divertikulumi (4)

Zdravi divertikuli su elastični i lako se prazne. Kod obolelih sluzokoža je istanjena a mišićni sloj
skoro nedostaje. Recidivna zapaljenja formiraju ožiljna zadebljanja i priraslice sa okolinom.
Progresija infekcije vodi nastanku apscesa i fistula a ređe slobodnoj perforaciji. Bolest se razvija
kroz nekoliko stadijuma. U početku su to samo nekoordinisane kontrakcije crevne muskulature
koje vode “segmentaciji” kolona i povećanju intraluminalnog pritiska. Izražena “segmentacija”
kolona predstavlja osnov za dugotrajnu opstipaciju. Tome doprinose i emocionalna stanja, kao
i izvesni lekovi. Simptomatska divertikuloza se javlja u 10% osoba sa divertikulima sigme.
Simptomi su umereni i obično nespecifični. Povremeni grčeviti bolovi u trbuhu sa predilekcijom
u donjem levom kvadrantu, praćeni učestalim tečnim stolicama, govore više za spastični kolon.
Međutim, povišena telesna temperatura, skok leukocita, lokalna osetljivost do rezistencije i
palpabilna masa upućuju na lokalizovani peritonitis koji je nastao zbog zapaljenja divertikula –
divertikulitisa.

4
 3.1.Cekalni divertikulum

Vrlo retko se može naći izolovani divertikulum na cekumu ili desnom kolonu. On može biti
velikih razmera. Najčešće je urođene prirode, odnosno pravi divertikulum sa svim slojevima
crevnog zida. Operacija podrazumeva njegovu eksciziju. Divertikulitis ove lokalizacije obično
simulira apendicitis, te se retko otkriva pre operacije. U zapaljenju je potrebno načiniti resekciju
obolelog segmenta a po potrebi i desnu hemikolektomiju.

4. Dijagnostika

Irigografija je suverena metoda koja se primenjuje posle smirivanja akutnih tegoba.

Kod dramatične kliničke slike koja izaziva sumnju na perforaciju, neophodna je nativna
radiografija trbuha koja može otkriti gas u peritonealnoj šupljini. Moguće je načiniti i irigografiju
sa jodnim kontrastom (gastrografin). I fleksibilna kolonoskopija može pomoći u postavljanju
dijagnoze. Diferencijalno dijagnostički dolaze u razmatranje i mnoga druga akutna abdominalna
stanja (perforativni apendicitis, pelvična zapaljenja, pijelonefritis, ishemički i drugi kolitisi i dr.).

5. Komplikacije divertikuloze kolona

Najčešća komplikacija zapaljenja divertikula su lokalizovani perikolički apscesi. Međutim, zbog

penetracije u okolinu (trbušni zid ili retroperitoneum) mogu se razviti vrlo ozbiljne flegmone, čak
i u udaljenim regijama (slabinski predeo, sedalni predeo, perineum, skrotum, pa čak i
medijastinum).

Druga komplikacija koja prati ponovljene epizode zapaljenja je sužavanje lumena obolelog
segmenta zbog fibroznog zadebljanja zida. To može izazvati određenu okluziju sa otežanim i
bolnim pražnjenjem. Nisu retke ni fistulozne komunikacije sa susednim organima u maloj karlici
ili sa kožom trbušnog zida. Najčešće su kolovezikalne fistule koje zahtevaju neodložnu hiruršku
intervenciju zbog ugroženosti renalne funkcije septičkim sadržajem debelog creva.

5
Najtežu komplikaciju predstavlja slobodna perforacija u trbušnu duplju i razvoj generalizovanog
peritonitisa. Krvarenje iz divertikula se javlja u oko jedne trećine bolesnika, u rasponu od
okultnog do masovnog. Međutim, ne treba zaboraviti i mogućnost udruženog postojanja i drugih
izvora krvarenja, što zahteva pažljiv endoskopski pregled celog kolona. Divertikuloza može biti
udružena sa karcinomom u 20% bolesnika. (3)

5.1.Akutni divertikulitis

Zbog istanjenja mišićnih vlakana u divertikulima nema kontrakcija pa se fekalne mase pretvaraju
u fekolite koji podražavaju infekciju, ulceracije, divertikulitis, peridivertikulitis, parakolični
apsces i retko difuzni peritonitis. Znakovi upale su povišena temperatura i bol u predelu
upaljenog divertikula, a kod mršavog trbušnog zida na tom mestu se palpira rezistencija. Javlja se
povećanje broja leukocita, a prati ih i porast SE eritrocita. Endoskopski se može naći rigidna
senka sa edemom i fistulozni otvor. Radiološki se prikazuju prazni divertikuli, a kod
peridivertikulitisa primećuju se defekti punjenja, a kod perforacije može se dokazati vazduh u
slobodnoj trbušnoj šupljini. U početnoj fazi upale terapija je medikamentna, pri čemu pažnju
treba obratiti i na anaerobnu upalu.
Ako se jave komplikacije u smislu stenoze i ileusa, perforacije sa znakovima lokaliziranog ili
difuznog peritonitisa indikovana je hirurška terapija. Zavisno od nalaza, dolazi u obzir
divertikulektomija ili kod teškog opšteg stanja antepozicija i prolazni anus preter. Ako se
odlučuje za resekciju i kontinuitetnu anastomozu, kod nesigurnog šava preporučuje se
proksimalno napraviti prolaznu kolostomu.

5.2.Perikolički apcesi

Kao primarni, ovi apscesi nastaju kao komplikacija perforacije divertikula kolona. Dijagnostika
nije teška ako je apsces na tipičnom mestu u ileocekalnoj regiji ali kod malrotacije i
retroperitonealne pozicije u diferencijalnoj dijagnostici treba isključiti paranefritički apsces i
prikrivenu perforaciju duodenalnog ulkusa.

6
Ako je apendiks bio primarno u maloj karlici ili je došlo do spuštanja gnojne kolekcije kasnije u
karlicu, vrlo je teška diferencijacija od adneksalnog gnojnog procesa.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike, lokalne bolne osetljivosti i

palpatornog nalaza. Laboratorijski nalazi pokazuju visoke vrednosti leukocita, a ehosonografija i
CT mogu se koristiti u prikazu veličine i smeštaja gnojne kolekcije. Terapija je u početku
medikamentozna i sastoji se u davanju antibiotika širokog spektra uz dodatak metronidazola koji
ima povoljan učinak na anaerobne mikroorganizme, a oni su tu dominantni. Započinje
se parenteralnom ishranom sa brzim prelazom na tečnu i polutečnu ishranu kako se stanje
bolesnika poboljšava. Ako bolest ne reaguje povoljno na terapiju, treba operativno intervenisati
u svrhu evakuacije gnoja.

Parakolički apscesi mogu biti locirani uzduž celog debelog creva ali su ipak najčešći u predelu
sigma gde je i divertikuloza najfrekventnija. Dijagnostika se bazira na lokalnom palpatornom nalazu,
anamnezi, kliničkoj slici te laboratorijskim nalazima koji govore za gnojni upalni proces. Taktika
lečenja odgovara onoj kod periapendikularnih apscesa ukoliko nisu prisutni i znakovi
opstrukcionog ileusa. Tada se mora postaviti proksimalna kolostoma radi evakuacije crevnog
sadržaja i smirivanja upalnog procesa.

5.3.Duodenokolička fistula

Fistula predstavlja patološki kanal, odnosno komunikaciju dva tkiva, ili organa koja ne bi trebalo
da postoji pod normalnim okolnostima. Duodeum i kolon mogu biti povezani fistulom, odnosno
patološkim kanalom usled divertikuloze kolona. Dolazi do gubitka telesne težine, javlja se
mučnina, gađenje, povraćanje i nadutost. Pacijenti mogu da povraćaju sadržaj formirane stolice.
Javlja se neprijatan zadah, krv u stlici i masne stolice. Lečenje je isključivo hirurško. (3)

7
 5.4.Krvarenje
Kod 10 do 15% pacijenata sa dijagnostikovanom divertikulozom javlja se bezbolno krvarenje.
Krvarenje koje se javlja je verovatno posledica erozije krvnih sudova usled lokalne traume.
Trauma je posledica zapečenog fecesa unutar diveritikula. Iako je većina divertikula smešteno
distalnije, u 75% slučajeva do krvarenja dolazi iz divertikula koji su locirani proksimalnije. Kod
1/3 pacijenata kod kojih se javlja krvarenje, odnosno kod 5% od ukupno obolelih, krvarenja su
toliko obimna da zahtevaju transfuziju. Obrada rektalnog krvarenja zahteva kolonoskopski
pregled nakon rutinske pripreme, osim u slučajevima obilnog krvarenja.

5.5. Generalizovani peritonitis kao posledica perforacije kolona

Kao posledica perforacije javlja se generalizovani peritonitis. Ovo je najteža komplikacija

divertikuloze kolona koja može dovesti do smrtnog ishoda.

Kod generalizovanog peritonitisa u kojem je pogođen čitav peritoneum, stvara se gnoj u velikim
količinama, a organizam je ugrožen. Simptomi se manifestuju odmah u svoj svojoj dramatičnoj
težini, vrlo snažan bol, proširen po čitavom trbuhu, generalizovana kontraktura mišića,
akutizacija bola pri najmanjem dodiru kože trbuha, vrlo visoka temperatura s vrlo brzim pulsom,
štucanjem, izostanak stolice i, nestanak mukline pri perkusiji jetre u slučajevima supfreničnog
apscesa (jetrenom muklinom se naziva izostanak rezonancije kod perkusije, na šta se normalno
nailazi u području jetre) kao posledica ulaska vazduha u peritonealnu šupljinu, što nastaje zbog
perforacije debelog creva. Svi ti simptomi govore o izrazitoj težini bolesti i hitnosti kojom se
mora terapijski reagovati.

Opšte stanje pacijenta progresivno se pogoršava zbog cirkulatornog kolapsa koji se javlja, upale
oči, suve usne i jezik, ušiljen nos i bleda boja čine neke aspekte koji karakterišu ono što se naziva
“facies peritonitica”. Međutim, dijagnoza peritonitisa je relativno laka. Zapravo teže izgleda
utvrditi uzrok peritonitisa, osim u slučaju kad se zna da je pacijent u prošlosti već imao bolest
određenog segmenta digestivne cevi. Pacijent mora odmah biti smešten na hirurško odeljenje i
treba ga operisati rano, tj. kada se peritonitis još nije u celosti uspostavio. (3)

8
Na prvom mestu treba tražiti uzrok peritonitisa i lečiti osnovnu bolest. Terapija će se, dakle,
sastojati od apendektomije, ako je u pitanju apendicitis, od resekcije crevne vijuge, ako je ona
perforirana, ili se može početi sa ušivanjem perforacije, ako je to još uvek moguće.

Iz peritoneuma se vadi gnoj, uvode se antibiotici i sulfonamidi, zatim se zatvara rana od

laparotomije ostavljajući peritonealni dren radi omogućavanja izlaženja gnoja koji bi se dalje
stvarao. Uvek je važno davati antibiotike pre, za vreme i nakon zahvata. Kao zaključak, reći
ćemo da se mogućnosti spasavanja bolesnika značajno smanjuju kako prolazi vreme od početka
simptomatologije. Iz toga je razumljivo kolika je važnost pravovremene dijagnoze i hitnog
hirurškog zahvata.

6. Lečenje

Nekomplikovana divertikularna bolest zahteva medikamentno lečenje (dijeta – lako svarljiva

hrana, infuzije, antibiotici širokog spektra), uz kliničku kontrolu toka bolesti.

6.1.Ishrana kao prevencija

Kod divertikuloze debelog creva koja se ne manifestuje nikakvim simptomima preporučuje se

promena životnih navika, kao i načina ishrane. Jelovnik treba obogatiti vlaknima ali ne odjednom
već postepeno. U suprotonom bi se izazvao kontraefekat i došlo bi do nadimanja i gasova.
Vlaknasta hrana treba da se uvodi u ishranu zajedno sa tečnošću, koja omekšava solicu.
Preporučuje se 6 do 8 čaša vode dnevno, uz obaveznu fizičku aktivnost, izbegavanje duvana,
alkohola, jako začinjene hrane, masne hrane kao i gaziranih sokova i nezdravih mesnih
prerađevina. Takođe, preporučuje se da se svakodnevno uzima po jedna kašika maslinovog,
lanenog ili orahovog ulja, da bi se organizmu obezbedile masne kiseline koje sprečavaju upalu, a
radi antibakterijskog dejstva savetuje se beli luk. Sveže voće, naročito kivi, jabuke i šljive kao i
povrće poput kupusa, spanaća, karfiola i brokolija najbolji su izvor vlakana, pa se preporučuje da
ih na dnevnom meniju bude što više, uz dodatak sveže ceđenih sokova.

9
Mahunarke, orašasti plodovi i masna riba takođe se preporučuju baš kao i krompir ali isključivo
sa ljuskom ukoliko je divertikuloza već dijagnostikovana. Za doručak bi trebalo jesti žitarice ali
ne sa mlekom već sa suvim voćem i semenkama bundeve, lana ili susama. Hleb od integralnog
brašna je dobra zamena za onaj od rafinisanog brašna.

Slika br.3: Hrana bogata vlaknima (5)

6.2.Lečenje kod pogoršanja

Svako pogoršanje, praćeno znacima peritonealne sepse, jeste razlog za hiruršku eksploraciju.
Operativno lečenje se može izvesti u jednom ili više akata, u zavisnosti od lokalnog nalaza u
trbuhu. Stepen peritonealne kontaminacije i opsežnost zapaljenskih promena na sigmi su
odlučujući u donošenju odluke. Minimalna intervencija sastoji se u derivirajućoj kolostomi, posle
prethodno učinjene toalete trbušne duplje i dobre drenaže. Ona je indikovana kod ograničenih
apscesa, otežane resekcije zbog izraženog zapaljenja crevnog zida i obilnih sraslina, kao i kod
visokorizičnih bolesnika. Posle ove intervencije u definitivnom lečenju mogu da slede još dve
operacije, resekcija obolelog segmenta creva i zatvaranje kolostome. One povećavaju ukupan
morbiditet i mortalitet. U urgentnim stanjima najprikladniji je postupak u dva akta, po
tipu Hartmannove operacije. Ona se sastoji u primarnoj resekciji obolelog segmenta sa
privremenom terminalnom kolostomom. Rekonstrukcija kontinuiteta se obavlja u drugom aktu,
dva do četiri meseca kasnije, kada se smire zapaljenjske promene. Određena stanja divertikularne
bolesti predstavljaju razlog i za elektivne hirurške intervencije koje se, u principu, izvode u
jednom aktu.

10
Recidivni ili perzistirajući divertikulitis predstavlja najčešći razlog za hirurško lečenje, posebno
kod osoba mlađih od 55 godina. Takođe, fistulozne komunikacije sa susednim organima, posebno
sa mokraćnom bešikom, apsolutna su indikacija za hirurško lečenje. Tome treba dodati i
ponovljena krvarenja.

11
 7. Zaključak

Kolon se pruža se od cecum-a do 3-eg krsnog pršljena, gde počinje čmarno crevo (rectum).
Divertikuli kolona mogu biti pravi i oni su urođeni. Obično su pojedinačni i lokalizovani najčešće
na cekumu i desnom kolonu. Kada govorimo o divertikularnoj bolesti, mislimo na stečene
divertikule, koji su u suštini lažni (pseudodivertikuli). Oni predstavljaju hernijaciju sluzokože i
submukoze kroz slabe tačke u mišićnom sloju, odnosno mesta gde krvni sudovi probijaju crevni
zid. Nekomplikovana divertikularna bolest zahteva medikamentno lečenje (dijeta – lako svarljiva
hrana, infuzije, antibiotici širokog spektra), uz kliničku kontrolu toka bolesti. Međutim, kod
pojedinih pacijenata moguće su i komplikacije divertikuloze kolona. Najčešća komplikacija su
lokalizovani perikolički apscesi. Međutim, zbog penetracije u okolinu (trbušni zid ili
retroperitoneum) mogu se razviti vrlo ozbiljne flegmone. Javljaju se krvarenja koja nekada mogu
da budu tolikog obima da zahtevaju transfziju. Najtežu komplikaciju predstavlja slobodna
perforacija u trbušnu duplju i razvoj generalizovanog peritonitisa, kada je hitna hirurška
intervencija od presudnog značaja.

12
 8. Literatura

1. Dimitrijević J., Alexopulos Ch, Klinička anatomija, Visoka medicinska škola strukovnih
studija Ćuprija, 2009.
2. The colon, dostupno na: https://www.fascrs.org/patients/disease-condition/colon-what-it-
what-it-does, pristupljeno: 08.12.2016.
3. Dragović M., Osnovi Hirurgije, DAN Desing, Beograd, 2001.
4. Divertikuloza kolona, dostupno na: https://svetmedicine.com/bolesti-i-stanja/interna-
medicina/bolesti-organa-za-varenje-gastroenterologija/326-divertikuloza-kolona-
diverticulosis-colonis, pristupljeno: 08.12.2016.
5. Hrana bogata vlaknima, dostupno na: http://kraljevo-cafe.com/hrana-bogata-vlaknima/,
pristupljeno: 08.12.2016.

13