[PERCUMA] __/________/____/____

No. Lokasi
KERAJAAN MALAYSIA
BORANG BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2018 BK-01 [1/2018]

BAHAGIAN A: KATEGORI PERMOHONAN

A1 Permohonan Baru * A2 Kemas Kini Maklumat * *Tanda () yang mana berkenaan

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON

B1 Nama
(seperti MyKad)
B9 Nama Bank
B2 No. MyKad
No. Akaun Bank
1 = Lelaki 2 = Perempuan B10 (Akaun Persendirian)
B3 Jantina

1 = Kahwin 3 = Bujang B11 Alamat e-Mel

B4 Status Perkahwinan 2 = Ibu / Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda
Tarikh Perceraian / B12 Alamat Surat-
B5 Kematian Pasangan * Menyurat Terkini
(* Potong yang tidak berkenaan) Hari Bulan Tahun

B6 No. Telefon Rumah - Poskod Bandar

B7 No. Telefon Bimbit - Negeri

B8 Pekerjaan 1 = Bekerja Sendiri 3 = Tidak Bekerja

2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)

BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR / MyKAS / Tarikh Tamat Nama Pendapatan Kasar

MyKid / Sijil Lahir / Pasport Sah Tempoh * (seperti dokumen pengenalan) Bulanan (RM)

C1 SENDIRI

C2 PASANGAN

C3 TANGGUNGAN
C4 TANGGUNGAN
C5 TANGGUNGAN
C6 TANGGUNGAN
Nota : Tarikh Tamat Sah Tempoh bagi MyKAS / Visa dan lain-lain dokumen JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C6)
BAHAGIAN D: MAKLUMAT WARIS

D1 Ada Waris * D2 Tiada Waris * *Tanda () yang mana berkenaan

HUBUNGAN No. MyKad / MyPR / MyKAS / Nama Waris No. Telefon
(Pasangan / Ibu / Bapa / MyKid / Sijil Lahir / Pasport (seperti dokumen pengenalan)
Anak / Adik-beradik / Cucu) *Tanda () yang mana berkenaan
D3

BAHAGIAN E: SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

Salinan MyPR / MyKAS / MyKid / Sijil Lahir / Pasport dan Visa Pasangan /
Salinan Sijil Kematian Pasangan
Tanggungan*
Salinan Sijil Perceraian Pemohon Salinan Surat Pengesahan Penamatan Perniagaan mulai 1 Oktober 2017
* Tanda () pada dokumen dan potong yang mana tidak berkenaan

AKUAN

Saya No. Pengenalan

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu,
saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3)
tahun dan boleh juga dikenakan denda serta disenaraihitam oleh Kementerian Kewangan Malaysia dari menerima BR1M. Saya dengan ini memberi kebenaran untuk
menyemak maklumat saya dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2018 dan semua maklumat
berkenaan akan sepenuhnya adalah hak milik kerajaan serta boleh digunakan untuk urusan atau program rasmi kerajaan.

Tarikh
Hari Bulan Tahun

Tandatangan / Cap Ibu Jari

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama Penerima: ………………………………………………

Tandatangan: ………………………………………………
Tarikh dan Cap Terima

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNM / MoF )

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2018

Nama Pemohon

No. MyKad

Pusat Penerimaan / Cawangan

Tarikh dan Cap Terima
** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian 1-800-88-2716 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-8882 4565 / 4566
Tarikh Tutup Permohonan BR1M 2018 pada 31/12/2017 (Tertakluk kepada pindaan)
 NOTA PENERANGAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2018
Nota ini bertujuan memberi maklumat mengenai permohonan BR1M 2018. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau diisi secara dalam
talian di Portal Rasmi BR1M Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), https://ebr1m.hasil.gov.my.
PERATURAN
1. Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.
2. Ketua isi rumah yang layak:
i. Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja.
ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah
RM4,000 dan ke bawah:
 Berkahwin;
 Ibu atau bapa tunggal / Balu / Janda / Duda yang mempunyai tanggungan;
 Bujang yang mempunyai tanggungan (dalam rumah yang sama).
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1958 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar
bulanan RM4,000 dan ke bawah.
3. Individu yang layak:
i. Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja.
ii. Bujang / Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tiada tanggungan (berumur 21 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1997 dan ke
bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah.
4. Pelajar yang layak menerima Kad Debit Diskaun Siswa 1Malaysia (KADS1M) yang masih belajar sesi 2017 / 2018 adalah tidak layak untuk
memohon BR1M.
5. Perubahan status perkahwinan:
i. Bujang kepada Kahwin
 Pemohon perlu mengemaskini maklumat; dan
 Pasangan perlu mengisi Borang Pembatalan Permohonan BR1M (BK-13) jika mempunyai permohonan status Bujang dan lulus pada
BR1M 2017.
ii. Kahwin kepada Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda
 Pemohon perlu mengemaskini maklumat dengan mengemukakan salinan pembuktian status perceraian / kematian pasangan.
6. Maklumat pemohon akan disemak dengan agensi yang ditetapkan oleh Kementerian Kewangan Malaysia seperti berikut:
Bil. Nama Agensi Bil. Nama Agensi
1. Jabatan Pendaftaran Negara 7. Suruhanjaya Syarikat Malaysia
2. Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia 8. Jabatan Pengangkutan Jalan
Jabatan Akauntan Negara Malaysia (termasuk Polis DiRaja
3. 9. Jabatan Agama Islam Negeri
Malaysia)
4. Angkatan Tentera Malaysia 10. Kementerian Pendidikan Tinggi
5. Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 11. Kementerian Pendidikan Malaysia
6. Kumpulan Wang Persaraan 12. Kementerian Luar Negeri
Nota: Tertakluk kepada sebarang perubahan.
DOKUMEN SOKONGAN
1. Salinan dokumen pengenalan pasangan / tanggungan (jika berkaitan):
i. MyPR / MyKAS / MyKid / Sijil Lahir yang dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara.
ii. Dokumen Perjalanan seperti Pasport dan Visa.
2. Salinan pembuktian status perceraian / kematian pasangan bagi status Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda (jika berkaitan):
i. Sijil perceraian pemohon yang dikeluarkan oleh Jabatan Agama Islam Negeri atau Jabatan Pendaftaran Negara. Jika maklumat didapati
berbeza dengan data agensi yang diterima oleh LHDNM, salinan sijil perceraian yang dikemukakan adalah tidak terpakai.
ii. Sijil kematian pasangan yang dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara.
3. Pengemukaan pengesahan penamatan perniagaan:
i. Terpakai hanya kepada salinan yang dikeluarkan mulai 1 Oktober 2017 sahaja.
ii. Jika semakan mendapati pemohon mempunyai lebih daripada satu (1) perniagaan, salinan surat pengesahan penamatan perniagaan
yang dikemukakan adalah tidak terpakai.
SKIM KHAIRAT KEMATIAN
1. Hanya waris yang didaftarkan bagi kategori isi rumah dan warga emas sahaja layak untuk membuat tuntutan.
2. Jika maklumat waris ditanda, ruangan maklumat waris perlu diisi dengan lengkap. Jika tidak lengkap, akan dianggap sebagai Tiada Waris.
3. Hubungan waris terhad kepada:
i. Pasangan; atau
ii. Ibu; atau
iii. Bapa; atau
iv. Anak; atau
v. Adik-beradik; atau
vi. Cucu.
4. Diberikan kepada waris sekiranya penerima BR1M meninggal dunia dalam tempoh 1Januari hingga 31 Disember 2018.
5. Tuntutan boleh dibuat di mana-mana Cawangan Bank Simpanan Nasional.
6. Dokumen yang perlu dikemukakan adalah seperti berikut (jika berkaitan):
i. Kad pengenalan asal waris;
ii. Sijil kematian asal atau salinan penerima (yang dikeluarkan oleh JPN); dan
iii. Dokumen pembuktian pertalian antara penerima dan waris.
SEMAKAN STATUS
1. Pemohon boleh membuat semakan status permohonan secara dalam talian di Portal Rasmi BR1M Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia
(LHDNM), https://ebr1m.hasil.gov.my dan Aplikasi Mobile.
2. Soalan keselamatan berdasarkan maklumat yang dilaporkan oleh pemohon pada permohonan BR1M.