LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
(Disediakan dalam empat salinan)

A. Maklumat Sekolah

1. Nama Sekolah : SMK St John (M) Tuaran

2. Kod Sekolah : XFE4353

3. Nama Pengetua/Guru Besar : Pn Rahnah Fong @ Helena Fong Rina

4. Alamat Sekolah : Peti surat 248, Jalan Tanjung, Tuaran

5. No. Telefon : 088-788354

6. No. Faksimili : 088-793601

7. Alamat E-mel : xfe4353@moe.edu.my

B1. Maklumat Lawatan

1. *Kategori Lawatan : Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara

2. Tujuan Lawatan : Perkhemahan Skim Lencana Maju Pengakap Muda

3. Jenis Pengangkutan : Bas mini

4. Tempat yang Dilawati dan Tempat Penginapan

Tarikh Tempat Penginapan (alamat penuh dan

Bil. Tempat Yang Dilawati Dari Hingga nombor telefon)

1 Disan Baang Campsite Kiulu, 28 Sept 2023 29 Sept 2023 Tapak perkhemahan Disan Baang,
Tamparuli. Kg Ranap, Kiulu Tamparuli.
(0138042390)

*Potong jika tidak berkenaan

B2. Maklumat Lawatan Berperingkat (jika lawatan di bawah B1 berperingkat)

Tarikh Tempat Penginapan

Bil. Peringkat Lawatan Tempat Yang
Dilawati (alamat penuh dan
Dari Hingga
nombor telefon)
-
(Tidak berkenaan)

1
C. 1. Maklumat Sumber Kewangan

a. Kutipan daripada murid

24 orang x RM30 = RM720.00

b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan

6 orang x RM15 = RM90.00

c. Lain-lain (nyatakan)
Unit Kokum = RM720.00

………………………………………….. = RM …………………

JUMLAH A = RM 1530.00

C.2. Penaja Lawatan (jika ada)

Jenis Tajaan
Bil. Nama Penaja
Barangan / Kewangan
Perkhidmatan (RM)
- - - -

JUMLAH B

JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (A + B) = RM1530

D. Maklumat Anggota Rombongan

1. Ketua Rombongan:
Nama: Amelia Binti Yamping
No. Kad Pengenalan: 691213125524
No.Pasport (jika berkaitan) : -
Alamat: Kg Limposu,
Jalan Penampang Baru,
Tuaran

No.Telefon Pejabat/Rumah/Bimbit: 0198117521

2
 2. Senarai Anggota Rombongan Lain

Bil. Nama No Sijil No. Pasport Jantina Jawatan/ / Alamat & No

Kelahiran/Kad (jika Ting Tel Rumah/
Pengenalan berkaitan) Bimbit

1 Rachel Anthony 730622125014 - P - Kg Marabahai

Tuaran
01115329011
921229125378
2 Nuralyani Nazirah Binti - P - Kg Selupoh
Matshah Tuaran
0138789896
Verone Sue Mangun 960325125214
3 - P - Kg Dungang
Tuaran
0178328943
Muhammad Faris Bin 921129145283
4 Muhammad Pu’ad - L - Tmn Sinar Jaya
Tuaran
0148596408
Nur Shafawati Binti Saili 890428125400
5 - P - Kg Raganan
Tuaran
0192660667

6 Nelson Nathaniel Asrul @ 080905120887 - L 3 Kg Selupoh

GL Roy Resty 0138111260

7 Muhammad Hazim 090109 - L 2 Kampung Lok

Amiruddin Bin Mohd Batik, Jln Pantai
Hanafi 090106140151 Dalit Tuaran
01151820914

8 Raymond Imbungan 07070712181 - L 4 Kg Marabahai

Tuaran
0138008365

9 L Yana Rachel Liffindy 071023120848 - P 4 Kuaters Balai polis

Tamparuli
0149522074

10 Mikhail Ross Christopher 080812121485 - L 3 No 173, Lorong

B, Tmn Wijaya
Menggatal
0109575980

11 Andy Jeck Luhok 081121131099 - L 3 Kampung

Barus,Tuaran
0128324126

12 Fyolie Lysandra Freddie 071007120864 - P 4 Kg Marabahai,

Jln Pertanian,
Tmn Kingston
Tuaran
0132970569

3
Bil. Nama No Sijil No. Pasport Jantina Jawatan/ / Alamat & No
Kelahiran/Kad (jika Ting Tel Rumah/
Pengenalan berkaitan) Bimbit
09 090106140207
13 Muhammad Haziq - L 2 Kampung Lok
Amkruddin Bin Mohd Batik, Jln Pantai
Hanafi Dalit Tuaran
01151820914
091103120889
14 Edmund Tang Hen Qin - L 2 80, Lorong 22,
Tmn Putera Jaya,
Telipok
0138508136
070104120706 No 10, Tmn Villa Jaya,
15 Shuanne Hoh - P 4 Tuaran
01156858908
080518120879 Ku Kuarters Guru
16 Ben Edmund - L 3 SK Pekan
Telipok
0198628808
Kg Tajau Tuaran
17 Daniella Russle 071001121516 - P 4

Kg Limposu
18 Adriel Noventus Ligub 081102121143 - L 3 Tuaran
01158109284

19 Anis Batrisya Binti Mazari 081028121152 - P 3 Kg Tajau Tuaran

01151652080

20 - L 3 Kg Laya-laya
KERRY DRYAN JAFILI 081102120271
Tuaran
01140365253

21 Mohamad Hazrul Azmie B 070310120125 - L 4 Kg Indai Tuaran

James 01151552491

22 Juwita Noradzwalizan 091217120254 - P 2 GF - Bilik 8, Fasa

Binti Malik 3, Blok 13, Tmn
Telipok Ria
01692110776

23 Maisarah Hanani 090712120708 - P 2 Kg Barus,

Bohokon
Tuaran
0135632616

24 Rafeal Agung Bin Liton 070523120137 - L 4 Kg Tambalang

Tuaran
0168335066

25 Tiffany Jeacynthia Jimmay 090802121018 - P 2 Kg Bundung

Tuaran
0102565708

26 Raphael Peter Danggai 070616120339 - L 4 Kg Pendamai

Gregory Tuaran
0107701673

4
Bil. Nama No Sijil No. Pasport Jantina Jawatan/ / Alamat & No
Kelahiran/Kad (jika Ting Tel Rumah/
Pengenalan berkaitan) Bimbit

27 Siti Noorhidayah Binti - P 2 Kg Melalin

090110120882
salin Tuaran
01155634630

28 Cherylene Easter Daryl - P 4 Tmn Padi Ria

070406120410
Tuaran
0128038764

29 Ario Alfred 100101120473 - L 2 Kg Roun

Tuaran

30 Sacrament Surip 070204120260 - P 4 Kuaters Maktab

Kent Tuaran
-
31 Brenda Ajuk - P - Taman St John

E. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (Jika ada)

No. Kad No.Telefon

Nama Jawatan Alamat
Pengenalan Pejabat/Rumah/Bimbit
Rachel Anthony Guru Kg Marabahai 01115329011
Tuaran

Tandatangan Ketua Rombongan

………………………………………………………………

(Nama …………………………………………………………) Tarikh :………..………………………

F. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah

Lawatan Murid dalam Jadual Keempat (Jika berkaitan)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

5
G. Ulasan Pengetua atau Guru Besar

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong.

Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )

H. Ulasan Penolong Pendaftar

(Untuk Lawatan Dalam Daerah)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Penolong Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )

I. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………...... Tarikh…………………………
( )

J. Ulasan Ketua Bahagian

6
 (Untuk Lawatan Luar Negara)

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong

Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi

……………………………………………….......... Tarikh …………………………

( )

*Borang boleh ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi.

7
 LAMPIRAN B

SURAT KEBENARAN IBU BAPA

(Dikembalikan kepada sekolah)

Pengetua
Sek Men Keb St John (M)
Tuaran

Merujuk kepada kepada surat

SMK St John (M) Tuaran, saya membenarkan anak/anak jagaan saya seperti nama di bawah
untuk menyertai kegiatan lawatan murid sekolah seperti yang berikut:

1.1 *Kategori Lawatan : Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara

1.2 Tujuan Lawatan : Perkhemahan Skim Lencana Maju Pengakap Muda
1.3 Tempat : Disan Baang Campsite, Kiulu
1.4 Tarikh : 28 - 29 September 2023 (Khamis - Jumaat).

2. Saya bersetuju untuk membayar wang penyertaan lawatan sekolah ini sebanyak
RM30.00

3. Butir Diri Murid

3.1 Nama :……………………………………………………………………………………………….....
3.2 No. KP/Sijil Lahir :…………………………………………………………………………….....
3.3 Tahun/Tingkatan : ……………………………………………………………………………..

4. Perlindungan Insurans:
Murid ini dilindungi oleh skim/Perlindungan Insurans Sekolah/persendirian
(nyatakan nama syarikat dan nombor jika ada polisi peribadi)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

8
5. Tahap Kesihatan Murid
Anak/anak jagaan saya menghidap alahan/penyakit berikut dan sedang
menerima rawatan yang dinyatakan:

Alahan/Penyakit Rawatan dan Keperluan Khas

6. Saya juga membenarkan pihak penganjur untuk mengambil langkah-langkah

yang perlu bagi mendapatkan rawatan kecemasan kepada anak/anak jagaan
saya bagi maksud memberikan bantuan awal.

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga murid Tarikh…………………………………

…………………………………………..

Nama Ibu bapa/Penjaga :…………………………………………………………..........................

No. Kad Pengenalan :………………………………………………………………………………...........
Alamat Rumah :………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………….………………………………………
Telefon Pejabat :………………………………………………………………………………..........
Telefon Rumah :………………………………………………………………………………..........
Telefon Bimbit :………………………………………………………………………………...........

*Potong jika tidak berkenaan

9
 LAMPIRAN G

BORANG LAPORAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Nama Ahli Kumpulan:
Kelas:
Tarikh:
LAPORAN LAWATAN
Tarikh/ Lokasi Laporan
Masa/
Hari