PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BATU PUTIH

Kantor : Jln.Trans Sulawesi Kec. Batu Putih Kode Pos

Nomor : ……......... 2017

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Me !m"# $ : #. "#%&# '#(#m r# $)# me ! $)#*)# +,#-# ,e(#-# # )e e%#*# '! UPT P+)e m#
B#*+ P+*!%/ '!,er(+)# '+)+ $# (o$! *!) o"#* o"#*# -# $ e e)*! / #m# '# e!!e
e +#! ,er)em"# $# !(m+ ,e $e*#%+# '# *e) o(o$! '! "!'# $ #rm# ! '# ,er#(#*#
)e e%#*# er*# *+ *+*# m# -#r#)#* *er%#'#, ,e(#-# # )e e%#*# -# $ (e"!% "#!)
". "er'# #r)# ,er*!m"# $# e"#$#!m# # '!m#) +' '#(#m "+*!r 3#4 '! #*# / m#)# ,er(+
me e*#,)# S+r#* Ke,+*+ # Ke,#(# UPT P+ )e m# *e *# $ Pe e*#,# Form+(#r!+m
O"#* '! UPT P+ )e m# B#*+ P+*!%
Me $! $#* : 1. U '# $ + '# $ Nomor 56 *#%+ 200 *e *# $ Ke e%#*#
2. U '# $ + '# $ Nomor 78 T#%+ 2019 *e *# $ P+ #* Ke e%#*# M# -#r#)#*
5. Ke,+*+ # Me *er! Ke e%#*# Nomor 1 *#%+ 2006 *e *# $ Ke"!;#)# O"#* N#!o #(
9. Ke,+*+ # Me *er! Ke e%#*# Nomor 512 *#%+ 2015 *e *# $ O"#* E e !#(
8. Ke,+*+ # Me *er! Ke e%#*# Nomor 52 T#%+ 2015 *e *# $ Form+(#r!+m N# !o #(

MEMUTUSKAN

Me e*#,)# : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH TENTANG FORMULARIUM OBAT
DI UPT PUSKESMAS BATU PUTIH
Ke #*+ : Me e*#,)# '# *#r orm+(#r!+m o"#* 3 #m#/ 'o ! e'!## / )%# !#* < e e) #m,! $4 -#$#'#
'! UPT P+ )e m# B#*+ P+*!% e"#$#!m# # *er e"+* '#(#m (#m,!r# -# $ mer+,#)# "#$!#
*#) *er,! #%)# '#r! )e,+*+ # ! !.
Ke'+# : Ke,+*+ # ! ! m+(#! "er(#)+ e;#) *# $$#( '! *e*#,)# 'e $# )e*e *+# #,#"!(# '!)em+'!#
%#r! *er'#,#* )e #(#%# #)# '!#'#)# ,er"#!)# e"#$#!m# # me *! -#

D!*e*#,)# '! B#*+ P+*!%

,#'# *# $$#( 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH/

Faisal Sulaiman, SKM

NIP. 19771203 199803 1 003

TEMBUSAN D!)!r!m Ke,#'# Y*% :

1. Ke,#(# DKK =o o$!r!
2. Per*! $$#(
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH
NOMOR 2017
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS
NGADIRO>O

1.1

1 A #m me e #m#* 800 m$ + *+) me $%!(# $)# S! *em ,e ?er ## :

*#" -er! r! $# #m,#! m+#(/m+ *#%/'# r# #
e'# $ e%+"+ $# #)!* ,#'# #"'om! #(.
'e $# #)!* )e,#(# P#'# #r# ,+ #* : r# #
#)!* $!$!/ '! m! o+re me $# *+)/
,r!mer/ -er! o*o* '# ,+ ! $/,e $%!(# $ )#"+r
-er! e +'#% o,er# ! '# ! om !#
2 A *#($! *#"@! ; 800 m$ + *+) mer! $# )# r# # Re#) ! %!,er e !*! !*# :
280m$@m( #)!*/ *er+*#m# )o(!) '# re#) ! ,#'# )+(!*/ m! #( -#
#)!* e*e(#% o,er# ! )emer#%# A$r# +(o !*! .
5 I"+,ro e *#"@ -r 200 m$ + *+) mer! $# )#
900 m$ $e;#(# $e;#(# ,e -#)!*
rem#*!) *+(# $/ e '!
'# o e '!
8 N#*r!+m '!)(o e #) 80 m$ ,e $o"#*# #)+* '# E e) #m,! $ -# $ +m+m
*#" )ro ! $e;#(# $e;#(# *er;#'! e,er*! -er!@)r#m
re+m#*o!' #r*r!*! '# ,er+*/)o *!,# !. ,e ! $$!#
o *e*eo#r*r!*! e !m e !m
#m! o*r# er# e
3SGOT/SGPT4%e,#*!*!
6 P#r#?e*#mo( *#"@ r- 100 m$ mer! $# )# r# # #)!* Pe $$+ ## ;# $)# (#m#
800m$ ,#'# )e#'## # #)!* '# 'o ! "e #r '#,#*
120m$@m( )e,#(#/ #)!* $!$! '# me -e"#")# )er+ #)#
me +r+ )# 'em#m %#*!/ re#) ! %!,er e !*! !*# .

7 P!ro) !)#m *#" 10 m$ + *+) me $%!(# $)#

20m$ -er! r#'# $ e '! #*#+
r%em#*!)
A(o,+r! o( *#" 100 m$ + *+) )e(e"!%# # #m Re#) ! %!,er e !*! !*#
+r#* 3$o+*4 e,er*! re#) ! #(er$! ,#'#
)+(!*.

1 E*!()(or!'# Sem,ro* 100 m( + *+) me $%!(# $)#

r# # #)!* *# ,# '! er*#!
%!(# $ -# )e #'#r#
2 L!'o)#! ! ; 2C 3H L4 + *+) me $%!(# $)#
e,! e r! r# # #)!* *# ,# '! er*#!
1: 0.000 %!(# $ -# )e #'#r#
2 m(
1 De #me*# o ! ;@*#" 8 m$@m( + *+) r! !*! #(er$!/ # #
3!. @ !.m4 "ro )!#(/'er#*!*!) )o *#)/
0/8 m$ ,e -#)!* m#*# #*#+
,er#'# $# #*#+ #(er$!
'# "+)# )#re #
'! e"#")# o(e%
!r+ / e"#$#! *er#,!
*#m"#%# + *+) ;# $)#
,e 'e) ,#'# : #r*r!*!
rem#*!)
2 Pre' ! o *#" 8 m$ rem#*o!' #r*r!*! / 'em#m Moo #?e '#,#* *er;#'! ,#'#
rem#*! -# $ #)+*/ # # ,e $$+ ## ;# $)#
"ro )!#( (+,+ ,# ;# $/*e*#,! #)# (e -#, "!(#
#r!*e#*o + / ,e -#)!* )+(!* ,e $o"#*# '!%e *!)# . B!(#
'# #*# )#re # #(er$! '!$+ #)# ;# $)# ,# ;# $
'# ! (#m# ! *er;#'! o *eo,oro ! /
%!,er e !*! ,#'# )+(!*/ '#
+()+ ,e,*!)+m
5 e*!r! ! *#"@ -r 10 m$ + *+) ,e $o"#*#
,#re !#( r%! !*! / #(er$!
r%e !*! / '# +r!*)#r!#
!'!,#*!)
9 (or e !r#m! m#(e#* 9 m$ + *+) me $o"#*!
*#" )e(e"!%# # *!%! *#m!
e,er*! $#*#( $#*#( -# $
'! e"#")# "+)#
)#re # ;#m+r

1 Amo) ! !(! )#,@ -r 280 m$/ + *+) ! e) ! #(+r#
800m$ # # #*# e,er*!
128m$@m( *o !(!*! '# ! e) !
,er # # # "#&#%
e,er*!"ro )!*! #)+* '#
! e) ! #(+r# )em!%
2 Am,!?!((! *#"@! ; 800 m$ + *+) ! e) ! #(+r#
1$@ !#( # # #*# e,er*!
3!.m@!. 4 *o !(!*! '# ! e) !
,er # #r # "#&#%
e,er*! "ro )!*! #)+* '#
! e) &! )+(!* '# ;#r! $#
(+ #) e,er*! (+)# (+)#
'# ! &*!*!
5 !,ro (o #?! *#" 800m$ + *+) ,e $o"#*# ! e) !
-# $ '! e"#")# o(e%
"#)*er! -# $ '! e"#")#
o(e% "#)*er! -# $ e !*!
*er%#'#, ?!,ro (o) # !
9 e #'ro !( )#, 800 m$ + *+) ! e) ! #(+r#
,er # # # / ! e) ! )+(!*
'# ;#r! $# (+ #)/
! e) ! #(+r# )em!%
Re#) ! )e,e)## -# $ er!+
'# #*#( #'#(#% # # !(#) !
*er+*#m# *er;#'! ,#'# ,e 'er!*#
-$ %!,er e !*! !*# *er%#'#,
,e ! !(!
Re#) ! #(er$!3+r*!)#r!# '#
r+#m )+(!* (#! -#4/
$# *ro! *e *! #(3 *om#*!*! /m+#(/
m+ *#% '# '!#re ,#'#
, e+'omem"r# ?o(!*! ,#'#
%em#*o,oe!*!) '# (!m o*!)
3# em!#/ *rom"o !*o,e !#/
(e+)o,e !# '# #$r# +(o !*! 4
G# $$+# #(+r# ,e ?er ##
3 e,er*! )r#m ,er+*/
-er!/m+#(/m+ *#%/'!#re4 <
re#) ! $%!,er e !*! !*# 3 e,er*!
r+#m )+(!* mer#% mer#%/$#*#(4
'#,#* *er;#'!
1 o*r!mo) # o( *#"@ -r 9 0 m$ + *+) ! e) ! #(+r#
)em!% -# $ '! e"#)#
o(e% e.?o(! '# ! e) !
#(+r# ,er # # #
"#$!# #*# '#
"ro ?%!*! )ro ! -# $
'! e"#")# *re,*o?o?+
2 T%!#m,%e !?o( )#, 280 800 + *+) ! e) ! #(mo e((# D!)r# !# '#r#% *er+*#m# # em!#
m$ *-,%! '# %#emo,%!((+ #,(# *!) -# $ '#,#* me ;#'!
! (+e #e er!+ '# #*#(. Re#) !
%!,er e !*! !*#
3m! #( -#:# # !(#)*!)/ +r*!)#r!#4
5 (or#m e !)o( )#, @ #(e, 280 m$ + *+) ! e) ! #(mo e((#
1C8$r *-,%! '# %#emo,%!((+
! (+e #e
9 Te*r# !)(! H L )#, 280 800
m$
8 O) !*e*r# !)(! #(e, )+(!* 1 C 8$r + *+) ,e $o"#*# m#*#
5C/ #(e, m#*#1C 5C 8$r '# )+(!* -# $
'! e"#")# o(e% )+m#
-# $ ,e)# *er%#'#,
o) !*e*r# !)(!
6 Ge *#m!?! #(e, )+(!* $e *#m!?! ! e) ! )+(!* ,r!mer #+,+ Ir!*# ! r! $# '# '#,#*
+( #* e)+ 'er -# $ me !m"+()# re#) !
e*#r# '! e"#")# "#)*er! %!,er e !*! !*# / er!*em#/
'e $# e$#*! #ero"!) -# $ ,r+r!*+ '# e !*# !.
$e *#m!?! e #*!
1 m$
7 B#?!*r#?! #(e, )+(!* B#?!*#?! + *+) ,e $o"#*# ! e) !
800 IU @$ )+(!* -# $ '! e"#")#
,o(!m!) ! o(e% m!)ro or$# ! me
10.000
IU@$

1 Gr! eo +( ! *#" 128 m$ U *+) me $%!(# $)#

#*#+ me -em"+%)#
,e -#)!* ! e) ! -# $
'! e")# o(e% ;#m+r
! e) ! ,#'# )+(!*/ r#m"+*
'# )+)+ 3)e?+#(! )+)+
)#)!4/ "er%+"+ $#
'e $# me ! $)#* -#
re !)o ! e) ! ;#m+r
2 Me?o # o(e #(e, + *+) me $o"#*! $#*#(
$#*#(/ )#'# / )+'! '#
)+*+ #!r

1 A !)(o !r *#" ?ore' 200m$ U *+) ,e $o"#*# ! e) !

A !)(o !r #(e, 900m$ !r+ %er,e !m,(e
8C*+"e 8 ,#'# )+(!* '# e(#,+*
$r#m (e '!r/ *erm# +) %er,e
$e !*#(! ! ! !#( '#
re)+re
1 A("e '# o( *#" 900 m$ + *+) mem+ #%)#
?#?! $ ,#r# !* -# $ #'#
'#(#m *+"+% m# + !#

1 Me*ro !'# o( *#" 280 m$ + *+) me $o"#*!

800 m$ ,e -#)!* -# $
'! e"#")# ,ro*o o#
e,er*! : '! e *r! '# #)!* '!
'#er#% ,e ?er ##

1 N! e'!,! *#" 20 m$ + *+) me +r+ )#

,e ! $$!# *e)# #
! *o(!? '#
'!# *o(!)190@ 0 mmH$
2 Am(o'!,! *#" 8 10 m$ e"#$#! *er#,! +*#m# P#'# +;! )(! !) '$ ,(# e"o
+ *+) %!,er*e ! '# e"#$#! )o *ro( ,#'# ,# !e
'#,#* '!$+ #)# e"#$#! %!,er*e ! #*#+ # $! #/ e e)
o"#* *+ $$#( + *+) #m,! $ -# $ er! $ *!m"+(
me $o *ro( *e)# # #'#(#% #)!* )e,#(#
'#r#% ,#'# e"#$#! o"#* +'em/)e(e(#%#
*+ $$#( + *+) me $o *ro( me $# *+)/m+#(/ -er!
'#r#% ,#'# e"#$!# #"'ome / '# ,+ ! $
"e #r ,# !e
5 )#,*o,r!( *#" 28 80 m$ + *+) %!,er*e ! "er#*
%! $$# e'# $/
)om"! # ! 'e $# *!# !'#
mem"er!)# e e) #'!*! /
e'# $)# )om"! # !
'e $# "e*# "(o)er
me"er!)# e e) -# $
)+r# $ #'!*!
9 Pro,# o(o( *#" 90 m$

1 F+ro em!' *#" 90 m$ U *+) m em,er"# -#)

,e $e(+#r# #!r
e !3'!+re ! 4 #)!"#*
)%# !#* (# $ + $
*er%#'#, $! ;#(
2 H!'ro)(or*!# !'# *#" 28 m$ e'em# )#re # ,#-#%
;# *+ $ )o $e ! / !ro !
%#*!/ $# $$+# + $ !
%#*! '# $! ;#(

1 G(!"e ?(#m!'e *#" 8 m$ Me ! $)#*)# ,ro'+) !

! +(! o(e% e( "e*#
,# )re#
5 Me* orm! H L 800 m$ Me +r+ )# ,ro'+) !
$(+)o # o(e% %e,#r/
me $+r# $! ,e -er#,#
$(+)o # '! + + /
me ! $)#*)#
e !*! !*# ! +(! '!
;#r! $# ,er! er
1 S!m # *#*! *#" 10 m$ me $%#m"#* "!o ! *e ! A"'om! #( ,#! / )o *!,# !/
)o(e *ero( (#*+ / # *e !#/ m!o,#*!/
r#"'om!o(!

1 A *# !'# DOEN I *#"(e* Me e*r#(! !r # #m E e) #m,! $ -# $ +m+m

)+ -#% )om"! # !: A(
H!'ro) !'# 200 m$
M#$. H!'ro) !'# 200 m$
(#m"+ $ -# $ "er(e"!% #'#(#% em"e(!*/'!#re m+#(
m+ *#%/ '# $e;#(# *er e"+*
#)# %!(# $ "!(# ,em#)#!#
o"#* '!%e *!)#

2 A *# !'# DOEN II Me e*r#(! !r # #m E e) #m,! $ -# $ +m+m

+ ,e !/ )om"! # !: (#m"+ $ -# $ "er(e"!% #'#(#% em"e(!*/'!#re m+#(
A(+m! !+m m+ *#%/ '# $e;#(# *er e"+*
H!'ro) !'#200 m$@8 m( #)# %!(# $ "!(# ,em#)#!#
M#$ e !+m H!'ro) !'# o"#* '!%e *!)# .
200m$@8 m(
5 R# !*!'! *#"@ ! ; 180 m$ Me $%#m"#* re e,*or
'o,#m! e '# re e,*or
ero*o ! '! T '! NS
e%! $$# me $+r# $!
re (e) m+ *#%
9 Ome,r# o( *#"
8 ?!me*!'! *#" 200 m$ Me $%#m"#* re e,*or P#'# #(+r# ,e ?er ##
'o,#m! e '# re e,*or '!#re r! $# / - *em
ero*o ! '! T '! NS e 'o)r! 3$! e)om#*! 4/,'
e%! $$# me $+r# $! ! *em %em#*o(o$!
re (e) m+ *#% ,e +r+ # ;+m(#% e( '#r#%
,+*!%4

1 Dom,er!'o e *#" 10 m$ U *+) m+#( m+ *#% #)+*. M+(+* )er! $/ '!#re/ r# %

2 Me*o)(o,r#m!'e *#"
5 D!me %!'r! #*e
T!'#) '!# ;+r)# )+(!*/ r# # %#+ / ?em# /
,e ?e$#%# r+*! ,#'# m+ *#% $#*#(.
e*e(#% o,er# !
10 m$ Me $%#m"#* re e,*or Me $# *+)/ '!#re/ em"e(!*
'o,#m! e '# re e,*or '# $e;#(# e) *r#,!r#m!'#(
ero*o ! '! T '! NS
e%! $$# me $+r# $!
re (e) m+ *#%
8 m$@8 m( 'o,#m! e '# re e,*or Me $# *+)/ '!#re/ em"e(!*
ero*o ! '! T '! NS '# $e;#(# e) *r#,!r#m!'#(
e%! $$# me $+r# $!
re (e) m+ *#%

1 G#r#m or#(!* )om"! # !: Me $$# *! )e"+*+%#

N#*r!+m0/82 $/ )#(!+m e(e)*ro(!* *+"+% -# $
)(or!'#0/5 $/ Tr! #*r!+m "er)+r# $ e*e(#% '!#re
!*r#* '!%!'r#* 0/8 $/
G(+)o # # %!'r#* 2/7 $

1 D!# e,#m *#" 2 m$ Memo'+(# ! ;#(+r GABA

'! NS/ e%! $$#
mem,e $#r+%! ! *em
 (!m"!) + *+)
me !m"+()# e e)
*e # $

1 Be*#%! *! e me !(#* *#" 6 m$ Me $%!(# $)# $e;#(# G# $$+#

! 'rom# me !ere $# *ro! *e *! #(/ #)!*
"er+,# er*!$o/ *! !*+ )e,#(#/ )! r# %.
'# "er)+r# $ -#
,e 'e $#r#

1 S#("+*#mo( *#" 2 m$ Mer! $# )# ,# me

"ro )+ ,#'# # m#
2 Am! o !(! *#" 200 m$ Pe $o"#*# r+m#*#
+ *+) ,e 'er!*# # m#
'# PPOK

1 O"#* B#*+) H!*#m Me $e ?er)# ,ro'+) !

3OBH4 -r m+)+ '! #(+r#
,er # # #

2 G(! er!( $+#!)o(#* 100 m$ Mere'#)# "#*+) ;#r# $ *er;#'! -#!*+ : m+#(/
"er'#%#) 3 e"#$#! me $# *+)
e) ,e)*or# 4

5 Am"ro o( *#" 50 m$ e"#$#! e)re*o(!*!) ,#'# e e) #m,! $ -# $ r! $#

$# $$+# #(+r# ## ,#'# #(+r# ?er #
#)+* '# )ro !
)%+ + -# ,#'#
e) # er"# ! "ro )!*!
)ro ! '# "ro )!*!
# m#*!) '# # m#
"ro )!#(
9 Brom%e ! m$ e"#$#! m+)o(!*!) -# $ #(+r# ?er # : m+#(/
mer! $# )# "#*+) $# $$+# ,e ?er ## /
"er'#%#) ,er# ## ,e +% '!,er+*
*e*#,! "!# # -# r! $# .
Re#) ! #(er$! : $# $$+#
$# *ro! *e *! #( r! $#

1 A #m # )or"#* 3 !* 4 80 28 m$ Me ?e$#% '#

*#" me $o"#*! $e;#(#
'e ! !e ! !*.
2 A #m o(#* *#" 1 m$ Meme +%! )e"+*+%#
Be ! '# # #m o(#*
5 P!r!'o) ! 3 !* B64 10 m$ Me ?e$#% '#
me $o"#*! $e;#(#
'e ! !e ! !*. B6
9 K#( !+m (#)*#* 3)#()4 800 m$ Meme +%! )e"+*+%#
)#( !+m
8 T!#m! 3 !*. B14 *#" 80 m$ Me ?e$#% '#
me $o"#*! $e;#(#
'e ! !e ! !*. B1
6 !*. B )om,(e) *#"
7 !* B12
! ? *#"@ -r
ITAMIN 3LAIN LAIN4
1 Ne+ro*ro,!) *#"(e*
2 Re?o !* -r+,
Me ?e$#% '#
me $o"#*! $e;#(#
'e ! !e ! !*#m! B
20 m$ Me ! $)#*)# ,ro e
,er"#!)# !(! !(! + +
e*e(#% '!#re ,#'# # #)
# #)
)e)+r# $# #* ,re,#r#* -# $ me $# '+ $
,em"e *+) '#r#% #* "e ! '#,#* me -e"#")#
*er+*#m# '! e"#")# $# $$+# $# *ro! *e *! #(
'e ! !e ! e -#&# erro e,er*! : m+#(/
'!#re@)o *!,# !

1 K(or#m e !)o( *e*e m#*# 18C Me $o"#*! $e;#(# O*!*!

e) *er #

1 K(or#m e !)o( *e*e 1C Me $o"#*! $e;#(# O*!*!

*e(! $# e) *er #

1 Be*#me*# o e #(er#* )r!m 0/1C A *! r#'# $/ # *!,r+r!*+ /

# *!#(er$! ! e) ! )+(!*
,r!mer
2 Ge *#m!?! +( #*e 1/7 m$ m#+,+ e)+ 'er -# $ !r!*# ! r! $# '# '#,#*
e*#r# '! e"#")# "#)*er! $r#m me !m"+()# re#) !
'e $# e$#*! #ero"!) -# $ %!,er e !*! /er!*em#/ ,r+r!*+
$e *#m!?! e !*! '# e !*!(! # !.
1$
5 H!'ro)or*! o )r!m 2/8C A *! r#'# $/ # *!,r+r!*+ /
# *!#(er$!
9 Ke*o)o # o( )r!m 2C A *! + $#(
8 O) !*e*r# !)(! H L #(e, 5C A *!"#)*er!
6 S#(e, 2 9 )om"! # ! A *! )#"!e
7 S#(! !( "e'#) 2C A *!,r+r!*+
Me?o # o(e + *+) ?#"!e '#
A *! + $! 'oe ,e ?e$#%# ! e) !
e)+ 'er -# $
me -er*#! -#

1 F!*ome #'!o 3 !* K4 10 m$ me ?e$#%@me $#*# ! %!,er"!(!r+"! em!# '#,#*

*#"(e* #(+* $+(# ,e '#r#%# #)!"#* *er;#'! ,#'# ,em#)#!#
'e ! !e ! !*#m! ) 'o ! *! $$! e?#r# "er+(# $

1 De #me*%# o 8 m$@m( Ter#,! $e;#(# #(er$!

2 D! e %!'r#m! H L
5 E,! e r! H L
10 m$@m( A *!%! *#m! / Um+m: +r*!)#r!#/ -o)
# *!,#r)! o '# + *+) # # !(#) ! o*o e !*!!*# /
,e $o"#*# #)*! ,#'# )er! $#* "er(e"!%# / m+(+*
m#"+) ,er;#(# # )er! $
0/1C A$o ! #'re er$!)/ Tremor/ *#)!)#r'!#/ #r!*m!#/
# o)o *r!) ! ,em"+(+% m+(+* )er! $/)#)! *# $#
'#r#% me ;#'! '! $! / # !e*# /
,#(,# !/ ,+ ! $/ ,er# ##
(em#% '# )e +(!*#
 "er # # .
9 F!*ome #'!o e 3 !* K4 10 m$@m( )o #)*or ! *e ! #)*or H!,er"!(!r+"! em!# '#,#*
,em"e)+# *er;#'! ,#'# ,em#)#!#
'o ! *! $$! e?#r# "er+(# $
8 L!'o)#! 2C E,! er! Am,+( 2 # e *e ! (o)#(
1: 0.000 m(
6 -# o?o"#(#m! 3 !*. 800 m$ Me ?e$#% '#
B124 me $o"#*! $e;#(#
'e ! !e ! !*. B12
19 T!#m! e 3 !*. B14 100 m$@m( Me ?e$#% '#
me $o"#*! $e;#(#
'e ! !e ! !*. B1

1 Be ! II +( #* 200 m$ Meme +%! )e"+*+%#

A #m o(#* 0/28 m$ 3*#"(e* Be ! '# # #m o(#*
*#m"#% '#r#% )om"! # !4
2 M! er#( m! /
)om"! # !:K#(!+m )(or!'#
17 2 m$/ Tr!)#(!+m !*r#*
31H2O4 69 m$/ M#$ e !+m
)(or!'#36H2O4 60 m$/ e $
# e*#*32H2O4 66 m$/
Tem"#$# +( #* 38H2O4 11
m$
5 Re*! o( 3 !*#m! A4 100.000 IU/ Me ?e$#% '#
200.000 IU me $o"#*! $e;#(#
'e ! !e ! !*. A

III.

1 M#$ e !+m +( #* 90C 28 m( Ber,er# '#(#m

*r# m! !
2 Me*!(er$ome*r! m#(e#* ! ;@ Me ! $)#*)#
)o *r#) ! +*er+ /
e%! $$# me $+r# $!
,er'#r#%# ,o *
,#r*+m
5 O) !*o ! ! ;e) ! Me ! $)#*)#
)o *r#) ! o*or ,o(o
+*er+ / + *+)
me $+r# $!
,er'#r#%# ,o *
,#r*+m
9 U 'er,#''
1 #) ! He,#*!*! B PIB 0/8m(@'o ! Ke)e"#(# #)*!,
,#'# ! *r# *er%#'#, ! e) ! !r+
re?om"! # 3"e *+) ?#!r# 4 He,*.B '# )er+ #)#
m# )+(er %#*!

2 #) ! B G 3"e *+) "e)+ 0/08m( @ Ke)e"#(# #)*!,

)er! $4 'o ! ,#'# *er%#'#, *+"er)+(o #
! *r#)+*#
'# ,e(#r+* 9
m( N#?( 0/ C
e*!#, #m,+(

5 #) ! Po(!o 3"e *+) ?#!r# 0/08 m(@'o ! Ke)e"#(# #)*!,

,!,e* 'ro,,er4 ,em"er!# e *er%#'#, ,o(om-e(!*!
?#r# or#( #*#+ ,o(!o -# $ '#,#*
me -e"#")# (+m,+%
(#-+% ,#'# *+ $)#!
#*#+ (e $#

9 #) ! DPT @ HB 3Be *+) 0/08 m(@ Ke)e"#(# #)*!,

?#!r# 4 'o ! ,#'# '! *er!/ *e*# + / He,*.
! *r# B #*#+ '! *er! -# $
m+ )+(er me -e"#")#
,e -+m"#*# ;#(#
# # / "#*+) re;#
3"#*+) 100 %#r!4

8 #) ! #m,#) 3"e *+) 0/8 m( @ 'o ! Ke)e"#(# #)*!,

"e)+ )er! $4 ,#'# *er%#'#, ,e -#)!*
+")+*# ?#m,#) #*#+ ?#m,#)
-# $ '#,#*
me $#)!"#*)#
)om,(!)# ! r#'# $
,#r+/ r#'# $ o*#) '#
)e"+*##

6 #) ! TT 3Be *+) #!r# 4 Ke)e"#(# #)*!,

7 #) ! DT 3 ABSORBED 0/8 m(@'o ! Ke)e"#(# #)*!, D! *er!
DIPTHERIA TETANUS ! *r# '# Te*# +
A INE4 JJ ,ro$r#m m+ )+(er
#*#+
*#m"#%#
+")+*#
'#(#m

1 OAT KATEGORI I KDT3FD 4

OAT KATEGORI II
2 KDT3FD 4
5 OAT ANAK KDT
9 Pe%# r#(

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
De !*#(! # ! P# *# 3No
Ar e 4
1
B#%# *+m,#*# eme *#r#
2
E*-( %(or!'e S,r#-
5
E+$e o( ?#!r#
9
K#( !+m H!'ro) !'#
8 P# *#
3 #(?!'or4
6 G(# Io omer eme * 6
ART 3F+;! I ART4
7 K(or e o( K#m er Me *%o(
3 HKM4
M+mm-! $ P# *#
Seme Se $ Fo #* er"+)
'# ?#!r# 3M+(*! ! P@L4
Tem,or#r- S*o,,! $ F(e*?%er
10 er"+) '# ?#!r#

N DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
O SEDIAAN

1 A +# ,ro ! ;e) ! Pe $e ?er o"#* ! ;e) !

G(+)o # L#r+*# ! + 8C
2 *er!( Ter#,! ?#!r#
5 N#*r!+m )(or!'# 0/ C Ter#,! #!r#
9 Po !'o !o'! e 10C A *! e,*!)
8 R! $er L#)*#* Ter#,! ?#!r# U *+) Re#) ! -# $
me $em"#(!)# m+ $)! *er;#'!
)e e!m"# $# e(e)*ro(!* )#re # (#r+*# -#
,#'# 'e%!'r# ! #*#+ ?#r#
,em"er!# -#/
 *erm# +) *!m"+( -#
,# # / ! e) ! ,#'#
*em,#* ,e -+ *!)# /
(e"!*! -# $ me(+#
,#'# ,e -+ *!)#
6 KA EN 5B

7 ASSERING

DOSIS EFEK SAMPING

NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

A(#* S+ *!) Se)#(! P#)#! 1

1 m(

A(#* S+ *!) Se)#(! P#)#! 2/8

2
m(
A(#* S+ *!) Se)#(! P#)#! 8 m(
5
#* $+*@"e # $ "e'#% o 2 <
9
5
8 Fo((e- ?#*e*er o 16
6 H# ' ?oo e*er!(
7 %# ' ?o o *er!(
I + !o e* # #)
I + !o e* 'e&# #
10 I ?#*% o. 1 G
11 I ?#*% o. 20G
12 I ?#*% o. 22G
15 K#,# ,em"#(+* 280$r
19 K# # )om,re 90@90
18 K# # ,em"#(+* 2m 0?m
K# # ,em"#(+* %!'ro !( 9m
16 18
17 K# # *er!( 16 16
1 m# )er

N$#'!ro;o/ ># +#r! 2016

Ke,#(# UPT P+ )e m# N$#'!ro;o

'r. H#r # *o S+(! *-o B+'!/ M.Ke .

NIP. 1 660920 200112 1 001