FRM-MR-015

RUMAH SAKIT PERSADA MEDIKA

JATIRAHAYU
Jl.Raya Hankam No.17
Jati Rahayu Pondok-Melati-bekasi 17414
Telp.(021)8462565-66
Fax.(021)84992723

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

PASIEN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI, DAN
MENGISI INFORMASI BERIKUT INI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya/ibu/bapak/orang tua/suami/istri/anak dari:
Nama :
Tanggal lahir :
Usia :
Selaku pasien atau keluarga pasien RS Persada Medika Jatirahayu dengan ini
menyatakan persetujuan:
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti
yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray,
ultrasonography, tes darah, terapi fisik, pemberian obat, dan pemasangan infus.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan
prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati
pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan,
atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur terapi.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan
karyawan tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan
fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
II. BARANG – BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua
kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab
atas barang-barang berharga yang saya miliki, namun tidak terbatas pada uang,
perhiasan, buku, cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya
membutuhkan, maka saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada rumah
sakit.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada RS jika
saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya
yang saya butuhkan untuk diamankan.
III. PERSETUJUAN PEMBERIAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk Diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan
medis, Rumah Sakit Persada Medika Jatirahayu akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/ Jamkesmas/ Jamkesda/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya/
kepada :
1. ___________________
2. ___________________
3. ___________________
 IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di RS
Persada Medika Jatirahayu melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh
petugas.
V. PELAYANAN YANG DITAWARKAN
Saya memperoleh layanan yang manusiawi, adil, dan jujur tanpa diskriminasi.
Layanan yang bermutu sesuai dengan standard profesi dan standard prosedur
operasional. Saya memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga saya
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
VI. HASIL YANG DIHARAPKAN
Saya menerima pelayanan kesehatan yang terbaik kepada diri saya dan/atau
keluarga saya.
VII. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh
pasien , setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/ diperiksa identitasnya.
VIII. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan ibu/bapak dibawah ini, ibu/bapak menyatakan bahwa
ibu/bapak telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/General
Consent.
Tanggal :……………………………20…..
Yang memberi pernyataan
Nama :………………………………………….……
Tempat / Tanggal Lahir :……………………………………………….
No Handphone / Telp :………………………………………………. Nama Jelas &
Hubungan dengan pasien :………………………………………………. ttd
Alamat :……………………………………………………………………….
:…………………………………………………….………………….

Yang memberi penjelasan / Petugas Pendaftaran

Nama :………………………………………….……
Posisi :………………………………………….……
Nama Jelas &
ttd
Saksi 1
Nama :………………………………………….……
Posisi :………………………………………….……
Nama Jelas &
ttd
Saksi 2
Nama :………………………………………….……
Posisi :………………………………………….……
Nama Jelas &
ttd