Pregledni Hlanak Review PROKALCITONIN (PCT) - NOVI DIJAGNOSTICKI PARAMETAR ZA PRACENJE BAKTERLJSKIH UPALA I SEPSI Blanka Petres, Bozica Sokolié Odjel za klinicku kemiju Klinike zs infektivne bolesti “Dr. Fron Mihaljevie’, Zagrob SAZBTAK - Prokalcitonin (PCT) je protein, éija koncentractja u plazmi raste kod teskih bakterijshih infekeljo, sepsa i vigeonganchih zatajenja (MODS). PCT ima svojstva koja se razlikuju od svojstava danas dostupnih pokazatelia upaluit procesa, kao Sto su broj leukocita, sedimentacija (SE) i C-reaktivni protein (CRP). Indukeijo PCT temelji sena oslobadanju bakterijskih tohsine i sistemsho} reakeiji organtzma na infekeiju. Razina PCT u plazmi srazmjerna Je upainoj reakeiji. Virusne, autoimune i alergiske bolesti ne induciraju PCT: Vrijednost odredivanja PCT kao dncunog rutinskog parametra jo vikestruka: PCT je kontrolni biljeg teropije, faktor za procjenu i prognozu uspjeha lyjecenja, nadzor postoperacijskth bolesnike i 2ivotno ugrodenth na jedinicama intenzivnog lijevenja itd. Kijuéne ried supresijo uvoD Mnogi dijagnostigki paramatri shute 2a prosud- bu iklasifikaciju akutnih ili kronignih upala, me- dutim nije bilo specifiénog parametra kod teskih bakterijskih infekeija koji bi bio pokazateljem upalne aktivnosti kod sepse i MODS-a, a ujedno i dostupan u rutinskom radu. PCT je % ‘ex vivo” stabilan i moze se bez hladenja odredivati u ru- tinaki uzetoj krvi. Prve podatke povigenoj kon- centraciji u plazmi kalcitonina-molekule prekur- sora kod bolesnika s bakterijskim upalama i sep- som dali su 1992. 1 1993. godine Nylen (1) i Assicot (2). Mnoga istrazivanja koja su u meduvremenu proveli razni autori o PCT potvrdila su vrijedaost njegovog odredivanja U normainim stanjima metabolizma hormon kaleitonin se isluéuje u eivkulaciju, Sto je reguli Adres sa dopisvenje: Blanka Petres, Odjel xa klinieke Ealivehtivne blest “Dr, Pran Mihaljewi’, Mirogoine ny Knike ageeb, tc BIOCHEMIA MEDICA god. 8, br: 3-4, 1998. CT, prokaleitonin, bakterijeka upala, sepsa, infekeija, transplantacija, praéenje imunosti, imuno- rano o kaleiju ovisnim stimulusima, Poluvrijeme Zivota kalcitonina u plaami je samo nekoliko minuta BIOKEMLIA | BIOSINTEZA PIC je protein, sastavijen os 114 aminokiselina (Ak), molekulske mase otprilike 13 kDa (3) (sl. 1). Pod normalnim metaboligkim uvjetima sinteza PCT potinje translacijom 141-aminokiselinskog prekursor proteina (PREPROKALCITONINA, Mm oko 16 kDa) nakon transkripeije CALC-I-gena u C-stanicama tireoideje Preprokalcitonin sadr2i signalnu sekvencu (1- 25 Ak), N-terminalnu regiju PCT (N-ProCT), se- kvencu kalcitonina i C-terminalnu regiju nazvanu KATAKALCIN. Signalna ili vodeéa sekvenca je hidrofobna sekvenca te uzrokuje vezanje proteina na endoplazmatski retikulum (ER) - najvazniju 55Prokalli POT) - novi dijagnostitki parametar 2a pracenje bakterijskih upala i sepsi SSS — = fry the ME SE Alb Lev Gy Ser Sor Fo MO AD Ro Ain Thr ov Ser ly asp Gi Mo Mp Ue lov UY gy Pro Set ASP fey co, 5 Gy ly ag Gu Gh 6 SO Gh Lev Go Se Ne is Nt ere Alo tev Yol Gln 116 in AB AS 1-57 Ak = N-ProCT 60.91 Ak = kaleitonin 96-116 Ak = katakalein ‘jepanje s endopeptidazama PAM = peptidil-amid-monooksidaza Net Set Yo Slika 1, Shemaishi prikas aminohisolinshih (Ab) sokvenei prokaleitonina (PCT) Figure 1. Schematic presentation of procelcitonin (PCT) aminoceid sequences strukkturu stanice za stvaranje egzogenih peptida. Signalna sekvenca se razgraduje u ER s pomodu endopeptidaze (EP), a preostali protein je PCT 116 Ak), Srednji dio molekule sadrai aminokiselinske sokvence kaleitonina na pozicijama od 61 do 91, koje su opkoljene polibazitnim aminokiselinama (Lys-Arg i Gly-Lys-Arg) i predstavliaju signalne sckvence za specifi¢nu proteoliza_s enzimom prohormona KONVERTAZE (PC), sto rezultira glavnim oslobodenim produktima PCT-a: N-ProCT. (37 Ak), kaleitonin (32 Ak), katakalein (21 Ak) i njihovih kombinacija Podrijetlo sinteze upalom induciranog PCT-a jo8 uvijek nije razjanjeno. Smatra se da su glavni izvori PCT-a neuroendokrine stanice pluéa ili in- testinuma, jer su bolesnici s potpunom tireo- idektomijom sposobni stvarati PCT u uvjetima upale INDUKCIJA PCT PCT raste nakon injekeije bakterijskog endo- toksina kod zdravih dobrovoljaca (4). Povecane 56 Koncentracije otkrivaju ae 2 sata nakon injekeije endotoksina, nagh porast vidi se izmedu 6-8 sati nakon injekeije, a plato tih visokih koneentracija dostize se otprilike nakon 12 sati. Unutar 2-3 dana Koncentracija PCT-a pada do razine referentnih vrijednosti. ‘Ako se daju ponovijene doze endotoksina, pocetno povecanje Koncentracije PCT nee vise jaée porasti i panovijene doze neée sprijeéiti pad te koncentracije 72 sata nakon prve doze (sl. 2). Zaito je to tako? Spekulira se da je ova “down” regulacija stva- ranje, PCT u svezi sa supresijom faktora-a tu- morske nekroze (TNF-a) koja je stimulirana endo: toksinom. U Klinitkoj praksi ne primjecuje se tako mnogo “down” regulacija PCT kao u siutaju umjetno injektiranog endotoksina. Tako kod teskih sepsi PCT vrijednosti ostaju povecane i koncentracije u plazmi su otprilike paralelne tezini klinigke slike i aktivnosti imune reakcije. Kod nekih bolesnika ea stalnom infekeijom promatra se polagani pad koncentracije PCT. Medutim, ove yrijednosti ne BIOCHEMIA MEDICA ged. 8, br. 3-4, 1998.B Petres i sur 15 0 = = 2 5 z 5 0 0 2 4 Slika 2. (Salmonella abortus equi, dng /kg th tee, 36 48 60 py * Vrijeme (h) Koncentracije PCT (ng mi) u plazmi 5 bolesnika nakon 3 ponovliene injekeije bakterijskog endotoksina vrijeme aplihacije t= 0, it = 48). Figure 2, Plasma PCT concentrations (ng/ml) in fire patients after three repeated bacterial endotoxin injections (Salmonella abortus equi, dng kg bw., application times ¢ = 0, t= 24, and t = 48). padaju do normalnih, a polagani porast koncen- tracije PCT ukazuje na losu prognozu bolesti kao ing stalnu upalnu reakciju kod tih bolesnika. Od drugih induktora PCT.a valja spomenuti interleukin-2 (IL-2): Aplikacija IL-2 moze takoder potaknuti pove- éanje koneentracije PCT, dok aplikacija IL-3 ne inducira niti PCT ni TNf-a, ali inducira IL-6. Stoga su bakterijski endotoksini i TNF-a najjati induktori PCT-a pod eksperimentalnim uvjetima in vivo. PCT I CITOKINI Brai porast PCT-a nakon injekeije bakterijskog endotoksina i njegov odnos 5 citokinima (kao npr. TINF-a) ukazuju da je stimulacija PCT-« usko vezana s indukcijom proinflamacijskih citokina BIOCHEMIA MEDICA god. 8, br. 3-4, 1998. Kod akutnih upala, PCT vrijednosti podinju rasti nekoliko sati nakon porasta IL-6 i TNF-a. Kako upala prolazi, koncentracija PCT potinje padati nakon pada IL-6, medutim prijo pada vrijednosti CRP. U subakutnim i kronignim upalama PCT, IL-6 i CRP éesto imaju sliénu dinamiku. U usporedbi 5 citokinima, mehanizam “down” regulacije nije zapazen kod PCT.a. To je motda razlog zaito PCT ima dobru korelacijus klinigkom slikom pa je prikladan za praéenje tijeka bolesti Citokini, TNF-a i IL-6 stimulirani su nespe- cifigno, npr. traumama uslijed operaeijskih 2a- hvata, a podlijezu i velikim dnevnim promjenama Sto moze indicirati akutnu stimulaciju imuno- loskog sustava, ali ih ujedno éini neprikladnima za pracenje tijeka bolesti. 87Prokaleitonin (PCT) — now dijegnosti pa Tako je CRP vrlo osjetijiv paramotar upale, on ne mote biti dovolino upotrebljiv u diferencijacifi baktorijske od drugih upala, jer je nespecifigan reaktant. CRP ostaje poveéan duii period nego POT. Upravo je to nedostatak CRP-a u praéenju sistem- skih upala, INDIKACIJE ZA ODREDIVANJE PCT PCT je dijagnosti¢ki parametar za bakterijske infekeije. Indiciran je sistemskim reakeijama or- ganizma kod infekcija, Lokalne bakterijske kolo- nizacije, kapsulirani apscesi i ogranigene lokalne infekeije ne induciraju PCT nakon adekvatne sti mulacije. Bakterijski endotoksin igra glavnu ulogu u indukciji PCT. Odatle bolest bez o¢ite bakterijske upale, ali wz poznato oslobadanje bakterijskih en- dotoksina, npr. bakterijskom translokacijom u sopsi, koji sindromu sistemskog upalnog odgovora (SIRS) 1 MODS-u daju karakteristiéan_porast koncentracije PCT u plazmi. Koligina induciranog PCT i poveéanje razine, w plazmi povezani su s prosirenjem upalne re: akeije i anatomski gledano opseg inficiranog tl kao i stupanj sistomsk reakeije utjeéu na razinu PCT. Na kraju akutne upalne reakeije koncentracija PCT neposredno se smanjuje u skladu sa svojim poluvremenom divota u plazmi. Zbog toge PCT moze biti upotrijeblien kao kontrolni biljeg nakon Kirurske eradikacije bakterijskog Zaridta, Takoder, PCT je tijekom sepse odraz tezine bolesti i tiieka upalne aktivnosti. Odatle PCT nije samo biljeg za b> mm Tetks infoheia TD Unjereno weska intekelja 2 2 © s SS SF 8! tos/a0) Raspodjela frekvencija maksimatnih kon: centracija PCT w serumu kod bolesiika s Ainickim kriterdjima sepse: umjerono tesa infekcija (n = 20) tesha infekcija (n = 43) Frequency distribution of masimal serum PCT concentrations in patients with clini ‘cal criteria for sepsis: moderately severe in- fection (N = 20), severe injection (N = 43). Figure 3, neta ea pragenje bakterijskih upala { sepst B. Petres i sur pracenje tijeka sepse nego takoder faktor za ocje- nu i prognozu uspjeha terapije (sl. 3). ‘bog ovih patofizioloskih svojstava PCT se upo- trebljava za diferencijalnu dijagnozu kod akutnih upala. Znagajan je i kao kontrolni biljeg sa iro- kim spektrom indikaeija 2a praéenje i nadzor kri- tigno bolesnih bolesnika u jedinicama 2a inten- zivno lijetenje, PREGLED GLAVNIH INDIKACIJA ZA ODREDIVANJE PCT-A Dijagnoza infekcija sa sistemskom upalom Kod zdravih osoba koncentracija PCT u plazmi esto je ispod_granica detekcije luminiscentnom metodom (LUMI test), tj. ispod 0,1 ngiml. Ako je koncentracija PCT iznad 0,5 ngiml uvijek je indieirana akutna infekeija ili upala. Posebno visoke vrijednosti PCT zapatene su kod teskih akutnih bakterijskih infekeija i sepsi. Lokalno ogranigene i manje bakterijske infekcije ne indu- Giraju PCT (tablica 1) ‘Tablica 1 ~ Indikacije za odredivanje koncentracije Pc Table 1 ~ Indivat mination for PCT concentration deter- INDUKCIJA PCT U PLA. | NEMA INDUKCIIE PCT za U PLaZo Opienita: = baktertiske in virusne infekedje (hopati- sistemskam spalnom re- | tis BL HIV, CMV) ijom organizma (peri- | . qutoimuni poremed tis, infekeija mekog |” ronigne sistomske upale teva) (lupus erythematedes,re- = sepso, MODS tumatcidni artritis, var + sistemske gljivigne infek- | Kulitis) ‘eye (candida, aspergilus) poraaiteke infokeije (ma lucia) + alergishe reaketie coplastigni povemeéajt = lokalne bakterijske infek- cite, apscesi, baktorijake eer ARDS, bakteriske etolo. |“ ARDS, toksicne etilogije toksigni pankreatitie (ota = pankreatitisbiljamne eis | nel) ologiie = virusni meningitis baktorjoki meningitis | - kerdiogent Sok, CPR = SIRS + nedokazaniom bas etorijaeom infletjom - operacjska trauma kod rmanjih kirurkih sahvata + sepse novorodencadi velike kirurske sraume (esophagectornia) BIOCHEMIA MEDICA god. 8, br. 3-4, 1998.B Petros i sur Kontrola terapije i pracenje tijeka bakte- rijske infekeije Odredivanje vrijednosti PCT korisno je za pra- éenje tijeka bolesti i slijed terapijskog postupka kao i kontrolu terapije kod te&ko i Zivotno ugro- Zenih bolesnika, npr. kod peritonitisa, infekcija mekog tkiva, flegmone, akutnog respiracijskog distresnog sindroma (ARDS) i ostelih infektivni stanja. Povecane vrijednosti PCT znak su pojac ne upalne reakcije, Ispravno uklanjanje upele ili upalnog Zari8ta bilo kirurskim putem bilo pravnom antibiotskom terapijom karakterizirana ferencijalna dijagnoza upalnih bolesti i vrudice nepoznatog podrijetla Narotito positivna iskustva se odredivanjem pokazala su se kod sliedecih bolesti: + ARDS, bakterijske ili toksiene etiologije + Akutni pankreatitis, bakterijske ili toksiene etiologije * Meningitis, bakterijski ili virusni kod diece * Diferencijaina dijagnoza mikrobima indu- cirane vruéice prema nebakterijskim vru- Gicama, posebno kod FUO (fever of unknown origin) PCT mote biti pomoéno sredstvo kod diferen- ijalne dijagnoze svih upala nepoznatog podrijetla. PC’ Pragenje i kontrola bolesnika u jedinicama intenzivnog lijecenia + Rutinski nakon kirurSkog zahvata + Praéenje infokeija u bolesnikea s viSestrukim traumama, bolesnika s imunosupresijom, nakon transplantacije organa i posebno bo. lesnika s produzenim boravkom na jedini- cama intenzivnog lijecenja i na mehanickoj ventilacij Prognostiéka procjena i kontrola terapije kod sepse, Soka i MODS.a Praéenje sepse i MODS-a je uz po indikacija poéetka upale, Moguée posljedice su: daljaja dijagnosti¢ka obrada ili promjena tera- pijskog postupka, Nastavljeni porast PCT pokaza. telj je lose prognoze bolesti. Pad vrijednosti PCT govori o dobro} prognozi, poboljsanju upale i 2a dovoljavajuéoj torapij BIOCHEMIA MEDICA god. 8, br. 3-4, 1998. Prokaleitonin (PCT) - novi dijagnestithi parametar za praéenje baktertiskih upala i sepsi SEPSA, SOK I MODS Odredivanje PCT je od vaznijeg interesa upra: vo kod bolesnika s takvom dijagnozom. Kad sepse, SIRS-a i MODS-a, indukeija PCT éosto nije u re- laciji prema bakterijskom Zaristu, jer je PCT sti- muliran opéom hiperaktivacijom imunoloskog su- stava. Sirenje endoktoksina pri bakterijskoj tra- uslokaciji odgovorno je za porast koncentracije PCT. U stanju sepse, SIRS-a uvijek je povecana koneentracija PCT u plazmi. Apsolutna razina PCT ne mora biti u relaciji izvavno s tezinom bolesti, iako su visoke vrijed- nosti pokazatelj opsega aktivacije imunoloskog sustava i uznapredovale sistemske reakeije orga. nizma na bolest. Prve podatke o tome objavili su F. Zeni i suradnici 1993. godine (5) na 145 bole- snika primljenih u hitno} sluzbi, suspektnih na infekeiju, Ispitanici su razvrstani u skladu s Bo- neovim kriterijima septiékog Soka u 4 skupine (tabliea 2). Tablica 2 ~ Kriteriji septitkog Soka po Bonew Table 2 ~ Criteria for septic Shock according to Bone ae 3 fag Broj iasifkaci po Benew | PCT (ngém) | BES), bez sepse 0,12 = 0,04 2 sepsa 2.36 2 0,59 86 etka sopsa 87,12 164 19 soptishi Sok 448 = 220 8 ‘TDijek PCT vrijednosti koje prate sepsu i sep- tigki Sok odraz su aktivnosti imunoloike roakeije izma, Vrijednosti PCT cesto zaéudujuce pra- te klinicko stanje bolesnika i daju nam potvrdu o uspjenosti terapije i poboljanju stanja ili obr- nuio. Brai pad vrijednosti PCT prema normalnim wrijednostima gotovo uvijek govori 0 jasnom poboljganju klinigkog stanja. PCT vrijednosti koje se ne smanjuju brzo i staju na razini patoloskih vrijednosti karaktoristiéan su nalaz za kritigno stanje bol Usporedba PCT's drugim parametrima upal- ne reakeije Za raaliku od PCT, citokini TNF-a i IL-6 naglo mijenjaju svoje dnevne koncentracije zbog brzog gubitka receptora i time im pada koncentracija. CRP je protein akutne faze i Klasiéni je biljeg pale. Velo je osjetljiv i moze porasti i nakon Jednostaynog kirurskog zahvata i kod blage 59Prokal:itonin (PCT) - novi diagnostighi parametar 2a praéonje bakterijskih upala i sepsi virusne infekeije, dok i kod blagih sepsi CRP moze imati maksimalne vrijednosti koje se zadrZavaju na patoloskoj razini i nakon upale ili poboljsanja Kliniéke slike. Suprotno tome, PCT ima Siroko podrugje u teskim sepsama i poviSene vrijednosti brzo se smanjuju na normalne nakon uklanjanja Zarista (sl. 4). Blage infekeije, nebakterijske in- fekcije, te postoperacijske traume opcenito ne B, Petros i sur induciraju PCT, Gramm i suradnici (6) daju po- datke o bolesnicima u jedinicama intenzivnog lijecenja 5 viSestrukim traumama bes znakova bakterijske infekeije s porastom CRP koji je bio znaéajno povisen i kod otpuStanja iz bolnice. Vri- jednosti PCT kod istih bolesnika bile su neznatno poveéano, a kod otpusta su bile unutar graniea normalnog podrucja. IL-6 [pg/ml] i: T-PMN PCT [ng/ml] ECR 0.10 70 iG woo] 9.08 0 50 0.06 200 40 0.04 30 100 20 0.02 1 t P--e - 10 \ 0 0.00 6g |: TF PMN i PREY SASS UD 1) STENT g 14ST ge Oe dea TT, infekcija mekog tkiva’ amputacija potkoljenice sepsa sSiiies "200 25 SUR) atte Pate RRPUAAOY east Toei ptploraans paloloroe Oa (can MER primitka ima simptome sepse. vjerajatno povezane s infekcijom mekog tkiva potkoalienice. U daliniem Hehe sania t potest POM tndicrea poremecaj i pethalienien oe morale entp tna Klinik eltuoeja ie bred poubiiale @ koveeusroclla POT fe pale, DPA loess natal lh nsutroistngremulett prema ihupnim gran lacllmeaIT. i jedinden intensionog tijden. igaie A A Zeer old ale we pret alums wd open ehinbane fractive. He aid simmons of pss ARDS ARDS karakterizira te&ka promjena na struk- turi pluéa i povecana kapilarna propustljivost. Karakteristiéne promjene uoéljive na snimci pluéa 60 eight days after admission, probably associated with injection of the shibone sof tiseue. During fur ther course only PCT indicated a disorder and the shindone had to be ariputated. Clinical condition improved rapidly and PCT concentration dechined. (-EPMN = relation between immature neutrophil granulocytes ani total granulocytes; dL = IVC). DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I SPECIFIONE INDIKACIJE ZA ODREDIVANJE PCT i posljediéna hipoksija tipiéne su posliedice poja- Gano kapilarne propusnosti i tedkog poromeéaja stanitne strukture pluca. Takve promjene dovode do ARDS-a, a mogu biti infektivne i bakterijske eticlogije ili neinfektivne, npr. toksi¢ne etiologije kao kod delirijuma, embolije, autoimunih pore- meéaja i negativnih popratnih uéinaka kod uzi manja lijekova. bakterijske i nebakterijske etiologije BIOCHEMIA MEDICA god. 8, br. 3-4, 1998.1B. Petres J sur PCT ‘ne-infektivna etiologija) va BH) a Prokaleitonin (POT) - novi dijagnostieki parametar 2a pragenge bakterijskih upala 4 sepsi PCT (infektivna etiologija) (oar 140 fo “0 10 1 5 2 apa: cee 0 “72-48-24 0 UM 4B tijek bolesti (h) 2 CRP ba (ne-infektivna etiologija) ga 0 72 -48 -24 0 24 48 12 tijek bolesti (h) 0 - 24 0 48 tijek bolesti (h) 1d CRP (infektivna etiologija) od “l -4 -24 0 tijek bolesti (h) Slika 5, ARDS infektivne i ne-infektione etiologije: povecane koncentracija PCT infoktivne skupine pomaxe da se duije stupine diferenciraju, to nije moguée 8 CRP-om. | = 0: nastup bolesti (Bruakhoret, Berlin) Figure 5. ARDS of infective and non-infective etiology: increased PCT concentration in infective group helps differentiation between the two groups, which is not possible using CRP. t = 0; onset of the disease (Brunkhors!, Berlin) Prognoza i terapija ARDS-a razliéiti su s obzi- rom na etiologiju. Bolesnike s ARDS-om neinfek- tivne etiologije trebalo bi prepoznati ranije od esto bale aa Jdantifeasje’ salicovenio ih Upravo tu PCT daje potporu dijagnozi jer drugih kako bi imali prednost za umjetna pluéa ili moguéu Kortikosteroidnu terapiju. Po stanju nije lako prepoznati podlogu za ARDS. Ne BIOCHEMIA MEDICA god. 8, br. 3-4, 1998. od ARDS-a haltariake etilogula Keneentractia PCT su u prosjeku iznad 6 ng/ml, dok je CRP vi- sok kod ARDS-a infektivne i neinfektivne etio- logije (sl. 5). 61Prokaleitonin (PCT) - novi dijagnosti¢ki parametar za praéenje bakterijskih upala i sepsi Pneumonija i hiperprokalcitonemija U akutnim bakterijskim pneumonijama_ ne ‘mora se nuxino povecati razina PCT u plazmi. PCT kod pneumonija esto nema visoke vrijednosti jer to ovisi o obimu upale, kao sto to vidimo kod sepse, peritonitisa ili opseine infekeije sluznic: Kod komplicirane pneumonije sa septitkim simp- tomima ili uslijed ARDS-a, PCT vrijednosti su jako visoke. Kod virusnih pneumonija mogu se naci samo niske vrijednosti PCT. ali ga treba pratiti jer u velikoj veéini slugajeva nakon kratkog vremena B. Petres i sur. ove su infekeije najcesce pracene bakterijskom superinfekeijom pa sekundarno dolazi do pove- canja PCT-a. U specijalnim oblicima pneumonija, npr. u as- piracijskim pneumonijama, pojavljuje se povisena koncentracija PCT najvjerojatnije kao rezultat bakterijske superinfekcije (si. 6). Ako aspiracijsku pneumoniju ne prate komplikscije, vrijednosti PCT padaju nakon nekoliko dana (7). Kroniéni pluéni bolesnici, inaée zdravi liudi, mogu takeder imati lagani porast imunoreaktivnog kaleitonina. rt a > "I = =O Foateit 8 2 2 z 3 8 z ig u € s be = 2 2 5000 —o + 140 a 4000 —e ile BD 000 08 S z = 20 we 100 80 0 ic oe ieee 6 000 300 _ im us B 10000 * 2 30 = owe L 4000 a5 0 5 10 dan Slika 6. Sluéaj fulminantne aspiraci pneumonije sa posliedicom ARDS, 17-godisnjeg niladiga. Klinithi ee pogortavala pulmonalne situacija i bolesnik je premyjetten u specijatnu jedinicu za umjetna ventilaciju osmog dana. U pocetku niska koncen- tractja PCT rasia je repidno nakon éestog dana bolesti. (Palmaers, Meisner, Uni- toa BelangecNirsterg) Figure 6. A case of fulminant aspirational pneumonia with ensuing ARDS in a 17-year-dd young man. Pulmonal condition clinically deteriorated and the patient was trans- ferred on day 8 to the special unit for artificial ventilation, Initial haw PCT con centration began to rise rapidly after the sixth day of the disease (Palmers, Meisner, Univers. Erlangen-Niirnberg) 62 BIOCHEMIA MEDICA god. 8, br. 3-4, 1998.Prokalcitonin (PCT) - novi dijagnosticki parametar za pracenje bakterijskih upala i sepsi Akutni_ pankreatitis bilijarne ili toksitne etiologije Kod akutnog pankreatitisa (AP) vrlo je vazna rana dijagnoza i identifikacija bolesti je od pri marnog interesa terapeuta, U slucaju bilijane etiologije s opstrukeijom Auéoveda s poreme- éajima, vrlo je bitna brea disobliteracija i ant biotska terapija dostatna za holangitis. Moguée komplikacije AP su: hemoragiéni pankreatitis, nekroza pankreasa i bilijarna sepsa. Bolesnici s bilijarnim pankreatitisom koje su obradili Brunk- horst i sur. (8) imali su yrijednosti PCT povisene ca 60 ng/ml. Bolesnici s AP toksiéne etiologije zbog npr. zloupotrebe alkohola imaju umjereno poviseni PCT. Sve to vrijedi samo ako nema do: datnih komplikacija i bakterijskih infekeija isto- vremeno kad i AP. PCT postize maksimalne vrijednosti u akut- nom holangitisu ili sistemskim komplikacijama, Razina vrijednosti korelira sa smrtnoséu. Propo- ruduje se rana antibiotska terapija kod holesnika s izrazenom hiperprokalcitonemijom i endo- skopska retrogradna holangiografija (ERC) tije- kom trajanja bolesti $ obzirom da je portalna hipertenzija costo videna s cirozom induciranom alkoholom vrijedno je opazanje da bolesnici s portalnom hipertenzijom neovisno 0 etiologiji imaju blagi porast koncen- tracije PCT. Mogués je da je uzrok tome prolazak bakterija iz erijeva u serum. Peritonitis i PCT Za razlikea od pnoumonija kod peritonitisa je uvijek visoka koncentracija PCT u plazmi. Ri tome je Sinjenica da peritoneum daje vrlo aktivan imunoloski odgovor i da je svaka upala kombi- nirana sa sistemskom reakcijom. Ovo je zapazanje uskladu sa Sinjonicom da anatomski gledajuci svako prosirenje upale ima izravni utjecaj na po- rast vrijednosti PCT, Buduéi da je peritoneum veliki organ s velikom i dobro prokrvijenom povrsinom, upala perito- neuma je redovito volika upala ili se moze prosiviti na veliko podruge, korespondirajuci s visokom razinom PCT Lokalno ogranigena peritonealna iritacija, npr. apendicitis ili holecistitis ima nor- malnu ili umjereno povigenu koncentraciju PCT. Gramm i suradnici (6) analizirali su koncen- treciju PCT u serumu bolesnika s izoliranim uzroénikom pneumonije i s peritonitisom sa i bez simptoma sepse. U pravilu su slucajevi sa sepsom imali vile vrijednosti nego isti bez sepse. Medutim kod peritonitisa razlika nije znagajna zato sto i sam peritonitis i bez sepse ima visoke vrijednosti PCT. BIOCHEMIA MEDICA god. 8, br. 3-4, 1998. Bakterijski_ meningitis i sepsa u novoro- denéadi i diece Braa i rana dijagnoza sistemskih i bakterijskih infekeija vrlo je vaina kod novorodenéadi i male Gjece. Buduci da oni cesto nemaju specifi¢ne simptome, dijagnoza mora biti poduprta sto ranijim bakterioloskim i mikrobioloskim nalazi- ma. CRP je oxjetljiy, rani i pouzdan pokazatelj istemske upale, ali on moze biti povecan i kod blagih infekcija, npr. lokalne bakteriiske infekcije ili prehlade, pa ovaj protein akutne faze nije uyijek pogodan za procjenu tezine infekcije. Na- suprot tome PCT nije induciran kod manjih in- fekcija, ali je poveéan kod sistemskih bakterijskih infekeija i sepse. S CRP-om nije moguée razli- kovati bakterijsku od nebakterijske infekeije doke je s PCT-om to moguce. Istrazivanja Assicota i Gendrela (9) ukazuju da periferna bakterijeka kolonizacija, lokalna upala i virusna infekcija ne povecavaju koncentraciju PCt, Teska sistemska hakterijska infekcija i sopsa uvijek i znaéajno povetavaju vrijednost PCT (slika 7). ORP ne odva- Ja takve skupine bolesnika jasno kada su vrijed- nosti niske, dok je PCT prisutan u visokim vri- Jednostima samo kod sepsa. Kod akutnog bakte- rijskog meningitisa serumski je PCT znaéajno vi8i nego kod meningitisa virusne etiologije. Gendrel i suradnici (10) procjenjivali su koncentraciju PCT kod 42 djece s alutnim meningitisom. Od toga je 15-e10 djece s bakterijskim meningitisom imalo raspon vrijednosti PCT od 9,1 do 100 ng/ml (me- dian 58), dok je 27-ero djece s nebakterijskim ili virusnim meningitisom imalo niske vrijednosti PCT u rasponu od 0 do 1,2 ng/ml (median 0.33), ‘Tropske bolesti i malarij Kod teske malarije, ali i kod malarije bez kom- plikacija zapazen je porast koncentracije PCT, Kod najtezih oblika bolesti izmjerene su najvise vri- Jednosti PCT. Tijekom primanja terapije vrijed- hosti se smanjuju unutar nekoliko dana. Kod bolesnika koje su promatrali Davis i suradnici (11) koncentracije PCT koreliraju sa serumskim bili- rubinom kao indeks hepatalne funkeije. Nije na- dena korelacija 9 kreatininom, koliinom para- zitemije ni Glasgow-coma-store-om. Kod malarije falciparum zapazena je hipokaleemija, medutim ionizirani kalcij u serumu nije korelirao s PCT. Druga tropska bolest u kojoj su nadene visoke Koncentracije PCT je meliodozis. To nije neuchi- cajen nalaz s ebsirom da je meliodozis induciran hakterijom iz skupine pseudomonas, P. Pseudo monallei, te bolest kao takva moze imati fulmi- nantan tijek i gesto zavrsiti letalno smrtonosno, Neophodno je rano zapoéeti antibiotsku terapiju. 63Prokaleitonin (PCT) «novi diiagnostitki parametar za praéenje bakterijskih upala i sepsi B, Petves i sur 100 ope 10 = 2 g z 01 001 oe 1 2 me) 4 5 Kontrola Distresni — Sepse Virusna Bakterijska 1000 sindrom infekcija_—_olonizacija = 100 > = = aang 1 1 2 30 3b 4 Kontrola Distresni_ — Sepse.-—_Virusna sindrom infekcija Slika 7. Usporedba CRP i PCT u 177 novorodenéadi. Niska specifitnost CRP kod bakterijskih infoheija u usporedbi » PCT opaia se pri raspodjeli urijednosti CRP i PCT. Bolesnici su podijeljeni u skupine: kontrolna (1,n=86), neonatusi sa simptomima poremeéaja bez Miniekth znakova infeketje (2,n=50), bolesnict § klinickim simptomima sepse i (+) kultu- rama kyvi i likvora (3a i b, n=13), bolesnici s virusnim infekeijama (4.n=8) sa (-) bulturama krvi i(+) izolacijon virusa, bolesnisi s bakterijskom kolonizacijom (5,n=15) T (+) mukokutanim kulturama i () kudturame krei i urine. Figure 7. Comparison of CRP and PCT in 177 newborns. Low CRP specificity in bacterial infec: tions was observed in distribution of CRP and PCT values. Patients were divided into the following groups: controls (1,n=86), neonates with symptoms of a disorder but with- out clinical signs of injection (2.n=50), patients with elinical symptoms of sepsis and (4) blood and liquor cultures (a and b, n=13), patients with viral infections (4,n-8) with () blood cultures and (+) virus isolation, patients with bacterial colonization (.n=15) and (+) mucocutancons cultures and (-) blood and urine cultures. Autoimune bolesti, kroniéne nebakterijske upale i neoplazme Kronigne i nebakterijske upale ne induciraju PCT. Autoimune bolesti i drugi sistemski poreme- éaji sa simptomima upale kao vasculitis ili sistem- 64 ski lupus erythematosus najéesée ne rezultiraju porastom koncentracije PCT. ‘Tumori takoder ili ne ili velo slabo induciraju porast koncentracije PCT. BIOCHEMIA MEDICA god. 8, br. 3-4, 1998.B,Potres i sur, Prokaleitonin (PCT) HIV-bolesnici nemaju ¢ak ni kod jako uzn: predovalih stanja bolesti povigene koncentrai PCT ili vrlo slabo, slitno kao i kod hepatitisa B ili CMV.infokeije gdje je zabiljezen takoder nezna- tan porast koncentracije PCT. ODREDIVANJE PC S POMOCU LUML-TESTA Imunoluminometrijski. test 2a kvantitativno odredivanje PCt u Ijudskom serumu ili plazmi pod imenom Lumi-test. PCT produkt je firme BRAHMS. iz Berlina. Naéelo je sljedeée: dva antigeno specifiéna monoklonska protutijela do- dana u suvisku vezu se na PCT (antigen) na dva razligita mjesta: kaleitonin i katakalcin segment, Monoklonsko anti-kaleitonin protutijelo - Obiljezivat Prokalcitomin ] B Kalcitonin Katakalcin Monoklonsko anti-katakalein protutijelo Slika 8. Shematski prikaz reakeije. Figure 8, Schematic presentation of reaction. + novi dijagnosticki parametar za pragenje bakterijshih upala i sepsi dedno od protutijela oznaéeno je luminiscentnim biljegom, a drugo je fiksirano na unutarnjoj sti- Jenki epruvete (sl. 8). Tijekom inkubacije kroz odredeno vrijeme oba protutijela reagiraju s molekulom PCT u uzorku i formiraju “sandwich complexes”. Luminiscentno oznaveno protutijelo veze se na stijenku, a suvisak se ukloni ispiranjem i baci. Koligina preostalih luminiscentnih biljega vezanih na epruveti odredi se mjerenjem luminiscencije na odgovarajuéem luminometru Jagina luminiscentnog signala (RLU...relative light units) izravno je razmjerna koncentraciji PCT u ispitivanom wzorku, Nakon sto je nacinjena standardna krivuljas poznatim koncentracijama PCT, kalibrirana prema sintetskom humanom PCT, moguée je oditati nepoznate vrijednosti kon- centracije PCT u uzorku. Cijeli postupak ne bi ‘mio trajati duze od dva sata i vrlo je jednostavne izvedbe. Kit sadr3i opruvote presvugeno anti- katakalein protutijelima, reagens i standarde za 100 pretraga na PCT. Koligina ispitivanog uzorka je mala (20 nl), vrijeme inkubacije na sobnoj temperaturi je 2 sata u kruZnoj mjeSalici na 170- 300 o.u.m, Uzorak mora biti analiziran u roku od 4 sata nakon vadenja ili serum odvojen i pohra- njen na -20 'C do uporabs. Referentne vrijednosti prikazane su na tablici 8 zajedno s PCT koncentracijama kod pojedinih upalnih stanja ‘Tablica 3~ Koncentracija PCt kod zdravih soba i pojedinih upalnih stanja ‘Table 3—PCT concentrations in healthy individuals, and during some inflammatory conditions [ Por cng | oo | 05-1 <052 05:2 5-20 10-1000 Zarave osobe Kronigni apalni procesi Virusne infekeije (akutni hepatitis B) Blage lokalizirane bakterijske infekcije SIRS (vigestruke traume, opekline) ‘Teike bakterijske infekeije, sepse, MODS PROCALCITONIN (PCT) - ANOVEL PARAMETER FOR DIAGNOSIS AND MONITORING OF BACTERIAL INFLAMMATION AND SEPSIS SAMMARY ~ Procalcitonin (PCT) is o protein whose concentration increases in severe bacterial infections, sep- sis ond multiorgan dysfunction syndrom (MODS). Unlike C-reactive protein (CRP), number of leukocytes, sedi- mentation (SE) or other indicators of inflammatory reactions, PCT induction is a systemic challenge of the or- ganism with bacterial endotoxin. In plasma, the PCT level correlates with the severity of the inflammatory reac- tion, PCT is not induced by viral infections, autoimmune or allergic disorders. Routine PCT determinations may be of manifold use: PCT is an indicator during the control of the course of therapy and the assessment and prog- BIOCHEMIA MEDICA god. 8, br. 3-4, 1998. 65Prokaleitonin (PCT) - novi dijagnosti¢ki parametar za pratenye bakterijskih upala i sepsi _B. Petres i sur, nosis of the success of treatment, as well as a suitable parameter to monitor postoperative patients and high risk patients on intensive care. Key words: PCT, procalcitonin, bacterial inflammation, sepsis, infection, immunomonitoring, transplantantion, immunosuppression, cardiac assist devices LITERATURA 1, Nolen ES, O'Neill w, Jordan Mt, Suider RE, Moore CF Lewis M, Siloa OL, Becker XL. Serum procalcitenin as an index of inhslation injury in burns. Horm Metab Res 1992;24:439-42 2, Aesicot M, Geadre! D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud J. Bohuon ©. High serum procaleitonin concentrations in pa tients with sepsis and infection. Lancet 1999;341.516-8. 3. Le Moullee JM, Jullieane A, Chenais J, Lasmoles F Gu- liana IM, Milhaud G, Mouthtar MS. The complete se- ‘quence of human proprocaleiconin. FEBS 1984:167:93-7 4, Dendona P, Nix D, Wilson ME Aljada A, Love J, Assicot 1M, Bohwon C. Pracaleitonin increase afler endotoxin i jection in. normal subjects, J Clin Endocrinol Metab 1994:79/6:1605-8. BViallon A. Assicot M, Tardy B. Vindimian M. Page ¥, Lofind P, Bertrand JC, Bokuon C: Procaleitonin sora concentrations and severity of sepsis. (Abstract) Clin Intens Care 1994 5(Suppl.2. 6, Gramm Hd, Dollinger P, Beier W. Procaleitonin-ein neuer Marker der inflamatorischen Wirtsantwort, Longitudinal: 66 10. u. studion bel Pationton mit Sopaie und Pevitonitis. Chir Gantroonteral 1095;11(Suppl2i51-4 Nolen E, Snider R, Thompson K, Rohatgi P, Becker K. Paeumonitis-associated hyperprozalcitoninemia (in press, 19986) Brunkhorst ¥M, Foryekt ZF, Beier W, Wagner J. Early identification of biliary pancreatitis with PCT. A new ine flammatory parameter. (Abstract) Gut, 4° United Euro pean Gastroenterology Week, Berlin, 1995:Suppl.) Gondrel D, Assicot M, Raymond J, Moulin F, francouat Ch, Badowal J, Bohuon C. Precaleitonin as a marker for the early diagnosis of neonatal infection. J Pediatrics April 1995; 12814):570-8 Gondret D, Raymond J, Assicot M, Moulin F Bergeret M, Badovat J. Bohuon C. Procalcitonin in bacterial and viral meningitis in children. (Abstract) ICAAC 20, Sept. 1995. Davis THE, Assicot M, Bolwon C, St Join A, Li GQ, Ank TK. Seram procalcitonin concentration in acute malar ‘Trans R Soe Trop Med Hyg 1994;88/6:670-1 BIOCHEMIA MEDICA god. 8, br. 3-4, 1998,