IKATAN ADHYAKSA DHARMAKARINI WILAYAH JAMBI

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) ADHYAKSA I JAMBI

Akreditasi A STATUS: DISAMAKAN NSS: 304106001038 NDS: J.60014015 NPSN: 10504588
Jalan Jenderal Urip Sumoharjo No.33 Kode Pos 36122 Jambi Telepon 60584

SURAT IZIN KELUAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................................................................
Kelas : ...............................................................................................................................................................................
Keperluan : ...............................................................................................................................................................................
Waktu : Pukul ..................................................................sampai.........................................................................................

Dengan ini memohon izin kepada Bapak/Ibu untuk alasan tersebut di atas. Demikian surat izin ini kami ajukan. Atas perhatian
Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Jambi, ...............................
Guru Yang Mengajar/Wali Kelas Guru Piket, Siswa Yang Bersangkutan

(................................................) (............................................) (.........................................)

.............................................................................................................................................................................

IKATAN ADHYAKSA DHARMAKARINI WILAYAH JAMBI

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) ADHYAKSA I JAMBI
Akreditasi A STATUS: DISAMAKAN NSS: 304106001038 NDS: J.60014015 NPSN: 10504588
Jalan Jenderal Urip Sumoharjo No.33 Kode Pos 36122 Jambi Telepon 60584

SURAT IZIN KELUAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................................................................
Kelas : ...............................................................................................................................................................................
Keperluan : ...............................................................................................................................................................................
Waktu : Pukul ..................................................................sampai.........................................................................................

Dengan ini memohon izin kepada Bapak/Ibu untuk alasan tersebut di atas. Demikian surat izin ini kami ajukan. Atas perhatian
Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Jambi, ...............................
Guru Yang Mengajar/Wali Kelas Guru Piket, Siswa Yang Bersangkutan

(................................................) (............................................) (.........................................)

.............................................................................................................................................................................

IKATAN ADHYAKSA DHARMAKARINI WILAYAH JAMBI

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) ADHYAKSA I JAMBI
Akreditasi A STATUS: DISAMAKAN NSS: 304106001038 NDS: J.60014015 NPSN: 10504588
Jalan Jenderal Urip Sumoharjo No.33 Kode Pos 36122 Jambi Telepon 60584

SURAT IZIN KELUAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................................................................................................
Kelas : ...............................................................................................................................................................................
Keperluan : ................................................................................................................................................................................
Waktu : Pukul ..................................................................sampai.........................................................................................

Dengan ini memohon izin kepada Bapak/Ibu untuk alasan tersebut di atas. Demikian surat izin ini kami ajukan. Atas perhatian
Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Jambi, ...............................
Guru Yang Mengajar/Wali Kelas Guru Piket, Siswa Yang Bersangkutan

(................................................) (............................................) (.........................................)