Professional Documents
Culture Documents
Cetak Form 1a
Cetak Form 1a
PENDAFTARAN
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon
peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta,
disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang
mendaftar di lokasi tersebut.
FORMULIR PEND AFTARAN TRYOUT
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Ersalina Primadita
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3578096003940002
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Jawa Timur
Kota Lahir : Kota Surabaya
Tanggal Lahir : 20 Mar 94
Jenis Kelamin :W
ALAMAT RUMAH
Jalan : Jalan Semolowaru Tengah X/9 Surabaya
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Kota Surabaya
Kecamatan : Kec. Sukolilo
Kelurahan : Kel. Semolowaru
RT : 003
RW : 004
Kode Pos : 60119
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : Jalan Semolowaru Tengah X/9 Surabaya
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Kota Surabaya
Kecamatan : Kec. Sukolilo
Kelurahan : Kel. Semolowaru
RT : 003
RW : 004
Kode Pos : 60119
KETERANGAN TEMPAT KERJA/ KANTOR
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No Hp : 081216323965
Telepon Rumah :-
Telepon Kantor :
Faksimil :
Email : ersasa.dita@yahoo.com
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Airlangga - Perpustakaan
IJAZAH
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 6930/001004/01.1/S1/2016
Tanggal Ijazah : 24 Feb 2016
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 23/03/2018 dengan no. virtual account
98800890-39443540
Tryout Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Airlangga - Perpustakaan
Tanggal Uji Kompetensi : 07 Apr 2018
23 Mar 2018,
Yang membuat pernyataan
(Ersalina Primadita)
Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI
__________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat __________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Tanggal Sertifikat
____________________________
Kompetensi