Contoh Format

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat tugas :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa guru yang namanya tertera dalam lampiran surat
pernyataan ini :
1. Layak/tidak layak (*) menerima tunjangan profesi guru triwulan I/II dst(*) tahun 2018 karena
telah/tidak(*) mengajar/ melaksanakan tatap muka 24 jam/ minggu disekolah negeri/swasta
(bagi yang punya SK bersama)
2. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan, kesalahan, kekeliruan, yang
mengakibatkan kerugian negara maka saya ikut bertanggung jawab sepenuhnya sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Lubuk Pakam, .............2018

yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah

Materai
6000

..........................................................
NIP.

Catatan :
1. (*) dihapus yang tidak perlu
2. Format ini dibuat hanya 1 (satu) untuk satu sekolah
 Contoh Format
Nomor :
Lampiran : Surat Pernyataan Kepala SD Negeri....
Hal : Daftar nama-nama guru PNS yang diajukan memperoleh TunjanganProfesi Guru Periode Januari-Maret* 2018
Kecamatan....................

MASA KERJA Nilai PKG PERIODE PENGAJUAN

Sumatif
ALASAN
NOMOR UNIT 2016 Yang
No NAMA NIP NUPTK NRG TMT TIDAK
PESERTA MASA KERJA Telah di
MASA PEBRU DIAJUKAN
GOL KERJA Verifikasi JANUARI MARET
KERJA Pengawas ARI
GOL.
GOL.
SDN
01-04- tidak
CONTOH : AMIR .... ..... ...... IV/b 32 Thn 104217 76.6 diajukan diajukan sakit = 3 hari
2016 diajukan
Birubiru
SDN
01-05- tidak a=1 hari,
ANNA .... ..... ...... III/d 22 Thn 104217 78,55 diajukan diajukan
2017 diajukan izin=2 hari
Birubiru
SDN
01-08-
BENNY .... ..... ...... IV/a 28 Thn 104217 80.5 diajukan diajukan diajukan -
2017
Birubiru

................, ......................2018
Kepala Sekolah

...............................................
NIP
 Contoh Format

REKAPITULASI KEHADIRAN DAN TIDAK HADIR GURU PNS SD....

PERIODE JANUARI, FEBRUARI DAN MARET 2018

NAMA JANUARI FEBRUARI MARET SUDAH/

BELUM
No. GURU/KEP. NIP NUPTK NRG JHTH JHTH JHTH SERTIFIK
JHE JHH JHE JHH JHE JHH
SEKOLAH A I S A I S A I S ASI

1.
2.
dst..

Diketahui oleh : ................, ......................2018

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

....................................
NIP. .....................................
NIP

Ket:
JHE : Jumlah Hari Efektif
JHH : Jumlah Hari Hadir
JHTH : Jumlah Hari Tidak Hadir
 Contoh Format

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/golongan :
NUPTK :
NRG :
Bidang Studi Sertifikasi :
No. Peserta Sertifikasi :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Permohonan pembayaran Tunjangan Profesi Guru yang saya ajukan dihitung

dengan benar sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Saya bersedia dan berkesanggupan untuk mengembalikan Tunjangan Profesi
Guru yang saya terima ke kas negara apabila dikemudian hari terdapat :
a. Data yang TIDAK BENAR berkaitan dengan permohonan pengusulan
Tunjangan Profesi Guru
b. Penyimpangan, kesalahan, kekeliruan yang mengakibatkan kerugian negara
3. Saya bersedia memberikan Kuasa kepada Bendahara Pengeluaran Dinas
Pendidikan Kabupaten Deli Serdang untuk memotong gaji saya, selanjutnya
Bendahara Pengeluaran menyetor ke rekening kas negara apabila terdapat
kelebihan/kekeliruan pembayaran.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini saya perbuat dengan
sebenarnya dan dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan ataupun tekanan dari
pihak manapun.

......................, ............ 2018

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000
.............................. ...........................................
NIP. NIP.