You are on page 1of 1

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang HIV dan AIDS, memahami
prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari diketahuinya status
HIV saya, serta telah diberikan konseling dengan baik maka saya :

-Bersedia / tidak bersedia di periksa HIV

Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes
akan tetap rahasia dan terbuka kepada saya dan untuk perawatan dan pengobatan, saya
menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali
hasil tes dan cara- cara untuk meningkatkan kualitas hidup terkait HIV dan AIDS

Saya dengan ini menyetujui tes HIV

Nama Klien Petugas konselor HIV

You might also like