P.U.

(A) 290

“JADUAL PERTAMA

BORANG

[Subperaturan 2(1)]

PERMOHONAN BAGI PERAKUAN BOMBA

BAHAGIAN I

Ketua Pengarah,
Jabatan Bomba dan Penyelamat,
Negeri ………………………………….....
SARAWAK

LAKU MANAGEMENT SDN BHD

Saya/Kami...................................................................................................................... ingin
memohon perakuan bomba bagi premis ditetapkan yang berikut: (Nyatakan alamat penuh
premis ditetapkan) ………………………………………………………………………………………….…
LOJI RAWATAN AIR NYABAU, JALAN NYABAU, OFF KM10 JALAN
BINTULU/MIRI, 97000 BINTULU, SARAWAK
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

BAHAGIAN II

1. Nama pemohon (pemunya/penghuni/orang yang mempunyai pengurusan

sepenuhnya ke atas premis ditetapkan):
REX CHUA CHUNG CHEAK
……………………………………………………………………………………………………………………………...

2. LOT 5012, PERSIARAN BELIMBING 2, 97000 BINTULU, SARAWAK

Alamat surat-menyurat: …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...

840115-13-5231
3. Nombor kad pengenalan: ……………………………………………………………………………………….

086-318150
4. Nombor telefon: …………………………………………………………………………………………

5. rexchua@lakumanagement.com.my
Alamat e-mel: ……………………………………………………………………………………………...
 P.U. (A) 290

6. Nama pemunya terbaru premis ditetapkan:

Kerajaan Negeri Sarawak
……….……………………………………………………………………………………………………………………..
(sila sertakan salinan yang disahkan)

345736-A
7. Nombor pendaftaran perniagaan: ……………………………………………………………………….….
Daerah: …………………………………….…
Bintulu Negeri: Sarawak
………………………………………………………

8. Tarikh kelulusan dan nombor rujukan pelan yang diluluskan bagi premis
ditetapkan:

AB/9612/G/00-2 (OCTOBER 2003)

(a) Nombor rujukan Pihak Berkuasa Tempatan: …………..….……………………………………..
1983 (Tahun awal penubuhan Loji Rawatan Air Nyabau)
Tarikh kelulusan: .…………………………………………………………………………………………...

SK/BTU/005/3/5/10
(b) Nombor rujukan Jabatan Bomba dan Penyelamat: ……………………………………………
22/4/2003
Tarikh kelulusan: .................................................................................................................................

9. Organisasi keselamatan kebakaran

LAKU Emergency Response Team (Sila rujuk Lampiran)

(a) No. Pendaftaran: …………………………………………………….……….
(sila sertakan sesalinan perakuan penubuhan organisasi keselamatan
kebakaran itu)

_____
(b) Pengurus keselamatan kebakaran (ADA / TIADA)
Rafidah Binti Ramli
Nama: ……………………………………………………………………….
Tiada No. Pendaftaran
No. Pendaftaran: ………………………………………………………….
(sila sertakan salinan yang disahkan)

8
(c) Pegawai keselamatan kebakaran (Lampiran) ............... orang

_____
10. Sesalinan Pelan Tindakan Kebakaran dan Kecemasan (ADA / TIADA)

11. Sesalinan Laporan Keselamatan Kebakaran _____

(ADA / TIADA)
 P.U. (A) 290

PENTING
Butir-butir mengenai tarikh pemasangan, kelulusan sistem oleh Jabatan Bomba dan Penyelamat
bersama-sama maklumat tentang kontraktor perlu dikemukakan.

Saya/Kami memperakui bahawa sepanjang pengetahuan saya/kami, segala keterangan

yang diberikan di dalam borang permohonan ini adalah benar dan betul.

Tarikh: ........................................

Tandatangan pemohon: ………………………………………..

(Cap rasmi)