SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Pertiwi Tiara, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Saragi, 23 Agustus 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

NIK : 7317066308940001

Agama : Islam

Alamat : Saragi, RT.002/RW.002, Kec. Walenrang, Kab. Luwu,

Provinsi Sulawesi Selatan.

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau
Calon/Anggota TNI/Polri.
2. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik.

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Sipil, Calon/anggota
TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegwai BUMN/BUMD dan
pegawai swasta.

4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan.

5. Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar pemerintah kabupaten/kota

yang dilamar sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
di hitung sejak pengangkatan CPNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Luwu, 20 September 2017

Yang membuat pernyataan

(Dian Pertiwi Tiara, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUZAKHIR MANGETA
Tempat, Tanggal Lahir : Tator, 31 Oktober 1994
Nomor KTP/Identitas : 7322083110940001
Pendidikan : SMK DATOK SULAIMAN PALOPO
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bonto Ramba, Desa Bulo Sibatang,
Kec. Marusu, Kab. Maros
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm (Pria) dan 155 cm
(wanita)*
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus
pada pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di
telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan
tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria)* .
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan
HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Maros, 25 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(MUZAKHIR MANGETA)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIGIT HERIANTO
Tempat, Tanggal Lahir : Palopo, 25 September 1996
Nomor KTP/Identitas : 7317062509960001
Pendidikan : SMAN 2 WALENRANG (IPA)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Maindo, Desa Lalong, Kec. Walenrang, Kab. Luwu
RT. 002 / RW. 002
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm (Pria) dan 155 cm
(wanita)*
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus
pada pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di
telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat MATERAI 6000 dan
(wanita)*
tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria)* .
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan
HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Lalong, 25 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(SIGIT HERIANTO)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAHMAWATI S. MUALLA
Tempat, Tanggal Lahir : Lauwo, 7 November 1988
Nomor KTP/Identitas : 7324074711880001
Pendidikan : MA. Nurul Junaidyah Lauwo
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan Bulawenna, Kelurahan Bulo,
Kec. Walenrang, Kab. Luwu
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm (Pria) dan 155 cm
(wanita)*
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus
pada pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di
telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan
MATERAI
tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan 6000yang
lainnya
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria)* .
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan
HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bulo, 25 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(RAHMAWATI S. MUALLA)

MATERAI 6000