RUMAH SAKIT HARAPAN

JL.Farel Pasaribu No. 21 Pematangsiantar 21127

Telp. (0622) 21162 Fax. (0622) 433601; Email: rsh_sinter@yahoo.co.id

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien :......................................................................
Tanggal lahir :......................................................................
Nomor rekam medis :......................................................................
Alamat :......................................................................
No hp :......................................................................
Pasien dan atau Keluarga pasien harus membaca, memahami dan mengisi informasi
berikut

Yang bertanda tangan dibawah ini :..........................................................................

Nama :..........................................................................
Hubungan dengan pasien :..........................................................................
Alamat :..........................................................................
No HP :..........................................................................
Menyatakan persetujuan : .........................................................................
I. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
Saya menyetujui untuk dirawat di Rumah Sakit Harapan sebagai pasien rawat inap sesuai
anjuran Dokter jaga ............................................... setelah melalui pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik (laboratorium, radiologi) dan dilakukan tindakan pemasangan infus oleh perawat dan
akan mematuhi semua anjuran yang sudah dijelaskan oleh dokter dan perawat demi kesembuhan
penyakit saya dan selanjutnya akan dilayani oleh Dokter spesialis ................................... sesuai
atas permintaan saya sebagai pasien atau pilihan keluarga saya atau sesuai jadwal jaga Dokter
spesialis yang telah ditentukan oleh rumah sakit dan memilih dirawat di ruang ....................... ,
kelas .....................
Persetujuan ini tidak termasuk tindakan invasif operasi ataupun yang beresiko tinggi
(persetujuan untuk tindakan invasif operasi atau resiko tinggi diisi pada formulir khusus)
Saya memiliki hak untuk menolak / menghentikan semua perawatan medis bila saya telah
mengisi formulir yang disediakan rumah sakit setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat segala
konsekuensi akibat penolakan tersebut / penghentian tersebut.

II. Persetujuan pelepasan informasi

Saya memahami semua informasi yang direkam sejak saya mulai dirawat di rumah sakit ini
adalah mengenai diri saya sendiri seperti diagnosis, hasil pemeriksaan diagnostik (laboratorium,
radiologi, untuk itu kerahasiaan tentang penyakit saya harus dijamin oleh rumah sakit harapan
Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit Harapan untuk memberikan informasi
tentang diagnosis , semua hasil pemeriksaan diagnostik tentang penyakit saya dengan mengisi
formulir membuka rahasia tentang penyakit saya terlebih dahulu kecuali kepada :
1. ...................... 2. ..................... 3. ....................
Saya tidak akan memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk membuka informasi
tentang penyakit saya kepada :
1. ...................... 2. ..................... 3. ....................

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya dan keluarga saya memahami hak saya sebagai pasien sesuai regulasi Rumah Sakit
Harapan menurut UU no 44 tahun 2009 yang akan dibagikan dan dijelaskan oleh petugas rumah
sakit dalam bentuk lembaran setiap saya mau opname.
Saya dan keluarga saya memahami sebagai pasien rumah sakit memiliki tanggung jawab:
1. Mematuhi semua peraturan umum rumah sakit
2. Wajib membawa kartu identitas yang benar ( KTP / SIM / Paspor) dan kartu berobat Rumah
Sakit Harapan dan kartu fasilitas kesehatan ( BPJS atau asuransi swasta lainya).

RM 03 A
 3. Mematuhi anjuran dokter dan perawat demi kesembuhan penyakit
4. Menjaga fasilitas yang diberikan rumah sakit dengan baik terutama kunci dan laci
penyimpanan barang-barang yang saya dan keluarga saya bawa.
5. Menjaga ketertiban dan kebersihan di sekitar lingkungan saya dirawat (membuang sampah
pada tempatnya , tidak membawa makanan ke ruangan karena akan memancing datangnya
binatang seperti kucing, tikus, nyamuk, lalat yang akan menyebarkan penyakit)
6. Ikut menciptakan keamanan rumah sakit dengan melaporkan kepada perawat ruangan bila ada
kecurigaan kejahatan di sekitar rumah sakit yang saya ketahui supaya bisa ditindak lanjuti
oleh security rumah sakit
7. Wajib mencuci tangan sesuai ajaran perawat ( 5 moment dan 6 langkah seperti di banner)
sebelum dan sesudah menyentuh pasien
8. Menjalankan etika batuk / bersin dan meludah seperti yang diajarkan perawat
9. Tikar tidak boleh dibentangkan setelah jam 6 pagi.
10. Ikut membantu perawat menjaga pasien yang beresiko tinggi dan tidak meninggalkan pasien
bila dalam keadaan gawat ( minimal ada 1 pendamping )

IV. Informasi rawat inap

Saya dan keluarga saya memahami dan akan mematuhi peraturan rawat inap rumah sakit
harapan :
1. jam berkunjung Rumah Sakit Harapan : pagi ( jam 10.00 – 13.00), dan sore malam ( jam
17.00-21.00) demi kenyamanan saya selama di Rumah Sakit Harapan.
2. Setiap mengunjungi pasien dan atau bertamu ke petugas rumah sakit, saya dan keluarga
saya akan mengisi buku pengunjung / tamu, menitipkan kartu identitas yang benar yang
ditukarkan dengan kartu pengunjung / tamu sementara yang setelah selesai berkunjung
atau bertamu kartu identitas akan dikembalikan yang semuanya dilayani oleh customer
service dan dikontrol oleh security rumah sakit.
3. Tidak membawa anak dibawah 12 tahun kedalam rumah sakit mengingat ada faktor
resiko tertular penyakit.
4. Menitipkan barang yang tidak diperkenankan masuk rumah sakit pada loker rumah sakit
yang dikontrol oleh security dan customer service rumah sakit yang ada bukti pengisian
formulir serah terima barang penitipan.
5. Wajib mengingatkan petugas kesehatan akan kebersihan tangan dan identifikasi pasien
sebelum dan sesudah melayani pasien
6. Lingkungan Rumah Sakit Harapan merupakan Area Bebas Rokok

V. PRIvasi
Saya mengharapkan rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan diri saya selama saya
dilakukan pemeriksaan oleh dokter atau petugas diagnostik Rumah Sakit Harapan dengan cara
yang etis berupa..............................
Saya tidak mengijinkan kepada rumah sakit bila ada orang yang mau mengunjungi saya yaitu:
1. ............... 2..................... 3..................... 4.................... 5................

VI. Informasi biaya

Saya memahami semua perincian biaya pelayanan terhadap diri saya selama dirawat di rumah
sakit oleh petugas keuangan rumah sakit ................. dan akan mematuhi pemenuhan pembayaran
biaya tersebut dengan baik
Semua persetujuan umum diatas telah saya dan keluarga saya baca dan pahami dengan baik,
bila ada persetujuan dengan pihak rumah sakit lebih lanjut akan di diskusikan di formulir
persetujuan tambahan / khusus
Pematangsiantar, ..................................
Ditandatangani oleh

Petugas rumah sakit Pasien Keluarga pasien Saksi

(.......................................) (....................................) (......................................) (...............................)

RM 03 A