LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN
STROKE HEMORAGIK

Disusun Oleh:

JERO KATELU, S.Kep

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN, 2017
 TINJAUAN TEORITIS
Penatalaksanaan

1. Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan

SUB ARAKHNOID HEMORAGIC (SAH)
aktifitas berat
Pengertian 2. Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit
kepala hebat.
 Sub Arakhnoid Hemoragic (SAH) adalah 3. Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk
mengurangi tekanan
perdarahan tiba-tiba kedalam rongga
4. Pembedahan untuk memperbaiki dinding arteri yang
diantara otak dan selaput otak (Harsono,
Manifestasiklinis lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan fatal di
2013).
kemudian hari.
 Sub Arakhnoid Hemoragic (SAH)
1. Gejala prodromal: nyeri kepala 5. Sebagian besar ahli bedah menganjurkan untuk
merupakan penemuan yang sering pada
hebat dan perakut melakukan pembedahan dalam waktu 3 hari setelah
trauma kepala akibat yang paling sering
2. Kesadaran sering terganggu timbulnya gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari
adalah robeknya pembuluh darah
3. Gejala/tanda rangsangan: kaku atau lebih dapat memungkinkan terjadinya perdarahan
leptomeningeal pada vertex dimana terjadi
kudug, tanda kernig ada hebat.
pergerakan otak yang besar sebagai
4. Fundus okuli mengalami edema 6. Pasien dengan SAH memerlukan observasi neurologik
dampak, atau pada sedikit kasus akibat
pupil beberapaa jam setelah ketat dalam ruang perawatan intensif, kontrol tekanan
rupture pembuluh darah serebral major
perdarahan darah dan tatalaksana nyeri sementara menunggu
(Harsono, 2013).
5. Gejala-gejala neurologi fokal: perbaaikan aneurisma defisit
bergantung pada lokasi lesi 7. Pasien pasien harus menerima profilaksis serangan
Etiologi 6. Gangguan saraf otonom: demam kejang dan bloker kanal kalsium untuk vasospasme
setelah 24 jam. Bila berat, maka 8. Tatalaksana ditujukan pada resusitasi segera dan
1. Trauma terjadi ulkus peptikum disertai pencegahan perdarahan ulang.
2. Kelemahan pembuluh darah akibat infeksi, hematemesis dan melena (stress 9. Tirah baring dan analgesik diberikan pada awal
misalnya emboli septik dari endocarditis ulcer), dan seringkali disertai tatalaksana.
infektif (aneurisma mikotik) peninggian kadar gula darah, 10. Antagonis kalsium nimodipin dapat menurunkan mor
3. Koagulupati glukosuria, albuminuria, dan komplikasi dini perdarahan subarachnoid meliputi
4. Gangguan lain yang mempengaruhi perubahan pada EKG. hidrosefalus sebagai akibat obstruksi aliran cairan
vessels serebrospinal oleh bekuaan darah.
5. Gangguan pembuluh darah pada sumsum 11. Jika pasien sadar atau hanya terlihat mengantuk, maka
tulang belakang pemeriksaan sumber perdarahan dilakukan angiografi
6. Tumor Pemeriksaanpenunjang serebral.
12. Identifikasi aneurisma memunkinkan dilakukan sedini
1. CT-Scan mungkin, dilakukannya intervensi jepitan (clipping)
Komplikasi 2. MRI leher aneurisma, atau jika mungkin membungkus (
3. Pungsi Lumbal wropping ) aneurisma tersebut
1. Katastrofik
4. EKG 13. Malformasi arteriovenosa yang terjadi tanpa adanya
2. Perdarahan
5. Foto Thorax perdarahan, misalnya epilepsi biasanya tidak ditangani
3. Hidrosefalus
4. Serangan kejang (vasospasme) dengan pembedahan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian b. Menunjukkanperhatian, konsentrasi, NIC: Ketidakseimbangan nutrisi kurang

1. Identitasklien danorientasi. Pain Management dari kebutuhan tubuh
2. Riwayatkesehatan c. Memprosesinformasi 1. Lakukanpengkajiannyerisec NOC : Nutritional status food and
a. KeluhanUtama d. Membuatkeputusandenganbenar arakomprehensif fluid, weight control
b. Riwayatpenyakitsekarang e. Menunjukkanfungsisensorimotori cranial 2. Observasireaksi nonverbal Setelah dilakukan tindakan
c. Riwayatkesehatandimasalalu yang utuh: tingkatkesadaranmembaik, dariketidaknyamanan keperawatan (3x24 jam) selama
d. Riwayatpenyakitkeluarga tidakadagerakaninvoluter 3. Evaluasipengalamannyeri ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
3. Pemeriksaanfisik: Head to toe, neurologi NIC: masa lampau kebutuhan tubuh klien teratasi dengan
4. Pemeriksaanpenunjang Peripheral Sensation Management 4. Ajarkanteknik non kriteri hasil :
1. Monitor adanyadaerahtertentu yang farmakologi 1. Mampu mengidentifikasi
hanyapekaterhadappanas, dingin, tajam, 5. Kolaborasikandengandokter kebutuhan nutrisi
DiagnosaKeperawatan
1. Ketidakefektifanperfusijaringanotak tumpul jikaadakeluhandantindakan 2. Tidak ada tanda malnutrisi
2. Nyeriakut 2. Monitor adanyaparatese nyeri 3. Tidak terjadi penurunan berat
3. Ketidakseimbangannutrisikurangdarikebutu 3. Instruksikankeluargauntukmengobservasikul Analgesic administration badan
hantubuh itjikaadalesiataulaserasi 1. Tentukanlokasi, NIC :
4. Hambatanmobilitasfisik 4. Monitor kemampuan BAB karakteristik, Nutritional Monitoring
5. Intoleransiaktifitas 5. Batasigerakankepala, leher, danpunggung kualitasdanderajatnyerisebel 1 Monitor adanya penurunan berat
6. Kerusakanintegritaskulit 6. Kolaborasikanpemberiananalgetik umpemberianobat. badan
7. Monitor adanyatromboplebitis 2. Cekinstruksidoktertentangje 2 Monitor lingkungan selama
8. Diskusikanmengenaipenyebabperubahansen nisobat, dosisdanfrekuensi makan
Ketidakseimbanganperfusijaringanotak sasi 3. Cekriwayatalergi 3 Monitor turgor kulit
NOC: 4. Tentukanpilihananalgesicter 4 Monitor mualdanmuntah
Circulation status, Tissue Prefussion: Cerebral. gantungtipedanberatnyanyer 5 Monitor
Setelahdilakukantindakankeperawatanselama NyeriAkut
NOC: Pain level, pain control, comfort level i kulitkeringdanperubahanpigment
(1x60 menit) criteriahasilpasien: 5. Pilihrutepemberianpengobat asi,
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang Setelahdilakukantindakankeperawatanselama
(1x60 menit) annyeri 6 Monitor pucat, kemerahan,
ditandaidengan: 6. Monitor vital sign dankekeringanjaringankonjungtiv
a. Tekanan systole dalamrentang yang nyeriklienakanberkurangdengancriteriahasilkliena
kan: sebelumdansesudahpemberi a
diharapkan ananalgesikpertama 7 Monitor kekeringan,
b. Tidakadaorthostatichipertensi 1. Mampumengenalinyeri (skala, intensitas,
frekuensi, danhal yang memperberatnyeri) 7. Berikananalgesictepatwaktu rambutkusam, danmudahpatah
c. Tidakadatandapeningkatantekanan 8. Evaluasiefektifitasanalgesik 8 Monitor kadar albumin, total
intracranial (tidaklebihdari 15 mmHg). 2. Mampumengontrolnyeri
(tahupenyebabnyeri, , tandadangejala protein Hb, dan Ht
2. Mendemonstrasikankemampuankognitif 9 Catatadanya edema, hiperemik,
yang ditandaidengan: mampumenggunakantekniknonfarmakologiu
ntukmenguranginyeri) hipertonik papilla lidahdancavitas
a. Berkomunikasidenganjelasdansesuaide oral
ngankemampuan 3. Melaporkanbahwanyeriberkurangdenganme
nggunakanmanajemennyeri
4. Menyatakan rasa
nyamansetelahnyeriberkurang
Nutrition Management Intoleran aktivitas KerusakanIntegritasKulit
1. Kajiadanyaalergimakanan NOC : Activity Tolerance NOC: Tissue Integrity: Skin and mucous,
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan Setelah dilakukan tindakan membranes.
jumlah kalori dan nutrisi yang dibuthkan pasien keperawatan selama 3 x 24 jam intoleran Setelahdilakukantindakankeperawatanselam
3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi aktivitas pasien teratasi, dengan kriteria hasil: a 1x24 jam (1 hari) criteriahasilklienakan:
4. Berikan makanan yang terpilih (sudah 1. Oxygen saturation with activity 1. Integritaskulityangbaik bisa
dikonsultasikan dengan ahli gizi) 2. Pulse rate with activity dipertahankan (sensasi, elastisitas,
5. Monitor jumlahnutrisidankandungankalori 3. Respirtory rate with activity temperature, hidrasi, pigmentasi).
6. Berikaninformasitentangkebutuhannutrisi 4. Systolic blood pressure with activity 2. Perfusijaringanbaik
7. Kajikemampuanpasienuntukmendapatkannutrisi yang 5. Diastolic blood pressure with activity NIC:
dibutuhkan 6. Ease of performing activities of daily Wound Care
living (ADL) 1. Lepaskan dressing danplesterperekat
Hambatanmobilitasfisik NIC : 2. Monitor karakteristikluka,
NOC: Joint movement: active, mobility level, self care: Activity therapy meliputidrainase, warna, ukuran,
ADLs, transfer performance. 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi
danbau
Kriteriahasil: aktivitas yang mampu dilakukan
3. Ukurdasarluka
Setelahdilakukantindakankeperawatan (1x24 jam) 2. Bantu klien untuk memilih aktivitas
criteriahasilpasienakanmeningkat: konsisten yang sesuai dengan kemampuan 4. Bersihkandengan normal salin
1. Klienmeningkatdalamaktifitasfisik fisik, psiologi dan sosial 5. Pasang dressing yang
2. Mengertitujuandaripeningkatanmobilitas 3. Monitor respon fisik, emosi, social, dan sesuaidengantipeluka
3. Memverbalisasikanperasaandalammeningkatkank spiritual 6. Pertahankanteknik dressing
ekuatandankemampuanberpindah 4. Bantu sterilketikamelakukanperawatanluka.
4. Memperagakanpenggunaanalatuntukmobilisasi untukmendapatkanalatbantuanaktivitassepe
7. Ganti dressing yang
(walker) rtikursiroda, krek
Self Care Assistance: Transfer sudahbanyakeksudatnya
NIC:
Exercise therapy: ambulation 1. Tinjau grafik susunan aktivitas 8. Memeriksalukasetiappergantian
1. Monitoring vital sign 2. Tentukan kemampuan pasien untuk dressing
sebelum/sesudahlatihandanlihatresponpasiensaatl perpindahan sendiri 9. Catatsetiaphariperubahanluka
atihan 3. Pilih teknik pemindahan yang sesuai untuk 10. Posisikanpasienuntukmencegahterjadin
2. Konsultasikandenganterapifisiktentangrencanaam pasien yapenekananpadaluka
bulasisesuaidengankebutuhan 4. Tentukan jumlah dan bantuan yang di
11. Ubahposisipasiensetiap 2 jam sekali
3. Bantu perlukan
5. Tunjukkan teknik yang sesuai 12. Pertahankandantingkatkancairan
klienuntukmenggunakantongkatsaatberjalandance
gahterhadapcedera 6. Jaga tubuh pasien dalam keselarasan 13. Instruksikanpadapasiendankeluargame
4. Ajarkanpasienatautenagakesehatan lain selama bergerak ngenaiprosedurperawatanluka
tentangteknikambulasi Neurological Monotoring 14. Dokumentasikanlokasidanukuranluka.
5. Kajikemampuanpasiendalammobilisasi 1. Monitor tingkat kesadaran
6. Latihpasiendalampemenuhan ADLs 2. Monitor dari Glasgow Coma Scale
secaramandirisesuaikemampuan 3. Monitor tanda – tanda vital
7. Dampingidanbantupasiensaatmobilisasidan bantu
penuhikebutuhan ADLs pasien.
8. Berikanalat bantu jikaklienmemerlukan
9. Ajarkanpasienbagaimanamerubahposisidanberika
nbantuanjikadiperlukan
 WEB OF CAUSATION SUBARAKHNOID HEMORAGIC (SAH)

Ruptur aneurisma sakular, Malformasi arteriovena, Ruptur aneurisma fusiform, Ruptur

aneurisma mikotik, Kelainan darah: diskrasia darah, penggunaan antikoagulan, dan
gangguan pembekuan darah, infeksi, neoplasma, trauma

Pembuluh darah pecah

Ekstravasasi darah dari pembuluh darah arteri di otak

Masuk ke dalam ruang subarakhnoid

Menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis bersama cairan serebrospinalis

Penekanan Edema serebri Infark serebri

jaringan otak

Risiko peningkatan TIK

CVA Penurunan perfusi jaringan serebral

Defisit neurologis

Frontal Temporal Parietal Dominan Nondomnian Oksipital

 Disorientasi
Gangguan : Gangguan Afasia (tidak Gangguan Kemampuan
 Apraksia
memori mampu berbicara sensorik penglihatan
penilaian (kehilangan
Kejang dan menulis) bilateral kemampuan berkurang dan
,penampilan
psikomotor melakukan buta
Gangguan Agrafia (kehilangan
gerakan
afek&proses Tuli kemampuan bertujuan)
pikir,fungsi Konfabulasi menulis)  Distorsi
(mengingat Agnosia (tidak konsep Risiko
motorik ruang
pengalaman mampu mengenali cidera
 Hilang
imajiner) strimuli sensori) kesadaran
Kehilangan
pada sisi
kontrol tubuh yang
volunter Kerusakan berlawanan
da
komunikasi
verbal
Penurunan
Hemiplegia
kesadaran
&hemiparese

Kerusakan Defisit perawatan diri: Ketidakefektifan

mobilitas fisik Mandi dan eliminasi bersihan jalan nafas
 DAFTAR PUSTAKA

Ana keliat, Budi, dkk. 2015. Diagnoses Keperawatan Difinisi & Klasifikasi 2015-2017.
Edisi 10. Jakata : EGC
American Association of Neuroscience Nurses (AANN). 2013. Care of the Patient with
Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage. www.aann.org
Batticaca, Fransisca B. 2013. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Hal: 58.
Muttaqin A. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Weiner, Howard L. 2013. Buku Saku Neurologi. Jakarta: EGC.
Satyanegara, dkk. 2010. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Ed. 4. Jakarta: Gramedia
Pustaka Utama.
Dewanto G, et al. 2013. Panduan Praktis Diagnosis Dan Tata Laksana Penyakit Saraf.
Jakarta: EGC.
Price, Wilson. 2014. Patofisiologi. Jakarta:EGC
 Banjarmasin, Mei 2018

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(................................................) (...........................................)