Rev................../2022 RM. 04.

kop Identitas px

FORMULIR PRA ADMISI

NILAI DAN KEYAKINAN

Identifikasi: Hasil identifikasi:

 Pasien tidak mau pulang di hari Sabtu atau hari tertentu lainnya .........................................................................
 Pasien vegetarian .........................................................................

 Pasien tidak bisa makan makanan tertentu .........................................................................

 Pasien menolak untuk dilakukan tranfusi darah ..........................................................................

..........................................................................
 Pasien menolak obat dengan kecurigaan mengandung unsur babi
..........................................................................
 Kepada bayi baru lahir tidak dilakukan imunisasi
...........................................................................
 Pasien menolak dilakukan asuhan oleh laki-laki / perempuan
...........................................................................
 Pasien menolak dilakukan tindakan pada hari tertentu
...........................................................................
 Pasien menolak dirawat dalam kamar dengan angka
..........................................................................
 Ibu pasca melahirkan menolak untuk
.........................................................................
 Permintaan terkait dengan pelayanan nyeri
 Lain-lain:
...........................................................................
 .................................................................................................................
...........................................................................
 .................................................................................................................

PERMINTAAN PRIVASI

 Pasien tidak mau diketahui keberadaanya di rumah sakit ...........................................................................

 Pasien tidak mau dikunjungi Permintaan khusus............................................
..........................................................................
...........................................................................
 Pasien tidak mengijinkan penjelasan kondisi kesehatannya kepada keluarga /
orang lain tanpa ijin
 Pasien hanya mengijinkanpenjelasan kondisi kesehatannya kepada 1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
(sebutkan hubungan kekerabatannya)

 Lain-lain: ..........................................................................................................

Wates, ....................................................
 .................................................. ....................................................
Nama petugas Nama pasien / keluarga pasien
Setiap pasien membawa nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing ke dalam proses perawatan. Pada umumnya itu
berasal dari budaya ayau agamanya dan dapat juga berasal dari kepercayaan di dirinya sendiri.

Semua pasien dapat mejalankan kepercayaannya masing-masing dengan cara yg menghormati kepercayaan orang lain.

Semua staf harus berusaha memahami pertawatan dan pelayanan yang mereka berikan dalam konteks dari nilai-nilai
dan kepercayaan pasien

Contoh dari nilai-nilai kepercayaan pasien :

1. Pasien tidak mau pulang di hari sabtu, karena bagi orang Jawa, hari sabtu adl hari naas jika bepergian di hari
tersebut. Jd pasiemtdk mau pulang ke rumah
2. Pasien adl orang Hindu Bali yang tidak memakan daging sapi
3. Pasien berpendapat bahwa semua mahluk yang bernyawa tidak diperbolehkan untuk di bunuh hanya untuk
dimakan, maka dia menganut vegetarian
4. Pasien tidak mau ditranfusi karena karena itu bertentangan dengan ajaran Tuhan nya misal pada penganut
Saksi-saksi Yehuwa
5. Pasien menolak obat-obatan yang mengandung unsur babi, karena menurut nya itu haram di agamanya
6. Pasien tidak mengijinkan bayinya di imunisasi karena menurutnya imunisasi karena misal menutnya imunisasi
terbuat dari bahan yg haram, hanya persekongkolan bisnis dan lainnya
7. Pasien menghendaki yg melakukan perawatan atas dirinya hanya yg sesuai jenis kelamin dengannya. Misal
perempuan dengan perempuan begitu sebaliknya, krn bersentuhan dg kulit dengan lawan jenis tidak
diperboehkan sesuai ajaran agamanya apalagi melihat aurat
8. Pasien mempercayai bahwa rabu pungkasan adl hari naas, maka dia tidak mau dioperasi di hari rabu minggu
terakhir krn takut akan mendapat bencana
9. Pasien beranggapan bahwa angka tertentu misal angka 13 adl angka sial, jadi dia tidak mau ditempatkan di
bangsal no 13
10. Ibu pasca melahirkan menolak untuk mencari donor asi walaupum asinya tidak keluar krn dia takut tidak bisa
menjaga nasabnya jika si bayi kelak bertemu dan saling suka
11. Dan lain-lain

Poin tersebut bisa diketahui dengan cara menggali informasi saat pasien akan mondok. Dan adalah hak pasien untuk
mendapatkan pelayanan dengan memperhatikan nilai-nilai yg dianutnya. Maka kewajiban RS untuk mengakomodir nilai-
nilai kepercayaan pasien terrsebut

Permintaan privasi

Pasien juga memilikiprivasi yang harus di akomodir oleh RS, misal

1. Pasien tidak mau namanya terpampang di daftar pasien RS, krn dia tidak mau orang lain tahu kalau dia sakit,
maka nama pasien tidak ditulis di dinding RS, di depan bangsal dll. Dan jika ada orang yang ingin membesuk
maka petugas merahasiakan bahwa pasien tersebut tidak berapa di RS.
2. Pasien tidak mau orang tertentu mengunjunginya, misal dia korban KDRT suami dan dia tidak mau suami atau
keluarga suaminya mengunjunginya, maka tulis nama orang yang tidak boleh berkunjung tersebut
3. Dll

Tentu semua nilai-nilai dan privasi harus diupayakan oleh RS untuk memenuhinya. Dan ada hal-hal tertentu yg RS harus
berkoordinasi dengan pihak lain misalkan kepolisian jika pasien terkait kriminalitas dsb