PPB-01/2014(pind 1/2014) SALINAN DAERAH LAMPIRAN1

[ Borang ini diberi percuma ]

BORANG PERMOHONAN PROGRAM/AKTIVITI PERTANIAN BANDAR

Negeri : selangor
Daerah : Gombak

Jenis PROJEK yang dipohon ( sila tanda √ )

- Kawsan
- Perumahan (Komuniti) (individu)
Kawasan Perumahan

- Lain-lain
- (nyatakan)
Institusi : /
sekolah

SUB-AKTIVITI: ……………………………………………………………………………………………
: * Butir ahli komuniti (sekurang-kurangnya 10 pemohon yang terdiri dari penduduk yang paling berhampiran

NAMA PEMOHON : NOR MARIHA BINTI BAHAUDDIN

NO. KAD PENGENALAN : 710402035318

ALAMAT : SMK SUNGAI KERTAS 68100 BATU CAVES SELANGOR

0133458357
NO TELEFON : 0361853532

Bil. Nama Kad Pengenalan Alamat No. Telefon

1. ANATASIA LYNNE MAURICE 850915125620  SMK SG KERTAS 0138648738
2. MALINA BINTI AB RAHMAN @ 760119015958 SMK SG KERTAS 0192462411
MUHAMMAD
3. MOHAMMAD ADHWA AIMAN BIN 910411036335  SMK SG KERTAS 0143234397
MOHD NOOR
4. ROSMINAH BINTI ABIDIN 750616086176  SMK SG KERTAS 0197585781
5. SUZYANNA BINTI MOKHTAR 620428015850  SMK SG KERTAS 0123174664
6. MOHD AZHAR BIN PIRAMALI 790713035297  SMK SG KERTAS 0179792795
7. SAKINAH BINTI TALIB 681215025106  SMK SG KERTAS 0192277484
8. FATIN IZZATI BINTI ZAINAL 901129106032 SMK SG KERTAS 0133964805
ABIDIN
9. NUR HAIYUN BINTI ZAINAL 871202435138  SMK SG KERTAS 0361853532
10. NOR HARYANI BINTI MOHD NOR 860113115120 SMK SG KERTAS 0361853532
@ AZIZ
(sila guna lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)
Sokongan Pengerusi Jawatankuasa Penduduk/Ketua Institusi
Nama : SITI A’IDA BINTI JONED Cop JKP/Institusi
Zon JKP :
Tarikh : 30/10/2020
Diterima KEPUTUSAN : LULUS/TIDAK LULUS

(Ketua Seksyen/Ketua Unit/Seksyen/APK (Pengarah Pertanian Negeri/Pengarah

Kawasan) Bahagian/Pegawai Pertanian Daerah)
Tarikh : Tarikh :
Cop : Cop :
NO. KELULUSAN :
 PPB-01/2014(pind 1/2014) SALINAN NEGERI
[ Borang ini diberi percuma
]

BORANG PERMOHONAN PROGRAM/AKTIVITI PERTANIAN BANDAR

Negeri : selangor
Daerah : Gombak
Borang ini mengandungi Salinan Daerah dan Negeri
1

Jenis PROJEK yang dipohon ( sila tanda √ )

- Kawsan
- Perumahan (Komuniti) (individu)
Kawasan Perumahan

- Lain-lain
- (nyatakan)
Institusi : /

sekolah

SUB-AKTIVITI: ……………………………………………………………………………………………

NAMA PEMOHON : NOR MARIHA BINTI BAHAUDDIN

NO. KAD PENGENALAN : 710402035318

ALAMAT : SMK SUNGAI KERTAS 68100 BATU CAVES SELANGOR

NO TELEFON : 0361853532

* Butir ahli komuniti (sekurang-kurangnya 10 pemohon yang terdiri dari penduduk yang paling berhampiran

Bil. Nama Kad Pengenalan Alamat No. Telefon

1. ANATASIA LYNNE MAURICE 850915125620  SMK SG KERTAS 0138648738

2. MALINA BINTI AB RAHMAN @ 760119015958 SMK SG KERTAS 0192462411

MUHAMMAD
3. MOHAMMAD ADHWA AIMAN BIN 910411036335  SMK SG KERTAS 0143234397
MOHD NOOR
4. ROSMINAH BINTI ABIDIN 750616086176  SMK SG KERTAS 0197585781

5. SUZYANNA BINTI MOKHTAR 620428015850  SMK SG KERTAS 0123174664

6. MOHD AZHAR BIN PIRAMALI 790713035297  SMK SG KERTAS 0179792795

7. SAKINAH BINTI TALIB 681215025106  SMK SG KERTAS 0192277484

8. FATIN IZZATI BINTI ZAINAL ABIDIN 901129106032 SMK SG KERTAS 0133964805

9. NUR HAIYUN BINTI ZAINAL 871202435138  SMK SG KERTAS 0361853532

10. NOR HARYANI BINTI MOHD NOR 860113115120 SMK SG KERTAS 0361853532
(sila guna lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)
Sokongan Pengerusi Jawatankuasa Penduduk/Ketua Institusi
Nama : SITI A’IDA BINTI JONED Cop JKP/Institusi
Zon JKP :
Tarikh :
Diterima KEPUTUSAN : LULUS/TIDAK LULUS

(Ketua Seksyen/Ketua Unit/Seksyen/APK (Pengarah Pertanian Negeri/Pengarah

Kawasan) Bahagian/Pegawai Pertanian Daerah)
Tarikh : Tarikh :
Cop : Cop :
NO. KELULUSAN :

Borang ini mengandungi Salinan Daerah dan Negeri

2