PEMERINTAH KABUPATEN

CIAMIS DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PANJALU
Alamat : Jln Pasanggrahan No 27 Panjalu Telepon (0265) 7510117
Email: puskesmaspanjalu@gmail.com
Kode Pos 46264

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama pasien :...............................
No. RM Pasien :...............................
Tanggal lahir/Umur :...............................
Alamat :..........................

Selaku pasien/wali pasien menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnosic dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam
penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostic dan perawatan medis termasuk tetapi
tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik, dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah pasti dan saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun. terhadap perawatan prosedur atau
pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya
3. saya mengerti dan memahami bahawa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan setiap saat
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, atau
menolak persetujuan, untuk setiap prosedur terapi.
II. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
Fasyankes dapat melindungi barang berharga milik pasien yaitu kepada pasien gawat darurat
lakalantas, tidak sadarkan diri, tidak ada keluarga (datang sendiri), melahirkan operasi untuk
menitipkan barang milik pasien ke Fasyankes untuk dilindungi.
Fasyankes tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang milik pasien yang tidak di titipkan di
Fasyankes, saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada Fasyankes jika
saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan
III. KEINGINAN PRIVASI
Saya MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN Fasyankes memberikan akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok / menemui saya.
VII. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes Diagnistik yang akan digunakan untuk perawatan medis Puskemas Panjalu akan
menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Panjalu untuk memeberikan informasi tentang
rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memeproses klaim asuransi / BPJS dan atau
lembaga pemerintah lainnya
Saya MEMBERIKAN / TIDAK MEMBERIKAN wewenang kepada Puskesmas Panjalu untuk
memberikan informasi untuk diagnostic, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya
VI. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
VII. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas Panjalu dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung
pasien sesuai dengan aturan di Puskesmas Panjalu.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh Puskesmas Panjalu dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta /
diperiksa identitasnya.
VII. PENGAJUAN KELUHAN
Saya telah menerima informasi tentang tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan yang diberikan dengan pengajuan keluhan langsung ke petugasdan mengisi folmulir
yang tersedia disetiap ruang perawatan atau melalui kotak saran.
VIII. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Fasyankes.

Panjalu,
Yang memberikan pernyataan
Pasien/wali pasien
Petugas

(………………………) (……………………………….)