PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN WALENRANG
DESA LALONG

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PINTU MANGASSE
Tempat Tgl. Lahir : Pantilang, 30 Maret 1997
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Dusun Uraso, Desa Lalong, Kab. Luwu

Dengan ini menyatakan bahwa nama anak atas nama Meni lahir di pantilang yang
terdapat pada SK Pensiun saya bukan anak kandung saya dengan istri atas nama
HARBIAH PASALLI, melainkan anak kandung saya dengan istri kedua saya atas nama
HALIJA.

Lalong, .................................2017
Yang Membuat Pernyataan

PINTU MANGASSE