Laporan Kasus

STROKE INFARK TIPE EMBOLI

Oleh :

Laily Rosida

NPM : 16710235

Pembimbing :

dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

dr. Intan Sudarmadi, Sp.S

KEPANITRAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD DR. MOH SALEH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ini adalah untuk memenuhi salah satu tugas pada kepanitraan
klinik di SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo Fakultas
Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

Disahkan,

Hari :

Tanggal :

Penguji Pembimbing

dr. Intan Sudarmadi,Sp.S dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

ii | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
berbagai kemudahan kepada penulis untuk menyelesaikan laporan kasus dengan
judul “Stroke Infark Tipe Emboli.” Laporan kasus ini penulis susun sebagai salah
satu tugas kepaniteraan klinik di SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD dr. Moh. Saleh
Probolinggo.
Dalam menyelesaikan laporan kasus ini, tentu tak lepas dari bantuan
berbagai pihak. Untuk itu penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr.
Utoyo Sunaryo, Sp.S dan dr. Intan Sudarmadi, Sp.S selaku pembimbing SMF
Ilmu Penyakit Saraf RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo.
Penulis sadar masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan kasus
ini sehingga masih jauh dari kata sempurna, walaupun demikian penulis berharap
laporan kasus ini bermanfaat bagi para pembacanya khususnya rekan rekan
sejawat dokter muda yang sedang menjalani stase di SMF Ilmu Penyakit Saraf
RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo. Oleh sebab itu kritik dan saran sangat penulis
harapkan agar kedepannya laporan kasus ini bisa lebih sempurna.
Penulis mohon maaf apabila terdapat beberapa kesalahan dalam laporan
kasus ini. Atas perhatiannya penulis mengucapkan terimakasih. Semoga laporan
kasus ini bermanfaat bagi kita semua.

Probolinggo, Desember 2017

Penulis

iii | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS/ RSUD DR. MOHAMMAD SALEH PROBOLINGGO

Nama : Laily Rosida

NPM : 16710235

Dokter Penguji/ Pembimbing : dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

dr. Intan Sudarmadi, Sp. S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn.A No. RM : 440261

Jenis Kelamin : Laki - Laki Ruangan : Flamboyan

Umur : 47 Tahun Tgl MRS : 22-11-2017

Alamat : Dsn. Sading RT 4/2 Tgl Pemeriksaan : 28-11-2017

Triwung Lor

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Pekerjaan : Pembuat Bata

B. SUBYEKTIF (S)

DATA DASAR

AUTO/HETEROANAMNESA

1. Keluhan Utama : Lemas pada tangan dan kaki kiri

1|Stroke I nfar k Tipe Emboli

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Moh. Saleh pada tanggal 22

November 2017 dengan keluhan lemas pada tangan dan kaki kirinya. Kaki dan

tangan kiri dirasakan lemas secara tiba - tiba pada pagi hari sekitar pukul

07.00 WIB sewaktu bekerja. Pasien merasa pusing cekot – cekot (+) pada

kepala bagian belakang hingga leher, pengelihatan kabur (+), muntah (+) 1x

berisi makanan, dan tidak bisa berbicara. Kemudian pasien masuk ruang

ICCU selama 3 hari karena hasil EKG di IGD menunjukkan hasil Infark

Miokard Akut. Pada saat pemeriksaan pada tanggal 28 November 2017

pasien sudah berada di ruangan Flamboyan, pasien mengeluh tangan dan kaki

kirinya masih terasa lemas dan sulit untuk digerakkan. Pusing cekot - cekot

(+) pada kepala bagian belakang hingga leher. Pusing memberat bila pasien

duduk dan berkurang bila istirahat. Pengelihatan kabur (-), Mual (-), Muntah (-

), Sulit berbicara (-), Sulit menelan (-), Nafsu makan (+) baik, Nyeri perut (-),

BAK (+) dan BAB (-) sejak MRS (6 hari yang lalu).

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol

Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Kolesterol (-)

Riwayat Trauma (-)

Riwayat Kejang (-)

Riwayat Stroke (-)

2|Stroke I nfar k Tipe Emboli

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini.

Riwayat stroke pada keluarga (-)

Riwayat hipertensi pada keluarga (-)

Riwayat diabetes mellitus pada keluarga (-)

5. Riwayat Pengobatan:

Pasien pernah MRS karena hipertensi sebanyak 2x namun tidak rutin kontrol

dan minum obat namun hanya mengkonsumsi obat herbal.

6. Riwayat Kebiasaan:

Ada riwayat merokok, ada riwayat minum jamu (+)

7. Riwayat Intoksikasi: (-)

8. Riwayat Alergi:

Alergi obat (-), alergi makanan (-).

C. OBYEKTIF (O)

STATUS INTERNA SINGKAT

BB : tidak diukur

TB : tidak diukur

Gizi : Cukup

Vital Sign:

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu Badan : 36,7oC

3|Stroke I nfar k Tipe Emboli

 Status Generalis:

Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-

Leher : Pembesaran tiroid (-/-), Pembesaran KGB (-/-)

Dada : Simetris di kedua lapang paru (+/+), Retraksi (-/-)

Paru : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : S1 S2 Tunggal Regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Supel (+), Bising Usus (+) dbn, Nyeri Tekan (-)

Extremitas : Akral Hangat (+/+) , CRT < 2 detik, edema (-/-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Kesan umum : Pasien terlihat tenang dan kooperatif

Kesadaran : Jernih

Emosi dan Afek : Normal

Pencerapan : Normal

Kemauan : Normal

Proses berpikir
- Bentuk : Realistis
- Arus : Koheren
- Isi : Waham (-)

Kecerdasan : Normal

Ingatan : Normal

Psikomotor : Normal

4|Stroke I nfar k Tipe Emboli

 STATUS NEUROLOGIK

1. Kesan Umum
1) Kesadaran :
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : GCS = E4V5M6
2) Pembicaraan :
a. Disartri : (-)
b. Monoton : (-)
c. Scanning : (-)
d. Afasia :Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Amnestik (anomik) : (-)

3) Kepala :
a. Bentuk/ besar : bulat/normal
b. Asimetris : (-)
c. Sikap paksa : (-)
d. Torticolis : (-)
4) Muka:
a. Mask (Topeng) : (-)
b. Myopathik : (-)
c. Fullmoon : (-)
d. Lain-lain : (-)

2. Pemeriksaan Khusus

1) Rangsangan Selaput Otak (Meningeal Sign)

a. Kaku Kuduk : (-)
b. Kernig sign : (-)
c. Laseque test : (-)
d. Brudzinski tanda leher : (-)
e. Brudzinski tanda tungkai kontralateral : (-)

5|Stroke I nfar k Tipe Emboli

 f. Brudzinski tanda pipi : (-)
g. Brudzinkski tanda symphisis pubis : (-)

2) Saraf Kranialis

N. I : Olfaktorius Kanan Kiri

Anosmia : (-) (-)

Hiposmia : (-) (-)

Parosmia : (-) (-)

Halusinasi : (-) (-)

N. II : Optikus Kanan Kiri

Visus : > 2/60 > 2/60

Yojaya Penglihatan : Normal Normal

Funduskopi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek cahaya langsung : (+) (+)

N. III, IV, VI : Kanan Kiri

(Okulomotorius, Trokhearis, Abdusens)

Kedudukan bola mata : Ditengah Ditengah

Pergerakan bola mata

Ke nasal : Normal Normal

Ke temporal atas : Normal Normal

Ke bawah : Normal Normal

Ke atas : Normal Normal

Ke Temporal bawah : Normal Normal

6|Stroke I nfar k Tipe Emboli

 Celah mata (ptosis) : (-) (-)

Pupil

Bentuk : Bulat Bulat

Lebar : 3 mm 3 mm

Letak : Sentral Sentral

Perbedaan lebar : Isokor Isokor

R. Cahaya langsung : (+) (+)

R. Cahaya tidak langsung : (+) (+)

N. V : Trigeminus Kanan Kiri

Cabang motorik

Otot masseter : dbn dbn

Otot temporal : dbn dbn

Otot pterygoideus int/ext : dbn dbn

Cabang sensorik

Suhu panas, dingin : tidak dilakukan tidak dilakukan

Rasa tumpul, tajam : dbn dbn

Raba halus, kasar : dbn dbn

Pemeriksaan Refleks

Reflek kornea langsung : tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek supraorbital : dbn dbn

Refleks Masseter (Jaw Reflex) dbn dbn

7|Stroke I nfar k Tipe Emboli

 N. VII : Fasialis Kanan Kiri

Waktu diam

Kerutan dahi : (+) (+)

Tinggi alis : Simetris Simetris

Sudut mata : Simetris Simetris

Lipatan nasolabial : tidak dalam dalam

Sudut mulut : turun sedikit pada sisi sebelah kanan

Waktu gerak

Mengerut dahi : (+) (+)

Menutup mata : (+) (+)

Bersiul : bisa

Meringis : (+) (+)

Tersenyum :(+) turun pada sebelah kanan (+)

Mengembungkan pipi : (+) (+)

Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan tidak dilakukan

Hiperakusis : (-) (-)

Sekresi air mata : tidak dilakukan tidak dilakukan

N. VIII : Vestibulokoklearis Kanan Kiri

Vestibular

Nistagmus : (-) (-)

Tinnitus aureum : (-) (-)

Past Pointing Test : dbn

Romberg Test : Belum dapat dievaluasi

Stepping Test : Belum dapat dievaluasi

8|Stroke I nfar k Tipe Emboli

 Koklear

Tes Weber : tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes Schwabach : tidak dilakukan tidak dilakukan

Tuli Konduksi : Belum dapat dievaluasi

Tuli Perseptif : Belum dapat dievaluasi

N. IX, X :

(Glossofaringeus, Vagus)

Bagian Motorik

Suara biasa/parau/tidak bersuara :Biasa

Menelan : Bisa

Kedudukan arcus pharynx : Normal(ditengah)

Kedudukan uvula : Normal

Pergerakan arcus pharynx/uvula : Normal

Vernet-rideau phenomenon : Tidak dilakukan

Detak Jantung : Normal

Bising Usus : Normal

Bagian Sensorik

Reflek muntah (pharynx) : Tidak dilakukan

Reflek palatum molle : Tidak dilakukan

N. XI : Aksesorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu : (+) (+) lemah

Menoleh ke kanan-kiri : (+) (+)

9|Stroke I nfar k Tipe Emboli

 N. XII : Hipoglossus

Bentuk dan posisi : normal ditengah

Deviasi : (-)

Atrofi : (-)

Fasikulasi/tremor : (-)

Kekuatan lidah menekan pipi: (+) normal

Dysarthri : (-)

3. Ekstremitas

1) Superior

a) Inspeksi

Atrofi Otot : (-)

Pseudotrofi : (-)

b) Palpasi

Nyeri : (-)

Kontraktur : (-)

Konsistensi : Padat kenyal

c) Perkusi

Normal : tidak dilakukan

Reaksi myotonik : tidak dilakukan

Motorik

Kekuatan otot

Lengan Kanan Kiri

M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 5 3

10 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 M. Biceps (Flexi lengan bawah) : 5 3

M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : 5 3

Flexi sendi pergelangan tangan : 5 3

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 3

Membuka jari-jari tangan : 5 3

Menutup jari-jari tangan : 5 3

Tonus Otot Kanan Kiri

Tonus otot lengan : Normal Normal

Hipotoni : (-) (-)

Spastik : (-) (-)

Rigid : (-) (-)

Rebound phenomenon : (-) (-)

Reflek Fisiologis Kanan Kiri

BPR : +2 +2

TPR : +2 +2

Reflek Patologis Kanan Kiri

Hoffman : (-) (-)

Tromner : (-) (-)

Sensibilitas

Eksteroseptik Kanan Kiri

a. Rasa nyeri superficial : (+) (+)

b. Rasa Suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan
c. Rasa raba ringan : (+) (+)
Propioseptik
a. Rasa Getar : tidak dilakukan

11 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 b. Rasa tekan : (+) (+)
c. Rasa nyeri tekan : (+) (+)
d. Rasa gerak dan posisi : (+) (+)

Enteroseptik
Referred pain : (-) (-)
Rasa Kombinasi
a. Stereognosis : tidak dilakukan
b. Barognosis : tidak dilakukan
c. Graphestesia : tidak dilakukan
d. Sensory extinction : tidak dilakukan
e. Loss of body image : tidak ditemukan
f. Two point tactile discrimination : tidak dilakukan

2) Inferior

a) Inspeksi

Atrofi Otot : (-)

Pseudoatrofi : (-)

b) Palpasi

Nyeri : (-)

Kontraktur : (-)

Konsistensi : padat kenyal

c) Perkusi

Normal : normal

Reaksi Myotonik : (-)

Motorik

Tungkai Kanan Kiri

Flexi tungkai atas : 5 3

12 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 Ekstensi tungkai atas : 5 3

Fleksi sendi lutut : 5 3

Ekstensi sendi lutut : 5 3

Flexi plantar kaki : 5 3

Ekstensi plantar kaki : 5 3

Gerakan jari-jari : 5 3

Tonus otot tungkai Kanan Kiri

Hipotoni : (-) (-)

Spastik : (-) (-)

Rigid : (-) (-)

Rebound Phenomenon : (-) (-)

Reflek Fisiologis Kanan Kiri

KPR : +2 +2

APR : +2 +2

Reflek Patologis Kanan Kiri

Babinsky : (-) (-)

Chaddox : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Rossolimo : (-) (-)

Mendel-Becktrew : (-) (-)

Stransky : (-) (-)

13 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 Sensibilitas

Eksteroseptik Kanan Kiri

a. Rasa nyeri superficial : (+) (+)

b. Rasa Suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan
c. Rasa raba ringan : (+) (+)
Propioseptik
a. Rasa Getar : tidak dilakukan
b. Rasa tekan : (+) (+)
c. Rasa nyeri tekan : (+) (+)
d. Rasa gerak dan posisi : (+) (+)

Enterosptik
Referred pain : (-) (-)
Rasa Kombinasi
a. Stereognosis : tidak dilakukan
b. Barognosis : tidak dilakukan
c. Graphestesia : tidak dilakukan
d. Sensory extinction : tidak dilakukan
e. Loss of body image : tidak ditemukan
f. Two point tactile discrimination : tidak dilakukan

4. Badan

a) Inspeksi : dalam batas normal

b) Palpasi

Otot perut : tidak ada nyeri tekan

Otot Pinggang : sulit dievaluasi

Kedudukan diafragma : - gerak : simetris

- istirahat : simetris

14 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 c) Perkusi : thorax: sonor, abdomen: timpani

d) Auskultasi : thorax: vesikuler, abdomen: bising usus (+)

Motorik

1) Gerakan cervical vertebrae

a. Flexi : tidak dilakukan

b. Ekstensi : tidak dilakukan

c. Rotasi : tidak dilakukan

d. Lateral deviation :tidak dilakukan

2) Gerakan dari tubuh : tidak dilakukan

3) Refleks-refleks

a. Reflek dinding abdomen : tidak dilakukan

b. Reflek interskapula : tidak dilakukan

c. Reflek Scapula : tidak dilakukan

d. Reflek gluteal : tidak dilakukan

e. Reflek cremaster : tidak dilakukan

f. Reflek anal : tidak dilakukan

g. Membungkuk : tidak dilakukan

h. Ekstensi : tidak dilakukan

j. Lateral deviation : tidak dilakukan

5. Kolumna Vertebralis

a) Kelainan lokal

Skoliosis : (-)

15 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 Kifosis : (-)

Kifoskoliosis : (-)

Gibbus : (-)

Nyeri tekan/ keto lokal : tidak dilakukan

Nyeri tekan sumbu : tidak dilakukan

Nyeri tarik sumbu : tidak dilakukan

b) Besar otot

Atrofi : (-)

Pseudotrofi : (-)

c) Respon terhadap perkusi

Normal : tidak dilakukan

Reaksi Myotonik : tidak dilakukan

d) Palpasi otot

Nyeri : (-)

Kontraktur : (-)

Konsistensi : padat kenyal

6. Gerakan-gerakan Involunter

Tremor : (-)

Waktu istirahat : (-)

Waktu gerak : (-)

Chorea : (-)

Athetose : (-)

Ballismus : (-)

Torsion spasme : (-)

Fasikulasi : (-)

16 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 Myoklomia : (-)

7. Gait dan Keseimbangan

Koordinasi Kanan Kiri

Jari tangan – jari tangan : Normal Normal

Jari tangan-hidung : Normal Normal

Tumit-lutut : tidak dilakukan

Pronasi-supinasi : tidak dilakukan

Tapping dg jari-jari tangan : tidak dilakukan

Tapping dg jari-jari kaki : tidak dilakukan

Gait station

Gait

Jalan di atas tumit : tidak dilakukan

Jalan di atas jari kaki : tidak dilakukan

Tandem walking : tidak dilakukan

Jalan walking : tidak dilakukan

Jalan lurus lalu putar : tidak dilakukan

Jalan mundur : tidak dilakukan

Hopping : tidak dilakukan

Berdiri dengan satu kaki : tidak dilakukan

Sebutkan macam-macam gait

Hemiplegik gait : (-)

Spastik (scissors) gait : (-)

Tabetic gait : (-)

Steppage gait : (-)

Waddling gait : (-)

17 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 Parkinsonian gait : (-)

Jiggling (spastic-ataksic) gait: (-)

Station : (-)

Romberg test : jatuh ke : (-)

8. Fungsi Luhur

Apraxia : tidak ditemukan

Agraphia : tidak ditemukan

Fingeragnosia : tidak ditemukan

Membedakan kanan dan kiri : bisa

Acalculia : tidak ditemukan

9. Reflek-reflek primitif

Grasp refleks : tidak ditemukan

Snout refleks : tidak ditemukan

Sucking refleks : tidak ditemukan

Palmo-metal refleks : tidak ditemukan

10. Susunan Saraf Otonom

Miksi : Normal

Salivasi : Normal

Gangguan tropik

Kulit : (-)

Rambut : (-)

Kuku : (-)

18 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 Defekasi : (-)

Gangguan vasomotor : (-)

Orthostatik hipotensi : (-)

11. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 22-11-2017

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

BUN 18,9 10-20 mg/dl

Kreatinin 1,1 0,5-1,7 mg/dl

SGOT 21 <31 U/I

SGPT 18 <31 U/I

Darah Lengkap

Hemoglobin 15,7 13-18 g/dl

Leukosit 14.620 4000-11000 /cmm

Trombosit 239.000 150.000-400.000 /cmm

Gula darah stick 132

Elektrolit

Calsium 1,09 1,12 – 1,32 mm

Clorida - 96,0 – 106,0 mm

Kalium 3,2 3,6 – 5,5 mmol/t

Natrium 135 135 – 155 mmol/t

Troponin <0,04 <0.05 ng/ml

Uric Acid 6,2 L : 3-7, P : 2-6 mg/dl

19 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 Pemeriksaan EKG : IMA (Infark Miokard Akut) (28-11-2017)

Pemeriksaan radiologi

CT Scan Kepala : Acute Cerebral Infark di Cortex dan Sub

Cortex Occipital Sinistra (22-11-2017)

20 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 Thoraks

Plain X-Photo : Cardiomegali (22-11-2017)

21 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 Cerebral angiografi : tidak dilakukan

MRI : tidak dilakukan

Columna vertebralis

Plain X-foto : tidak dilakukan

CT scan : tidak dilakukan

Cerebral angografi : tidak dilakukan

MRI : tidak dilakukan

Pemeriksaan EEG : tidak dilakukan

Pemeriksaan dengan echoenchephalografi : tidak dilakukan

Pemeriksaan dengan doppler : tidak dilakukan

Pemeriksaan Elektrodiagnostik

E.N.M.G/B.A.E.P/V.E.P/S.E.P : tidak dilakukan

Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : tidak dilakukan

Pemeriksaan Tambahan : (-)

KESIMPULAN

Anamnesa :

A. Keluhan Utama : Lemas pada kaki dan tangan kiri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Moh. Saleh pada tanggal 22 November 2017

dengan keluhan lemas pada tangan dan kaki kirinya. Kaki dan tangan kiri

dirasakan lemas secara tiba - tiba pada pagi hari sekitar pukul 07.00 WIB

sewaktu bekerja. Pasien merasa pusing cekot – cekot (+) pada kepala bagian

belakang hingga leher, pengelihatan kabur (+), muntah (+) 1x berisi makanan,

22 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
 dan tidak bisa berbicara. Kemudian pasien masuk ruang ICCU selama 3 hari

karena hasil EKG di IGD menunjukkan hasil Infark Miokard Akut. Pada saat

pemeriksaan pada tanggal 28 November 2017 pasien sudah berada di ruangan

Flamboyan, pasien mengeluh tangan dan kaki kirinya masih terasa lemas dan

sulit untuk digerakkan. Pusing cekot - cekot (+) pada kepala bagian belakang

hingga leher. Pusing memberat bila pasien duduk dan berkurang bila istirahat.

Pengelihatan kabur (-), Mual (-), Muntah (-), Sulit berbicara (-), Sulit menelan

(-), Nafsu makan (+) baik, Nyeri perut (-), BAK (+) dan BAB (-) sejak MRS

(6 hari yang lalu).

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol, Diabetes Melitus (-), Kolesterol (-),

Penyakit Jantung (-), Kejang (-), Riwayat Trauma (-), Riwayat Stroke (-).

D. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini, riwayat stroke di

keluarga (-), hipertensi di keluarga (-), diabetes mellitus di keluarga (-).

E. Riwayat Pengobatan:

Pasien pernah MRS karena hipertensi sebanyak 2x namun tidak rutin kontrol

dan minum obat namun hanya mengkonsumsi obat herbal.

F. Riwayat Kebiasaan:

Ada riwayat merokok, ada riwayat konsumsi jamu.

G. Riwayat Intoksikasi:

Tidak ada

23 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
H. Riwayat Alergi:

Alergi obat(-), alergi makanan (-).

STATUS INTERNA SINGKAT

BB : Tidak diukur

TB : Tidak diukur

Gizi : Cukup

Vital Sign:

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu Badan : 36,7oC

Status Generalis:

Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-

Leher : Pembesaran tiroid (-/-), Pembesaran KGB (-/-)

Dada : Simetris di kedua lapang paru (+/+), Retraksi (-/-)

Paru : Vesikuler (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Jantung : S1 S2 Tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Supel (+), Bising Usus (+) dbn, Nyeri Tekan (-) Turgor cukup

Extremitas : Akral Hangat (+/+) , CRT < 2 detik, edema (-/-)

24 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
STATUS NEUROLOGIK

GCS : E4V5M6

Meningeal Sign: (-)

Nervus Kranialis:

N.VII : Parese Nervus VII dextra tipe central

Diam : terlihat lipatan nasolabial kiri lebih dalam

Gerak : sudut mulut turun pada sebelah kanan

N.XI : Parese Nervus XI sinistra

Kekuatan Motorik : Kanan Kiri

Ekstremitas Superior 5 3

Ekstremitas Inferior 5 3

Reflek Fisiologis :

BPR : +2/+2 KPR: +2/+2

TPR :+2/+2 APR: +2/+2

Reflek Patologis : (-)

SIRIRAJ STROKE SCORE

(2,5 x Kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + ( 0,1 x diastole ) – (3 x

atheroma) – 12= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 1) – 12 = -3

(Stroke Infark).

25 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 22-11-2017

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

BUN 18,9 10-20 mg/dl

Kreatinin 1,1 0,5-1,7 mg/dl

SGOT 21 <31 U/I

SGPT 18 <31 U/I

Darah Lengkap

Hemoglobin 15,7 13-18 g/dl

Leukosit 14.620 4000-11000 /cmm

Trombosit 239.000 150.000-400.000 /cmm

Gula darah stick 132

Elektrolit

Calsium 1,09 1,12 – 1,32 mm

Clorida - 96,0 – 106,0 mm

Kalium 3,2 3,6 – 5,5 mmol/t

Natrium 135 135 – 155 mmol/t

Troponin <0,04 <0.05 ng/ml

Uric Acid 6,2 L : 3-7, P : 2-6 mg/dl

26 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
Pemeriksaan EKG : IMA (Infark Miokard Akut) (28-11-2017)

Pemeriksaan radiologi :

CT Scan Kepala : Acute Cerebral Infark di Cortex dan Sub Cortex

Occipital Sinistra (22-11-2017)

27 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
Thoraks

Plain X-foto : Cardiomegali (22-11-2017)

28 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
DIAGNOSA BANDING :

a. Stroke Hemoragik
b. Tumor Otak
c. Meningitis
d. Trauma Kepala
e. Todd’s paralysis

ASSESMENT

Diagnosa Klinis :

 Hipertensi

 Infark Miokard Akut

 Hemiparese Sinistra

 Parese N. VII dextra tipe central

 Parese N.XI sinistra

Diagnosa Topikal : Brainstem

Diagnosa Etiologi : Stroke Infark tipe Emboli

PLANNING

Terapi :

Penanganan 5B

Hindari 5 No pada hari pertama

Infus NaCl 0,9%14 tpm

Inj. Citicoline 250 mg 2 x 1 ampul

Inj. Omeprazole 40 mg 2 x 1 ampul

Inj. Santagesik 500 mg 3 x 1 ampul

29 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
PO:

 Clopidogrel 75 mg diminum satu kali sehari satu tablet setiap sore hari

setelah makan

 Atorvastatin 20 mg diminum satu kali sehari satu tablet setiap malam hari

setelah makan

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : MRI

EDUKASI

a. Pasien diminta untuk bolak balik badan untuk menghindari terjadinya

dekubitus.

b. Jika nanti pasien sudah pulang, selama dirumah harus istirahat, makan teratur

dan rajin minum obat sesuai aturan. Bila obat habis segera kontrol ke dokter

spesialis saraf.

c. Jika kelemahan anggota gerak dirasa semakin bertambah, disertai pusing dan/

atau adanya gangguan kesadaran segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat

atau ke IGD.

d. Oleh karena penyakit pasien tidak memungkinkan pasien untuk bergerak

dengan bebas dan memerlukan waktu yang lama untuk proses penyembuhan

maka keluarga yang merawat hendaklah bersabar dan telaten serta selalu

memotivasi pasien untuk tetap semangat dan berpikir positif.

30 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i
e. Lakukan fisioterapi dan latihan sendiri di rumah dengan telaten dan

berkesinambungan serta selalu optimis akan adanya perbaikan dari kondisi

pasien.

MONITORING

a. Monitoring kemampuan gerak ekstremitas

b. Monitoring parese N. VII dan N.XI

c. Monitoring tekanan darah

PROGNOSIS :

Dubia ad malam

Tergantung sifat dan tingkat keparahan defisit neurologi yang dihasilkan.

Penyebab stroke serta gangguan medis lainnya yang bersamaan muncul juga

mempengaruhi prognosis. Namun prognosis dapat baik jika pertolongan pertama

benar dan pasien mampu mengikuti saran dokter.

31 | S t r o k e I n f a r k T i p e E m b o l i