KERAJAAN MALAYSIA BK-01 [1/2018]

PENGESAHAN PENERIMAAN PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2018

e-BR1M

MAKLUMAT PEMOHON

Nama : NUR AMIRA BINTI MOHTAR

(seperti MyKad)

No. MyKad : 921027025088 Nama Bank : AGRO BANK

No Akaun Bank : 2005011000107938

Tarikh Lahir : 27/10/1992 (Akaun Persendirian)

Jantina : PEREMPUAN Alamat e-Mel : nuramira_1e@yahoo.com

Status Perkahwinan : BUJANG Alamat Surat -

NO 210C KM12 SIMPANG EMPAT
Menyurat Terkini :
Tarikh Perceraian /
Kematian Pasangan :
(jika berkenaan)

No. Telefon Rumah :

Poskod : 06650
No. Telefon Bimbit : 0174955887
Bandar / Daerah : ALOR SETAR
Pekerjaan : BEKERJA SENDIRI
Negeri : KEDAH

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR Tarikh Tamat Nama Pendapatan

/ MyKAS Sah Tempoh ( seperti dokumen pengenalan) Kasar
/ MyKid / Sijil Bulanan
Lahir / Pasport (RM)

SENDIRI 921027025088 NUR AMIRA BINTI MOHTAR 500

PASANGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN RM 500

MAKLUMAT WARIS

Hubungan No. MyKad / MyPR

/ MyKAS Nama No. Telefon
( Pasangan / Ibu /
Bapa / Anak / Adik / MyKid / Sijil Lahir ( seperti dokumen pengenalan )
-Beradik / Cucu ) / Pasport

IBU 601229025534 NOOR ASIAH BINTI OTHMAN 0125611619

AKUAN
Saya NUR AMIRA BINTI MOHTAR

No. MyKad 921027025088 mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda serta
disenaraihitam oleh Kementerian Kewangan Malaysia dari menerima BR1M. Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat
saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2018

Tarikh Cetak: 20/12/2017 11:44:05 PM Tarikh : 20/12/2017