BK-01 [1/2022]

[PERCUMA]
__/______/____/____
KERAJAAN MALAYSIA Nombor Lokasi
BORANG PERMOHONAN BANTUAN KELUARGA MALAYSIA (BKM)
KATEGORI PERMOHONAN 2 1 = PERMOHONAN BAHARU
2 = KEMAS KINI MAKLUMAT
RAYUAN
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

A1 Nama (seperti di MyKad) MUHAMAD ASRI BIN MOHD ARIF

Alamat
A2 Nombor MyKad 940405-14-6199 A11 50-5-2, LORONG 4/125C,
Surat Menyurat

A3 Umur (tahun semasa) 28 Tahun TAMAN DESA PETALING

A4 Jantina 1 1 = Lelaki 2 = Perempuan

A5 Nombor Telefon Rumah - Poskod 57100

A6 Nombor Telefon Bimbit 011 - 33024678 Bandar KUALA LUMPUR

2 1 = Kerajaan 3 = Bekerja Sendiri

A7 Pekerjaan Negeri W.P KUALA LUMPUR
2 = Swasta 4 = Tidak Bekerja
Pendapatan Kasar Bulanan Nama Bank MAYBANK
A8 RM 3,000 A12
Isi Rumah (Pemohon & Pasangan) Pemohon
Status Perkahwinan 1 1 = Kahwin 3 = Kematian Pasangan Nombor Akaun 164409724141
A9 A13
(tahun semasa) 2 = Cerai 4 4 = Bujang Bank Pemohon

A10 Tarikh Status Kahwin / Cerai / 22 / 02 / 2020 A14 Alamat e-Mel muhamadasri.fe@gmail.com
Kematian Pasangan (Rujuk A9)
Hari Bulan Tahun

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PASANGAN

(Ruangan ini diisi bagi kategori Kahwin sahaja)

B1 Nama (seperti di pengenalan) SITI AISYAH BINTI MASHURI

1 = MyKad 3 = MyKAS Negara Asal 1 = Indonesia 3 = Singapura
B2a Jenis Pengenalan 1 5 = Sijil Lahir B2b (Jika ruangan B2a=4 )
2 = MyPR 4 = Pasport 2 = Thailand 4 = Lain – lain

B3 Nombor Pengenalan 940829-06-5560 B4 Jantina 2 1 = Lelaki 2 = Perempuan

1 = Kerajaan 3 = Bekerja Sendiri

B5 Nombor Telefon 014 - 5243880 B6 Pekerjaan 4
2 = Swasta 4 = Tidak Bekerja

MAYBANK Nombor Akaun

B7 Nama Bank Pasangan B8 156141390801
Bank Pasangan

BAHAGIAN C: MAKLUMAT ANAK

*LHDNM berhak keluarkan Maklumat Anak jika tidak wujud pada data agensi yang berkaitan.

NAMA NOMBOR PENGENALAN UMUR

(tahun STATUS
(seperti di MyKad / MyKID) (MyKad / MyKID)
semasa)

C1 Anak 1 ALEEYA SOFIA BINTI MUHAMAD ASRI 201229-06-0476 1 TAHUN 1

C2 Anak 2 1 = Anak Kandung
2 = Anak Angkat
C3 Anak 3

C4 Anak 4

BAHAGIAN D: MAKLUMAT WAKIL

** Hanya wakil yang didaftarkan sahaja layak untuk menuntut bayaran BKM.

Sama Seperti Maklumat

Ada Wakil Tiada Wakil
Pasangan
HUBUNGAN NAMA NOMBOR PENGENALAN
(Pasangan / Ibu / Bapa / Anak / (seperti di MyKad / MyPR / MyKAS / PASPORT / Sijil Lahir / MyKID) (MyKad / MyPR / MyKAS / PASPORT / NOMBOR TELEFON
Adik-beradik / Cucu) Sijil Lahir / MyKID)
D1

BAHAGIAN E : PERAKUAN PEMOHON

MUHAMAD ASRI BIN MOHD ARIF
Saya ____________________________________________________________________________________ 940405-14-6199
Nombor MyKad _______________________________________
mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, lengkap dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh
disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan denda atau hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun serta
Kerajaan berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan. Saya dengan ini memberi kebenaran dan bersetuju bahawa maklumat dan pendapatan saya seisi rumah disemak
dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan Bantuan Keluarga Malaysia (BKM). Semua maklumat berkenaan akan
sepenuhnya menjadi hak milik Kerajaan serta boleh digunakan untuk urusan atau program rasmi Kerajaan.

Tandatangan / Cap Jari Pemohon Tarikh / /

Hari Bulan Tahun

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNM / MOF)

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BKM

Nama Pemohon MUHAMAD ASRI BIN MOHD ARIF

Nombor MyKad Pemohon 940405-14-6199

Nama Pegawai Penerima Tarikh & Cap Terima Cawangan

 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama Pegawai Penerima

Tandatangan Pegawai Penerima Tarikh & Cap Terima Cawangan

NOTA PENERANGAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN KELUARGA MALAYSIA (BKM)

1. Borang permohonan boleh dimuat turun dan dihantar ke Cawangan / Pejabat Satelit (PS) / Pusat Khidmat Hasil (PKH) / Pusat Transformasi Bandar (UTC) Lembaga
Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM) atau diisi secara dalam talian di Portal Rasmi BKM LHDNM, https://bkm.hasil.gov.my. Penghantaran secara faks dan e-mel
adalah TIDAK DITERIMA.
2. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia. Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen.
3. Bagi penerima Bantuan Prihatin Rakyat (BPR) 2021 dan Bantuan Khas COVID-19 (BKC), boleh mengemaskini permohonan jika terdapat perubahan maklumat.
4. Pemohon boleh membuat semakan status permohonan secara dalam talian di Portal Rasmi BKM LHDNM, https://bkm.hasil.gov.my dan Aplikasi Mobile.
5. Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian: 1-800-88-2747 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-88824565 / 4566.

KRITERIA KELAYAKAN
PEMOHON
i. Kategori Isi Rumah:
 Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja; dan
 Kahwin; atau
 Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda mempunyai anak yang menepati syarat; dan
 Lelaki atau perempuan bekerja di Malaysia dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM5,000 dan ke bawah.
ii. Kategori Warga Emas Bujang / Tiada Pasangan:
 Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja; dan
 Bujang atau Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tidak mempunyai anak yang menepati syarat; dan
 Had umur adalah 60 tahun dan ke atas; dan
 Lelaki atau perempuan bekerja di Malaysia dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM5,000 dan ke bawah.
iii. Kategori Bujang:
 Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja; dan
 Bujang atau Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tidak mempunyai anak yang menepati syarat; dan
 Had umur adalah seperti dibawah:
 21 tahun hingga 59 tahun; atau
 19 tahun hingga 59 tahun bagi Orang Kurang Upaya (OKU); dan
 Lelaki atau perempuan bekerja di Malaysia dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,500 dan ke bawah.

PASANGAN
i. Warganegara Malaysia (MyKad) atau memiliki pengenalan Malaysia (MyPR / MyKAS); atau
ii. Bukan Warganegara Malaysia (selain pengenalan MyPR / MyKAS).

ANAK
i. Hubungan mestilah anak kandung (termasuk anak tidak sah taraf) atau anak angkat yang berdaftar dengan Jabatan Pendaftaran Negara (JPN) sahaja; dan
ii. Warganegara Malaysia dan memiliki pengenalan Malaysia (MyKad / MyKID) sahaja; dan
iii. Tidak bekerja atau tiada punca pendapatan; dan
iv. 18 tahun dan ke bawah; atau
v. 19 tahun dan ke atas dan masih belajar sepenuh masa di Institusi Pengajian Tinggi Awam / Swasta.

SEMAKAN AGENSI
Maklumat pemohon, pasangan dan anak akan disemak dengan agensi yang ditetapkan oleh Kementerian Kewangan Malaysia (Tertakluk kepada sebarang
perubahan).
BIL NAMA AGENSI BIL NAMA AGENSI
1 Jabatan Pendaftaran Negara 15 Majlis Amanah Rakyat
2 Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia 16 Pertubuhan Keselamatan Sosial
3 Jabatan Akauntan Negara Malaysia (termasuk Polis Diraja Malaysia) 17 Kementerian Tenaga dan Sumber Asli
4 Bendahari Negeri-negeri di Malaysia 18 Kementerian Pertanian dan Industri Makanan
5 Angkatan Tentera Malaysia 19 Lembaga Getah Malaysia
6 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 20 Lembaga Kemajuan Tanah Persekutuan
7 Kumpulan Wang Persaraan 21 Jabatan Kemajuan Orang Asli
8 Kementerian Pendidikan Malaysia 22 Kementerian Belia dan Sukan
9 Kementerian Luar Negeri 23 Kementerian Sumber Manusia
10 Jabatan Pengangkutan Jalan 24 Jabatan Pendaftaran Pertubuhan Malaysia
11 Jabatan Imigresen Malaysia 25 Suruhanjaya Koperasi Malaysia
12 Suruhanjaya Syarikat Malaysia 26 Pertubuhan Insurans
13 Jabatan Agama Islam Negeri 27 Pihak Berkuasa Tempatan (Sabah dan Sarawak)
14 Jabatan Kebajikan Masyarakat
*
 KERAJAAN MALAYSIA
SENARAI SEMAK PERMOHONAN RAYUAN
BANTUAN KELUARGA MALAYSIA (BKM) 2022
Kod Tidak Lulus

PERAKUAN RAYUAN
*Sila sertakan dokumen sokongan untuk menyokong permohonan rayuan
Sila *(/) pada alasan dan **potong yang mana tidak berkenaan
Maklumat Pengenalan Pemohon / Pasangan / Anak berbeza dengan semakan data agensi**

Kematian Pasangan Perlu Pengesahan

Pemohon Tidak Melepasi Syarat Kelayakan Kategori Bujang

Perniagaan Milikan Tunggal / Perkongsian / Syarikat Telah Tamat / Tidak Aktif**

Pemilikan Kediaman Bukan Hak Milik Pemohon / Pasangan**

Anak Masih Belajar Sepenuh Masa Di IPTA / IPTS**

Pengesahan Status Perkahwinan

Pengesahan Pendapatan

Lain – lain (Sila Nyatakan ______________________________________________)

DOKUMEN SOKONGAN
Sila *(/) pada alasan dan **potong yang mana tidak berkenaan

Salinan MyKad / Kad OKU / Siji Lahir Pemohon**

Salinan MyKad / MyPR / MyKAS / Pasport / Sijil Lahir Pasangan**

Salinan MyKad / MyKID / Sijil Lahir Anak atau Sijil Daftar Anak Angkat**

Salinan Sijil / Surat Pengesahan Perkahwinan / Sijil / Surat Pengesahan Perceraian sebelum atau pada 31 Januari 2022**

Salinan Sijil Kematian Pasangan yang dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara (JPN)

Salinan Dokumen Pembuktian Tamat Belajar / Belajar Separuh Masa Bagi Sesi 2021 / 2022**

Salinan Dokumen Pembuktian Belajar Sepenuh Masa Anak Bagi Tahun 2021 / 2022**

Salinan Dokumen Pendaftaran / Penamatan Perniagaan daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)**

Salinan Dokumen Pendaftaran / Penamatan Perniagaan daripada Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) bagi Sabah dan Sarawak**

Salinan Dokumen Penamatan / Perletakan Jawatan sebagai Pengarah Syarikat**

Salinan Pindah Milik / Penjualan Rumah / Cukai Tanah / Cukai Pintu**

Salinan Perjanjian sewa bagi yang menyewa

Salinan Penyata Gaji Bulan April 2022 / Akuan Pengesahan Pendapatan**