PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KEROHANIANDENGANRUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PURI BETIK HATI

Jl. Pajajaran No. 109 Jagabaya II Kedaton Bandar Lampung

Pada hari ini Sabtu, tanggal duapuluh sembilan, bulan Mei, tahun dua ribu lima belas (
29/05/2015) yang bertanda tangan dibawah ini:

1. saudara Tugiyono, Mayang berkedudukan di Bandar Lampung dan beralamat Jl. Imam
Bonjol Perum Gunter II Blok B No. 02 Kemiling Bandar Lampung yang diwakili oleh
saudar Tugiyono, M. Sebagai Rohaniawan (selanjutnya disebut “ Pihak Pertama”)
2. Rumah Sakit Ibu dan anak (RSIA PBH), berkedudukan di Bandar Lampung dan
beralamatdi Jl. Pajajaran No. 109 Jagabaya II Kedaton Bandar Lampung .Dalam hal ini
diwakili oleh dr.H.M.Igbal,SPA sebagai Direkur Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati.
(Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)

Pihak Pertama d a n Pihak Kedua secara sendiri- sendiri disebut “ Pihak ” dan secara bersama-sama
disebut “Para Pihak”.

Para Pihak telah sepakat dan setuju untuk melakukan kerjasama dalam hal Pelayanan Kerohanian
yang selanjutnya disebut sebagai Perhatian dengan syarat dan ketentuan-ketentuan yang
diatur sebagai berikut :

 Pihak Kedua akan memberikan biaya pelayanan bimbingan rohani sebesar Rp. 100.000,- per
kunjungan pelayanan kerohanian.

Segala ketentuan lainnya yang belum diatur atau setiap ada perubahan akan dibuatkan
addendum.

Perjanjian Kerja sama ini dibuat dalam 2 ( dua ) masing- masing dibubuhi materai Rp.6000 ( Enam
Ribu Rupiah ) yang kemudian ditanda tangani oleh “Para Pihak” Perjanjian ini berlaku sejak
ditanda tangani.

Bandar Lampung, 29 Agustus 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rohaniawan RSIA Puri Betik Hati

( ) ( )
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT SARI MUTIARA MEDAN
DENGAN
PERSEKUTUAN MAHASISWA PEMUDA DAN PELAJAR KRISTIANI NASIONAL (PMPPKN)
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN KRISTIANI
RUMAH SAKIT SARI MUTIARA MEDAN
Nomor: .......................................................

Pada hari ini, rabu tanggal sebelas bulan april tahun dua ribu delapan belas (11-4-2018) di RSU Sari Mutiara
Medan, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Syaiful Ramadhan,M.Kes Direktur Rumah Sakit Sari Mutiara Medan yang berkedudukan di
jl. Kapten Muslim No 79 Medan dalam hal ini bertindak dan jabatannya tersebut yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Pdt.dr.Vera Herlina SE, MM Ketua PMPPKN yang berkedudukan di jl. Delima I Kav.DKI
Blok 130/2, Meruya Selatan, Jakarta Barat dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama -sama disebut “PARA PIHAK” dan sendiri-
sendiri diebut PIHAK

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama ( selanjutnya disebut “Perjanjian”)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini
Dalam kedudukannya tersebut diatas, PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu Rumah Sakit yang bergerak dalam bidang usaha pelayanan
kesehatan masyarakat dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat
dengan standar pelayanan medis yang baik
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah PMPPKN yang bergerak dibidang pelayanan kerohanian dalam hal
membangkitkan semangat untuk berharap akan kesembuhan dari Tuhan sesuai dengan iman Kristiani
sehingga pelayan kesehatan (pengobatan) yang diberikan oleh para medis diberkati oleh Tuhan.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk membuat dan menandatangani syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

DEFENISI

Istilah- istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam perjanjian akan diartikan sebagai
telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki pengertian yang berbeda:

1. “ Rohaniawan” adalah individu yang memiliki kompentensi dan diberi izin oleh pihak RS Sari Mutiara
Medan untuk memberikan pelayanan rohani kepada RS Sari Mutiara Medan
2. “ Pasien”, adalah individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayana kesehatan di RS Sari MutiaraMedan
3. “Keluarga Pasien”, adalah keluarga dari individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan RS
Sari MutiaraMedan
4. ”Pelayanan kerohanian”. adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien RS Sari
MutiaraMedan sesuai dengan agama yang dianut pasien yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
5. “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien”, surat peryataan bahwa pasien atau keluarga menginginkan
pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA

PASAL 2

RUANG LINGKUP PERJANJIAN

PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani pada pasien rawat inap RS Sari Mutiara
Medan yang membutuhkan dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab
 PASAL 3

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini berlaku untuk jangka
waktu dua ( 2 ) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada keberatan PARA PIHAK

PASAL 4

BATAS DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :

a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa yang dilakukan oleh
rohaniawan
b. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan Kebutuhan Rohani Pasien
c. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mncemarkan suatu Instansi termasuk Rumah Sakit dalam
proses pelayanan rohani
d. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan, pendapat dan motivasi yang bertentangan dengan
peraturan Rumah Sakit
e. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait dalam pengambilan keputusan persetujuan
tindakkan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien
f. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien

2. Prosedur Pelayanan Rohani Petugas dan Kewenangan adalah :

a. Petugas Rohaniawan dihubungi Petugas Komite Kerohanian
b. Petugas Rohaniawan mendatangi RS Sari Mutiara Medan
c. Petugas Rohaniawan dibawa oleh petugas Komite Kerohanian ke ruangan perawat
d. Petugas Rohaniawan mendapatkan informasi seputar kondisi rohani pasien dari petugas bangsal
keperawatan
e. Petugas Rohaniawan mendatangi ruang pasien untuk memberikan bimbingan rohani
f. Petugas Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginformasikan pelayanan rohani yang akan
diberikan
g. Petugas Rohaniawan memberikan pelayanan bimbingan rohani terhadap pasien
h. Petugas Rohaniawan wajib menghormati privasi dari setiap pasien di RS Sari Mutiara Medan. Apabila
pelayanan rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap pasien ( baik pasien yang meminta
pelayanan rohani atau bukan) maka akan diberhentikan
i. Petugas Rohaniawan mencatat didata rekam medis pasien terkai materi bimbingan yang diberikan
kepada pasien setelah bimbingan selesai.

PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA tidak mengharapkan imbalan jasa pelayanan rohani dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan oleh PIHAK
KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan pelayanan rohani dan
prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL 4
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasian informasi pasien sesuai dengan peraturan yang berlaku

PASAL 6

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada PIHAK PERTAMA mengenai kondisi
pasien
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RS Sari Mutiara Medan
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RS Sari Mutiara Medan
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur yang ditetapkan
pada PASAL 4
6. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada PIHAK PERTAMA sebelum memberikan pelayanan
rohani
 PASAL 7
PENGAKHIRAN/ PEMBATALAN

1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan berikut :

a. Setelah menyampaikan pemebritahuan tertulis sedikitnya tiga puluh (30) hari sebelumnya kepada
pihak lainnya
b. Jika salah satuk Pihak melakukan pelanggarann atas salah satu ketentuan dalam perjanjian ini dan
tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga puluh (30) hari sejak
penerimaan pemberitahuan dari pihak lain mengenai pelanggaran yang dilakukan
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para Pihak hingga saat
terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran perjanjian tersebut

PASAL 8
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai pasal 2 Perjanjian ini karena kelalaian PIHAK
KEDUA, maka PIHAK KEDUA, akan memberikan pelayanan Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan
kemudiaan oleh Para Pihak

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa ( selanjutnya “ Force Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadi
diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang ( yang dinyatakan
maupun tidak dinyatakan), pemeberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan
pemerintahan yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini
2. Dalam hal ini terjadi peristiwa Force Majeure, makan PIHAK Terhalang untuk melaksanakan kewajibannya
tidak dapat dapat dituntut oleh PIHAK yang terhalang untuk Force Majeure wajib memberitahukan ada
peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lama 7 (tujuh) hari kelender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure , yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya. sebagaimana diatur
dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure
3. Apabila Force Majeure tersebut berlangsung terus menurus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang
mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 ( tiga puluh) hari kelender, maka PARA PIHAK sepakat
untuk meninjau kembali jangka waktu kesepakatan ini
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force
Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK dengan asas kekeluargaan

PASAL 11
ADDENDIUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum
perjanjian ini yang merupakan bagian tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini

Medan, 11 April 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ) ( )