PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN

PROYEK : AHM PLANT 3A EXPANTION

PAKET / PEKERJAAN : MEP
NO : ........./ PIP / ME / MPI - AHM P3A / II / 18
TANGGAL : .................................................................

JENIS PEKERJAAN :

LOKASI PEKERJAAN (Key Plan dilampirkan)

REFERENSI
No. Bagian Spesifikasi : ……………… Hal : ……………
No. For Construction Drawing : ………………
No. Persetujuan Material : ………………
No. Metode Pelaksanaan : ………………
No. Shop Drawing : ………………
PENDUKUNG PEKERJAAN
Tenaga Kerja Qty Material utama Qty Peralatan utama Qty

WAKTU

SEHARUSNYA REALISASI
WAKTU SIAP DIINSPEKSI tgl. ……….…..jam ……..….. tgl. ……….….. jam ……..…..
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN tgl. ……….…..jam ……..….. tgl. ……….….. jam ……..…..

Disetujui oleh, Diketahui oleh, Diajukan oleh Kontraktor

PT. Astra Honda Motor PT. Ketira Engineering Consultan PT. Mega Persada Indonesia

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)

User Project Manager Project Manager
RESPON
INSPEKTOR MK SETUJU TIDAK SETUJUPARAF
STRUKTUR …………..
ARSITEKTUR ……………
ME&P …………....

CATATAN : (ALASAN DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI)