FELVÉTELI LAP (foglalkoztató: ...................................................

Név : …………….............................................................................................................................

Értesítési cím,telefonsz: ……………...............................................................................................

Bankszámlaszáma: ........................................................................................................................
(Amennyiben kifizetendő bérét ill. OEP ellátásait utalással kéri.)

Állampolgársága:...........................................Családi állapota :......................................................

Végzettség, képzettség, szakképesítés: ........................................……. ………………………..

ezt igazoló okiratot kibocsátó intézmény neve : ……………………………………………
ezt igazoló okirat száma : ……………………………………………………………………..

Nyugdíjas–e (öregségi ill. rokkant, stb ): IGEN* / NEM*

Nyugdíjas törzsszáma: ………………………………………………………………………
( Kérjük az ellátást igazoló legutolsó irat bemutatását! )

Részesül-e a következő ellátásokban : IGEN* / NEM*

1 – korhatár előtti ellátásban,
2 – szolgálati járandóságban,
3 – balettművészeti életjáradékban,
4 – átmeneti bányászjáradékban,
5 – rokkantsági ellátásban,
6 – rehabilitációs ellátásban/rehabilitációs járadékban,
7 – a nők kedvezményes öregségi nyugdíjában, vagy
8 – bányászok egészségkárosodási járadékában.
( Kérjük az ellátást megállapító irat bemutatását! )

Megváltozott munkaképességű-e: IGEN* / NEM*

mértéke : ……………….… ideje : ………………..…..-tól ………………….……-ig
(Kérjük a leszázalékolásról szóló határozat bemutatását.)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Előző biztosítási jogviszonyok : (visszamenőleg 2 évre )
Munkavégzés, társas-egyéni vállalkozó, TGYÁS,GYED ,GYES, álláskeresési járadék, stb:
……………................................................... ....................-tól ........................... - ig
..................................................................... ....................-tól ........................... - ig
..................................................................... ....................-tól ........................... - ig
Nyilatkozom, hogy előzményiratokkal Igen* / Nem* rendelkezem.
Pályakezdő-e : IGEN* / NEM*
Nyilatkozom, hogy fennálló tartozásom, hátralékom, fizetési kötelezettségem
NINCS* ill.
VAN* :…………………………………………………………….……………………………

Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatközlésből eredő mindennemű felelősség (anyagi

is) a munkavállalót terheli.

Kelt: 20...................................................

......................................................
Munkavállaló aláírása
* megfelelő aláhúzandó