B.

RESUME KASUS KELOLAAN

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
1) Tanggal MRS : 11 Oktober 2017
2) Tanggal pengkajian : 12 Oktober 2017
3) Tanggal operasi : 13 Oktober 2017
4) No registrasi : 25-41-94
5) Nama : NY. S
6) Umur : 43 Tahun
7) Jenis kelamin : Perempuan
8) Alamat : Sriwidoro UTR VII RT05/1 Purwoyoso, Semarang
9) Agama : Islam
10) Status perkawinan : Kawin
11) Suku : Jawa
12) Pendidikan : SLTP
13) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
14) Diagnosa medis : Mioma Uteri

2. Keluhan Utama
Cemas akan dilakukan operasi dan nyeri pada perut bagian bawah

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Nyeri pada perut bawah sudah berjalan selama 3 tahun, nyeri semakin berat saat
menstruasi. Setiap habis menstruasi keluar darah banyak gumpalan-gumapalan merah
kehitaman. Kemudian pasien masuk rumah sakit tugurejo pada tanggal 11 oktober
2017 untuk rawat inap, kemudian pada tanggal 13 oktober 2017 akan dilakukan
operasi Histerektomi.

4. Riwayat Menstruasi
 Menarche Umur : 12 Tahun
 Siklus Menstruasi : 30 Hari
 Setiap habis menstruasi keluar darah dengan banyak gumpalan merah kehitaman
5. Riwayat KB
Belum ada riwayat KB

6. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda Vital :
- TD : 130/70 mmHg
- N : 90 X/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36, 50C
2) Keadaan Umum : Baik
3) Kulit : Warna kulit coklat
4) Kepala : Normal
5) Leher : Tiroid normal
6) Thorak : Pergerakan Simestris, bentuk normal
7) Abdomen : Bentuk cembung, bising usus
8) Extremitas
a. Varises : Tidak ada
b. Tanda human : Tidak ada

7. Pengkajian Kebutuhan Khusus

1) Oksigenasi : Pola pernapasan regular dan tidak ada kelainan
2) Nutrisi : Tidak beresiko malnutrisi
3) Eliminasi :
- BAB : 1 x sehari
- Konsistensi : Lunak
- Warna : Normal
- Peristaltik usus : 16 x permenit
- BAK : 3 x sehari
- Jumlah : Kurang lebih 700 ml/hari

4) Kenyamanan : Tidak terdapat gangguan tidur

8. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 8,03 10^3/ul 3.6 – 11
Eritrosit 4,73 10^6/ul 3.8 – 5.2
Hemoglobin 11,90 g/dL 11.7 – 15.5
Hematocrit 36,80 % 35 – 47
MCV 77,80 fL 80 – 100
MCH 25,20 Pg 26 – 34
MCHC 32,30 g/dL 32 – 36
Trombosit 407 10^3/ul 150 – 440
RDW 18,90 % 11.5 – 14.5
PLCR 30,3 %
Eosinofil absolute 0,34 10^3/ul 0.045- 0.44
Basofil absolute 0,03 10^3/ul 0 – 0.2
Netrofil absolut 4,63 10^3/ul 1.8 – 8
Limfosit absolut 2,25 10^3/ul 0.9 – 5.2
Monosit absolut 0,78 10^3/ul 0.16 – 1
Eosinophil 4,20 % 2–4
Basophil 0,40 % 0–1
Netrofil 57,70 % 50 – 70
Limfosit 28,00 % 25 – 40
Monosit 9,70 % 2–8

9. Terapi
Terapi yang telah diberikan yaitu:
 Infus RL
 Injeksi Cefozolin 2 gr
 10. Data Fokus
DS : Klien menyatakan takut akan dilaukan operasi (histerektomi) dan
tidak begitu mengetahui tentang penyakitnya
DO :
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang
- TTV
TD : 130/70 mmHg
N : 90 X/menit
RR : 20 x/menit
S : 36, 50C
- Terpasang infus RL
- Akan dilakukan operasi histerektomi pada tanggal 13 oktober 2017

11. Diagnosa Keperawatan

Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan

12. Intervensi

No Waktu Tujuan dan Kritreria Hasil Intervensi

1. 12/10/2017 NOC:
15:00  Anxiety self-control
 Anxiety level
 Coping
Setelah dilakukan asuhan
keperawatann kepada pasien selama
1x24 jam, diharapkan pasien dapat
mengkontrol cemas dengan kriteria
hasil sebagai berikut:
NIC
Anxiety reduction (penurunan
kecemasan)
1. Observasi TTV
2. Gunakan pendekatan terapeutik
3. Jelaskan prosedure dan apa
yang dirasakan selama prosedur
operasi histerektomi
4. Identifikasi tingkat kecemasan

 Pasien mampu 5. Bantu pasien mengenal situasi

mengidentifikasi dan yang menimbulkan kecemasan

mengungkapkan gejala 6. Dorong pasein untuk

 cemas mengungkapkan perasaan,
 Mengidentifikasi, ketakutan, persepsi
mengungkapkan dan
menunjukan teknik untuk
mengontrol cemas
 Vital sign dalam batasan
normal
- TD : 120/70 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 18 x/menit
- S : 36oc
 Postur tubuh, expressi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukan berkurangnya
kecemasan

13. Implementasi
No Waktu Tindakan Respon pasien TT
1. 12/10/2017 Mengobservasi TTV S :
16:00 O:
- TD : 120/70 mmHg
- N : 100 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36oc

2 12/10/2017 Menggunakan pendekatan S :

16:15 terapuitik  O : pasien memberikan respon
baik
3 12/10/2017 Mengidentifikasi tingkat  S : pasien mengatakan sangat
16:30 kecemasan cemas

4 12/10/2017 Membantu pasien mengenal
17:45 situasi yang menimbulkan
kecemasan
5 12/10/2017 Mendorong pasien untuk
18:00 mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
6 12/10/2017 Menjelaskan tentang semua
19:00 prosedure dan apa yang
dirasakan selama procedure
operasi histerektomi
O :
S :
 O : pasien tampak mampu
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
S :
 O : pasien tampak mampu
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 S : pasien mengatakan sudah
lebih memahami tentang
prosedur yang akan dilakukan
dan yang dirasakan selama
prosedure
 O : pasien tampak paham
tentang prosedur yang akan
dilakukan

14. Evaluasi
No Waktu Evaluasi TT
1. 12/10/2017 S:
20:00  Pasien mengatakan perasaan cemas sebelum di operasi
sudah berkurang
O:
 Pasien tampak mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
 Pasien tampak masih lebih rileks dari pada sebelumnya
 Pasien paham dengan penyakitnya, tindakan yang akan
dilakukan,
 TTV
TD : 120/70 mmHg
RR : 20 x/menit
 N : 100 x/menit
S : 36oc
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi