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in
र्ोोाइल धम्ोर
Mobile Number

कर्मचारी भविष्v वधव संगठध

EMPLOYEES’ PROVIDENT FUNDS ORGANISATION
संvक्
ु E दािा प्रपत्र (आ ार)
COMPOSITE CLAIM FORM (AADHAR)

(उध र्ार्लों र्ें, जहां फार्म-11 (न्vअ) र्ें सदस्v क पअ्म जाधकारी, जैसे आ ार धम्ोर विं ोकक ााEा वििर् vअ.व.वध. पोर्मल पर उपलब् है विं vअ.व.वध. ववक्र्िेर् हो चुका है)
(APPLICABLE IN CASES WHERE EMPLOYEES’ COMPLETE DETAILS IN FORM-11 (NEW), AADHAR NUMBER AND BANK ACCOUNT DETAILS ARE AVAIALABLE ON UAN PORTAL
AND UAN HAS BEEN ACTIVATED)

फार्म सं. – 19 (भविष्v वधव अंवEर् वधपर्ाध) / 10सी ( पेंशध प्रत्vाहर्) / 31 (भविष्v वधव आशशक प्रत्vाहर्)
[ FORM NO. – 19 (PF FINAL SETTLEMENT) / 10C (PENSION WITHDRAWAL BENEFITS) / 31 (PF PART WITHDRAWAL)]

1 दािा वजसके वलव आिेदध ककvा है Claim applied for:

i) भ.वध.अंवEर् वधपर्ाध /Final PF Settlement ( ) ii) पेंशध प्रत्vाहर्/लाभ Pension Withdrawal Benefits ( ) iii) भ.वध. आंवशक प्रत्vाहर् P.F. Part Withdrawal ( )
(जो लागअ हो, उस पर  का वधशाध लगावं) (Tick whichever is/are applicable)
2 सदस्v का धार् (स्पष्र् शब्दों र्ें):
Name of the member: (IN CAPITAL LETTERS)

3 vअ.व.वध./Universal Account Number (UAN)

4 आ ार धम्ोर / Aadhar Number:

5 स्थापधा र्ें काvम ग्रह् क वEवथ/ Date of joining the establishment:

6 क) भ.वध. आंवशक प्रत्vाहर् का उदेशेयv (जो लागअ हो, उस पर  का वधशाध लगावं)

क्र. भ.वध. आंवशक प्रत्vाहर् का उदेशेयv / Purpose of PF Part Withdrawal 
सं/
Purpose of PF PART Withdrawal: (Tick  whichever applicable)
SN

i आिास ण्/ स्थल/र्काध/फ्लैर् क ारीद vा वधर्ाम्/ िEमर्ाध र्काध र्ें

अवEररक्E पररिEमध/ आिास ण् को चुकाधे र्ें (पैरा 68ोी/68ोीोी/68ोीसी)
ा) रावश (रुपvों र्ें)/ Amount (in Rs.): _________________________________________
Housing Loan/Purchase of site/House/Flat or for
Construction/Addition, alteration in existing house/Repayment of
ग) साईर्/र्काध/फ्लैर् vा ‘’वजेंसी’’ के र्ाध्vर् से वधर्ाम् vा आिासीv ण् vा वल.आई.सी. क
Housing loan (Para 68B/68BB/68BC)
अदाvगी के उदेशेयv से ली जाधे िाली रावश के वलव प्राप्EकEाम का पEा रर चैक वजसके प्ष र्ें
ोधाvा जाधा है दशामव।ं ii फै क्र्री क Eालाोंदी vा ोंद होधा (पैरा 68वच)
For purpose of Site/House/Flat or Construction through “agency” or Lockout or closure of factory (Para 68H)
Repayment of Housing Loan or LIC, indicate cheque to be drawn “in favour iii सदस्v/पररिार क ोीर्ारी (पैरा 68जे)
of” and payee’s address. Illness of member/family (Para 68J)
iv स्िvं/पुत्र/पुत्री /भाई/ोहध का वििाह (पैरा 68के )
Marriage of self/son/ daughter/brother/ sister (Para 68K)
v ोच्चचों के र्ैरिक के ोाद क वश्ष ा (पैरा 68के )
Post Matriculation education of children (Para 68K)
vi प्राकृ वEक आपदा के र्ार्ले (पैरा 68वल)
Natural calamity (Para 68L)
vii स्थापधा र्ें वोजली उपलब् ध होधे क वस्थवE र्ें (पैरा 68वर्)
Cut in electricity in establishment
(Para 68M)
viii र्ेविकल उपकर् क ारीद (पैरा 68वध)
Purchasing equipment by physically handicapped (Para 68N)
ix सेिावधिृवि से वक िर्म से पहले (पैरा 68वधवध)
One year before retirement (Para 68NN)
x िररष्ठ पेंशध ोीर्ा vोजधा र्ें वधिेश (पैरा 68वधवधवध)
Investment in Varistha Pension BimaYojana (Para 68NNN)

7 धौकरी छोड़धे क वEवथ (vकद आिेदध भ.वध. आंवशक प्रत्vाहर् हेEु है Eो आियvक धहं)
Date of leaving service: (not required if applying for PF Part Withdrawal)

8 क) स्थाvी ााEा संख्vा (पैध) (के िल 5 िर्म से कर् सेिाकाल होधे पर)
(कृ पvा फार्म 15जी/15वच क दो प्रवEvां संलग्ध करें , vकद लागअ हो)
Permanent Account No.(PAN): (Only in case of service less than 5 years)
(Please enclose two copies of Form No. 15G/15H, if applicable)
ा) धौकरी छोड़धे का कार् / Reason of leaving Service:
- सेिा सर्ावि (क) ाराो स्िास््v के कार् (ा) वधvोक्Eा के यvापार के संकुचध विच्चछेदध के कार् vा
(ग) सदस्v के वधvंत्र् से परे कोई कार्
Service terminated on account of (a) ill health of member
(b) Contraction /Discontinuation of employer’s business or (c) Other Cause
beyond the control of the member
- यvवगगE कार् / Personal Reasons

9 पत्र यvिहार का पEा

Full Postal address

वपध/Pin..............................

- प्रर्ाव्E करEा हं कक वििर् र्ेरी जाधकारी के अधुसार सही है। र्क प्रर्ाव्E करEा हं कक र्कधे vअ .व.वध. पोर्मल र्ें सीिेि िार्ा देाा है रर सभी िार्ा प्रपत्र संख्vा 11 (धvा) सवहE ोकक ााEा वििर् रर आ ार
संख्vा, सही पाvा है। कृ पvा vअ.व.वध. पोर्मल र्ें कदव गव ोकक ााEे र्ें रावश का भुगEाध करें । वक वधरस्E चैक (वजसर्ें सदस्v का धार्, ोकक ााEा संख्vा रर आईवफवस कोि कदvा गvा है) संलग्ध है।
Certified that the particulars are true to the best of my knowledge. I certify that I have gone through the data seeded in UAN Portal and found all data, including Form No.-
11 (New), bank account details and Aadhar number, to be correct. Please make the payment in the bank account mentioned in the UAN Portal. A cancelled cheque
(containing member’s name, bank account number and IFS Code) is attached herewith.
- vकद रावश का उपvोग उपvुमक्E कललर् (6) र्ें कदव गव उदेशेयv के अलािा ककसी अन्v उदेशेयv के वलव होEा है Eो र्क संपअ्म रावश को ब्vाज सवहE िापस करधे के वलव उिरदाvी हं।
In case the amount is used for any purpose other than stated in column (6) above, I am liable to return the entire amount with penal interest.

सदस्v के हस्Eा्ष र
Member’s Signature
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संयुक्तeतदावातप्रपत्रत(आधार)तभरनेतहे eुतअनुदेशत
INSTRUCTION FOR FILLING THE COMPOSITE CLAIM FORM (AADHAR)

(संयक्
ु त तदावातप्रपत्रतऐसेत मामलोंतमेंत लागतू होगातजहांत सदस्तयतप्रपत्र-11(नया)तमेंत वववरणतपण
ू तण कर ातहै ,तआधारतनंबरत थातबैंकतखा ते
कातवववरणतयू.ए.एन.तपोर्ण लतपरतउपलब्त
धतहै त थातएू.ए.एन.तसक्रियतक्रकयातगयातहै ।तऐसेतसदस्त
यतिनयोक्त ातकेतसत्तयापनतकेतनबनातसेधेत
संबंधध तकमणचारीतभववष्त
यतिनधधतसंगननतकायाणलयतमेंताामणतजमातकरतसक ते हैं।)तत

(The Composite Claim Form (Aadhar) is applicable in cases where a member’s complete details in Form-11 (New),
Aadhar number and bank account details are available on the UAN Portal and UAN has been activated. Such members
can submit this form directly to the concerned EPFO office, without attestation of claim form by the employers.)

1. िनमतनांक्रक तहे ुतआवेदनतक्रकयातजातसक ातहै :-तThe application can be made for :

i) भववष्त
यतिनधधतकेतअंि मतिनपर्ान/ततFinal P.F. Settlement
ii) पेंशनतप्रत्तयाहरणतलाभत(केवलत10तवर्णतसेतकमतकातसेवाकालतहोनेतपर)तत
Pension Withdrawal Benefits (only if the service is less that 10 years)
iii) भववष्त
यतिनधधतआंिशकतप्रत्तयाहरणत/तPF Part Withdrawal,
दनुसारतबॉक्तसतमेंतिनशानतलगाएं/तTick the boxes accordingly.

2. नाम: नामतस्त
पष्त
र्तअक्षरोंतमेंतिलखें/तName : Name in CAPITAL LETTERS
3. यू.ए.एन. : 11तअंकोंतकीतयूिनवसणलतखा ातसंखतयातकातउलत
लेखतकरें त/तUAN: Please mention the 11 digit Universal Account Number.
4. कृपयातबारहतअंकोंतकीतआधारतसंखय
त ातकातउलत
लेखतकरें /Kindly mention 12 digits Aadhar Numberत
तततत5.ततस्त
थापनातमेंतकायण ग्रहणतकीति धथ: ददन/माह/वर्णतकेताामेर्तमें /तDate of Joining the establishment: In DD/MM/YYYY format
6. भववष्तयतिनधधतआंिशकतप्रत्तयाहरणतकातउदेशेयय
त तररतआवयत
यकतरािश/तPurpose of PF Part Withdrawal and Amount required:
(इनमेंतसेतकोईतएकतकारणतहोनातचादहए)त/तThe purpose may be one of the following:
i) आवासेयतऋणत/भूिमत/घरत/फ्लैर्तखरीदनेतहे /ु तव म
ण ानतघरतमेंतिनमाणण/अि ररक्त ताेरतबदल/तआवासेयतऋणतकोतचक
ु ानेतकेत
िलए:तकोईतदस्त ावेजतअपेषितक्ष तनहींतहै ।तक्रकसेतदस्त ावेजत(नयातघोर्णातपत्र/तउपयोधग ातप्रमाणतपत्रतइत्तयादद)तकीतआवयत
यक ात
नहींत है ।त Housing Loan/purchase of site/house/flat or for construction/Addition alteration in existing
house/Repayment of Housing loan: No document is required. No document (New Declaration
Form/Utilization Certificate etc.) is required.

यददतअधग्रमतसाईर्/मकान/फ्लैर्तकीतखरीदतयातएजेंसेतकेतमाध्त
यमतसेत िनमाणणतयातआवासेयतऋणतकीतअदायगेतकेतिलएतहैत
ोतजजसकेतपक्षतमेंतअदातक्रकयातजानातहै ,तउसकातनामतदशाणएत।त
In case the advance is for purchase of site/house/flat or construction through Agency or repayment of
Housing Loan then indicate the name in whose favour the payment has to be made.
ii) ाैक्तरीत की ालाबंदी या बंद होना/त क्रकसेत दस्त ावेजत कीत आवयत
यक ात नहींत है त /त Lockout or closure of factory: No
document is requiredत.
iii) सदस्त
य/पररवारतकीतबेमारीत: i) डॉक्तर्रतकातप्रमाणतपत्रतररतii )तिनयोक्त ातवावारातप्रमाणतपत्रतक्रकतसदस्त
यतकेतपासतकमणचारीत
राज्तयत बेमात िनगमत कीत सुववधात उपलब्त
धत नहींत है त /Illness of member/family: i) Certificate of doctor and ii )
Certificate by employer that ESIC facility is not available to the member.
iv) स्त
वयं/बेर्ा/बेर्ी/भाई/बहनत कीत शादी:त क्रकसेत दस्त ावेज/शादीत काडणत कीत आवयत
यक ात नहींत है त /त Marriage of
self/son/daughter/brother/sister: No document/Marriage Card is required.
v) बच्चत
चोंत कीत मैदरकत केत बादत कीत िशक्षा:त क्रकसेत दस्त ावेजत कीत आवयत
यक ात नहींत है त /त Post Matriculation education of
children: No document is required.
vi) प्राकृि कतआपदातकेतअसाधारणतमामले:तक्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवयत
यक ातनहींत है त/तNatural calamity of exceptional
cases: No document is required.
vii) स्त यक ातनहींत हैत /त Cut in electricity in establishment:त No
थापनातमेंत नबजलीतकीतकर्ौ ेत :क्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवयत
document is required.
viii) शारीररकतरूपतसेतववकलांगतवावारातउपकरणतकीतखरीद:तधचक्रकत्तसातप्रमाणतपत्रतकीतआवयत
यक ातहै /तPurchase of equipment
by physically handicapped: Medical certificate is required.
ix) सेवािनवजृ त् तसेतएकतवर्णतपव
ू तण कुलतभववष्तयतिनधधतबकायातकात90%त कतिनकालतसक ते हैं।तक्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवयत
यक ात
नहींतहै त/One year before retirement: 90% of total PF balance can be withdrawn. No document is required.
x) वररष्तनत पेंशनत बेमात योजनात मेंत िनवेश:त कुलत भववष्तयत िनधधत रािशत कात 90त % कत एल.आई.से.त मेंत अं रर त करत सक ते
हैं।क्रकसेत दस्त ावेजत कीत आवयत
यक ात नहींत है त /त Investment in Varistha Pension Bima Yojana: 90% of total PF
balance can be transferred to LIC. No document is required.

7. नौकरीतछोड़नेतकीति धथ: ददन/माह/वर्णतकेताामेर्तमेंत/ Date of leaving service: In DD/MM/YYYY format

8. (क)तस्त
थायेतखा ातसंखतयात(पैन):तपांचतवर्णतसेतकमतकातसेवाकालतहोनेतपर / (a) Permanent Account Number (PAN): In case of
service less than 5 years.
ाामणत15जे/15एचतकीतदोतप्रि यांतसंलग्तनतकरें ,तयददतलागतू होत/तPlease submit two copies of Form 15G/15H, if applicable.
(यददतभ.िन.तसेतआंिशकतप्रत्त याहरणतकेतिलएतआवेदनतकरतरहे तहैंत ोतपैनतकीतआवयत यक ातनहींतहै )त/त(PAN not required if applying for तत
PF Part Withdrawal)
(ख)तनौकरीतछोड़नेतकातकारण: केवलतभ.िन.तअंि मतिनपर्ानतकेतमामलेतमेंत:तइनमेंतसेतकोईतएकतकारणतहोनातचादहएत/त(b) Reason for
leaving service : Only in case of PF Final Settlement. The reason may be:
त
 I. समापनतकेतकारण/तTermination on account of
a) सदस्त
यतकीतबेमारी/तIll health of member
b) िनयोक्त ातकेतव्त
यापारतमेंतकमे/बंदतहोनात/Contraction /Discontinuation of employer’s business or
c) सदस्त
यतकेतिनयंत्रणतसेतबाहरतअन्त
यतकारण/तOther cause beyond the control of the member
d) व्त
यजक् ग तकारणत/तPersonal Reasons

II. वववाहत(मदहलातसदस्त
यतकेतिलए)त/तMarriage (for female member)
III. ववदे शतमेंतस्त
थायेतरूपतसेतबसनेतकेतकारण/तPermanent Settlement Abroad

 आयकरत(र्ीडेएस)तकार्ातजाएगातयददतसेवात5 वर्णत (60 माह)तसेत कमतहै ।तआयकरत(र्ीडेएस)तनहींत कार्ातजाएगातयददतकुलत

शेर्त रू.त 50,000 सेत कमत है ।त यवायवपत ऐसेत मामलोंत मेंत र्ीडेएसत 10% कीत दरत सेत कार्ात जाएगात यददत सदस्यत पैनत प्रस् ु त
कर ातहै ।तपैनतप्रस् ु तनहींतक्रकएतजानेतकेतमामलेतमेंत34.608% कीतदरतसेतर्ीडेएसतकार्ातजाएगा।
Income Tax (TDS) is deducted if the service is less than 5 years (60 months). No Income Tax (TDS) is deducted in case
the total balance is less than Rs. 50,000/-. However, TDS is deducted @10% if the member submits PAN in such cases.
In case PAN is not submitted, then TDS @34.608% is deducted.

 व म
ण ानतस्त
थापनातकेतसाथ-साथतवपछलीतस्त
थापनातकीतकुलतसेवातकीतगणनातकीतजाएगे,तअ :तसभेतभववष्त
यतिनधधतखा ोंतकोत
एकतसाथतिमलानेतकातसुझावतददयातजा ातहै ।त
The total service in the present establishment as well as previous establishment is counted and, therefore, it is
advisable to merge all PF accounts.

9. कृपयातसदस्त
यतकेतप ते कातउलतलेखतकरें /तKindly mention the address of the member.

10. सदस्त
यतवावारातराजस्त
वतस्त
र्ांपत(रूपयेत1/-त)तलगानेतकीतआवयत
यक ातनहींतहै त/तNo Revenue stamp (Re. 1/-) is required to be affixed by
the member.