PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email: pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan
Alamat :
No Identitas :
Hubungan dengan pasien : diri saya sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri /
Anak / ..........................Bernama……………………..............................No RM ………
Dengan ini menyatakan, mengerti, memahami :
1. Saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di
Puskesmas Karang Mulya, saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban
pasien melalui leaflet dan banner yang disediakan petugas
2. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Karang Mulya sebagai pasien dan
saya mengizinkan dokter serta profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka.
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur dan pemeriksaan
apapun yang dilakukan kepada saya.
4. Saya setuju apabila data saya pada rekam medis digunakan diluar dari kepentingan
pengobatan seperti untuk kepentingan klaim asuransi maupun proses peradilan asal
sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Saya telah memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas semua
kehilangan barang - barang milik saya dan secara pribadi bertanggung jawab atas
barang - barang berharga yang saya miliki.
6. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang di
jelaskan oleh petugas dan yang ditampilkan di banner.
7. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di Puskemas Karang
Mulya dan saya bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib Puskesmas Karang Mulya

Karang Mulya,............................................
Petugas Pasien/Wali

(..........................................) (..........................................)