Page 1 of 13

NCP: Patient in Shock

Ineffective and/or risk for ineffectiveperfusion : peripheral, renal, cerebral, cardiopulmonary, gastrointestinal,
and hepatic related to low blood flow or maldistribution as evidence by this possible findings:
 Peripheral : ↓ peripheral pulses, cool and clammy skin, ↓ capillary refill, pallor or cyanosis
 Renal : urinary output < 0,5 mg/kg/hr , ↑BUN , ↑ Plasma creatinine, ↑Bun.creatinine ratio, ↑ urine spesific gravity
Nursing diagnosis  Cerebral : anxienty, confusion, agitation, altred mentation, ↓LOC, ↑↓ temperature
 Cardiopulmonary : ↓ BP, tacycardia, dysrhythimia, ↓CVP and PAWP, ↓CO, weak, thready pulses, flat neck veins,
tachypnea
↓ SpO2 , crackles, ↑ vebtilation-perfusion mismatch, refractory hypoxemia, respiratory failure
 Gastrointestinal : ↓ bowel sound, paralytic ileus, hyperglycemia, or hypoglycemia
 Hepatic : ↑ liver enzymes (e.g ALT, AST, GGT), ↑NH3 and lactate

Patient goals 1. Experience adequate tissue perfusion with restoration of normal blood pressure
2. Recovers normal organ function with no complications from hypoperfusion
Intervention (NIC) Outcome (NOC)
Shock Management Tissue Perfusion : Peripheral
 Monitor vital signs, mental status, urynary output to  Capillary refill fingers.............
assess trens in patient’s condition and evaluate  Capillary refil toes......
patient’s response to treatment.  Sensation.................
 Monitor trends in hemodynamic parameters (e.g CVP,  Skin clor.......
CO, PAWP) to assess patient’s status and detect fluid  Extremity skin temperature...............
deficits or excesses and to evaluate patient’s response  Peripheral pulses.....
to treatment.
 Administer fluid to maintain blood pressure and CO. Measurement Scale
 Monitor laboratory evidence of inadequate tissue 1 = Severe deviation from normal range
perfusion (e.g increased lactic acid levels, decreased pH 2 = Substantial deviation from normal range
levels) to assess trends in patient’s status and evaluate 3 = Moderate deviation from normal range

NCP: Shock
 Page 2 of 13

patient’s response to treatment. 4 = Mild deviation from normal range

 Monitor determinants of tissue oxygen delivery (e.g 5 = No deviation from normal range
PaO2, SpO2, ScvO2/SvO2, MAP, hemoglobin levels,
CO) to assess trends in patient’s status and evaluate
patient’s response to treatment. Tissue Perfusion : Cerebral
 Monitor for symptoms of respiratory failure (e.g low  Restlessness.......
PaO2, elevated PaCO2 levels, respiratory muscle  Unexplained anxiety.........
fatigue) to plan respiratory interventions.  Agitation...........
 Monitor fluid status , including intake and output and
daily weights, to evaluate response to treatment. Measurement Scale
 Monitor renal function (e.g BUN, Cr levels) to evaluate 1 = Severe
response to treatment. 2 = Substantial
 Provide oxygen therapy and/or mechanical ventilation 3 = Moderate
to maximize oxygenation and maintain SpO2 ≥90%. 4 = Mild
 Monitor blood glucose levels, as indicated, to maintain 5 = None
target levels.
Tissue Perfusion : Cardiac
Shock Management Cardiac  Pulmonary arteri wedge pressure.............
 Monitor for symptoms of inadequate coronary artery  Cardiac index.......
perfusion (e.g ST changes on ECG or angina).  ECG findings.......
 Promote optimal preload to improve contractility while  Systolic blood pressure.........
minimizing hearth failure (e.g administer nitroglycerin  Dyastolic blood pressure.......
and maintain PAWP with prescribed range).
 Promote coronary artery perfusion (e.g maintain mean Tissue Perfusion : Pulmonary
arterial pressure >60mmHg and control tacycardia) to  Pulmonary artery pressure......
prevent myocardial ischemia.  Respiratory rate........
 PaO2..............

NCP: Shock
 Page 3 of 13

Shock Management : Vasogenic  PaCO2............

 Remove stimuli precipitating neurogenic reaction to  Arterial pH..........
control symptoms.  Oxygen saturation......
 Administer antibiotics, antihistamines, epinephrine and
antiinflammatory drugs, if appropriate to control Tissue Perfusion : Abdominal Organs
symptoms.  Urine output......
 Fluid balance.....
Shock Management : Volume  Electrolyte and acid-base balance..........
 Monitor The patient closely to hemorrhage.  Urine specific gravity..........
 Note hemoglobin-hematocrit level before and after  BUN.......
blood loss to evaluate response to treatment.  Plasma Cr.......
 Administer blood products (e.g platelets or fresh frozen  Bowel sounds......
plasma) to replacce lost volume.  Liver function test findings..........
 Blood glucose..................

Measurement Scale
1 = Severe deviation from normal range
2 = Substantial deviation from normal range
3 = Moderate deviation from normal range
4 = Mild deviation from normal range
5 = No deviation from normal range

NCP: Shock
 Page 4 of 13

Anxiety related to severity of condition as evidenced by verbalization of anxiety about condition and fear of death, or
Nursing diagnosis withdrawl with no communication, restlessness, sleeplessness, increased in hearth and respiratory rate

Patient goals 1. Verbalizes feelings about the severity of condition

2. Report decreased anxiety and increased psychologic comfort
Intervention (NIC) Outcome (NOC)
Anxiety Reduction Anxiety Level
 Seek to understand the patient’s perspective of a  Restlessness .....
stressful situation to validate patient’s feelings.  Verbalized apprehension......
 Use a calm, reassuring approach to reduce anxiety and  Increased pulse rate.......
fear.  Increased respiratory rate........
 Listen anttentively to provide reassurance.  Withdrawal.......
 Administer medications if appropriate to reduce  Aleep pattern diaturbance..........
anxiety.
 Stay with patient to promote safety and reduce fear. Measurement Scale
 Control stimuli for patient needs to reduce patient’s 1 = Severe
anxities and oxygen need. 2 = Substantial
 Provide factual information concerning diagnosis, 3 = Moderate
treatment, and prognosis to patient and caregiver to 4 = Mild
reduce patient’s and caregiver’s feear of the unknown 5 = None
and assist them in making informed decision.
 Encourage caregiver to stay with patient to reduce
anxiety level.

NCP: Shock
 Page 5 of 13

NCP: Pasien di Syok

Keperawatan diagnosis tidak efektif dan / atau risiko ineffectiveperfusion: perifer, ginjal, otak, cardiopulmonary, gastrointestinal, dan hati yang
berkaitan dengan rendah maldistribution aliran darah atau temuan sebagai bukti oleh hal ini mungkin:

• Peripheral: ↓ denyut perifer, kulit dingin dan lembap, ↓ pengisian kapiler, pucat atau sianosis

• Ginjal: output urin <0,5 mg / kg / jam, ↑ BUN, kreatinin plasma ↑, ↑ Bun.creatinine rasio, yang secara khusus ↑ gravitasi urin

• Cerebral: anxienty, kebingungan, agitasi, pemikiran altred, LOC ↓, ↑ ↓ suhu

• Cardiopulmonary: ↓ BP, tacycardia, dysrhythimia, CVP dan PAWP ↓, ↓ CO, lemah, pulsa thready, datar vena leher, takipnea

↓ SpO2, crackles, ↑ vebtilation-perfusi mismatch, hipoksemia refraktori, kegagalan pernafasan

• Gastrointestinal: ↓ suara usus, ileus paralitik, hiperglikemia, hipoglikemia atau

• Hati: ↑ enzim hati (misalnya ALT, AST, GGT), NH3 dan laktat ↑

Tujuan pasien

NCP: Shock
 Page 6 of 13

1 Restorasi Pengalaman perfusi jaringan yang memadai dengan tekanan darah normal

2 Komplikasi dari fungsi organ normal, tidak ada hipoperfusi Pulih

Intervensi (NIC) Hasil (NOC)

Manajemen Syok

• Monitor tanda-tanda vital, status mental, Trens urynary dalam kondisi pasien dan mengevaluasi keluaran untuk menilai respon pasien
terhadap pengobatan.

• Memantau tren dalam parameter hemodinamik (misalnya CVP, CO, PAWP) untuk menilai status cairan pasien dan mendeteksi Defisit atau
ekses dan untuk mengevaluasi respon pasien terhadap pengobatan.

• Mengelola cairan Menjaga tekanan darah dan CO, LTD.

• Memantau laboratorium bukti perfusi jaringan yang tidak memadai (misalnya dengan peningkatan kadar asam laktat, penurunan kadar pH)
untuk menilai tren dalam status pasien dan mengevaluasi respon pasien terhadap pengobatan.

• Memantau Penentu pengiriman oksigen jaringan (misalnya PaO2, SpO2, ScvO2/SvO2, MAP, kadar hemoglobin, CO) untuk menilai tren dalam
status pasien dan mengevaluasi respon pasien terhadap pengobatan.

• Memantau untuk gejala gagal pernafasan (misalnya rendah PaO2, PaCO 2 tingkat tinggi, kelelahan otot pernafasan) Intervensi pernapasan
rencana.

• status cairan Monitor, termasuk intake dan output dan bobot harian, untuk mengevaluasi respon terhadap pengobatan.

• fungsi ginjal Monitor (misalnya, BUN, tingkat Cr) untuk mengevaluasi respon terhadap pengobatan.

• Memberikan terapi oksigen dan / atau ventilasi mekanis untuk memaksimalkan oksigenasi dan Menjaga SpO2 ≥ 90%.

• Tingkat Memantau glukosa darah, seperti yang ditunjukkan, untuk Menjaga tingkat target.

NCP: Shock
 Page 7 of 13

Jantung Syok Manajemen

• Memantau untuk gejala yang tidak memadai perfusi arteri koroner (misalnya perubahan ST pada EKG atau angina).

• Mempromosikan preload optimal untuk meningkatkan kontraktilitas dan meminimalkan kegagalan perapian (misalnya mengelola
nitrogliserin dan Memelihara PAWP dengan kisaran yang ditentukan).

• Mempromosikan perfusi arteri koroner (misalnya Menjaga berarti tekanan arteri> 60 mm Hg dan kontrol tacycardia) untuk Mencegah
iskemia miokard.

Syok Manajemen: vasogenic

• Hapus reaksi neurogenik untuk mengendalikan gejala pencetus rangsangan.

• Administer antibiotik, antihistamin, epinefrin dan obat antiinflamasi, jika tepat untuk mengontrol gejala.

Syok Manajemen: Volume

• Memantau pasien erat dengan perdarahan.

• Tingkat hemoglobin-hematokrit Catatan untuk mengevaluasi respon terhadap pengobatan sebelum dan sesudah kehilangan darah.

• Mengelola produk darah (misalnya trombosit atau plasma beku segar) untuk replacce volume yang hilang. Tissue Perfusi: Peripheral

• jari isi ulang kapiler .............

• jari kaki isi ulang kapiler ......

NCP: Shock
 Page 8 of 13

• Sensasi .................

• Kulit Clor .......

• Ekstremitas suhu kulit ...............

• Denyut nadi perifer .....

Skala Pengukuran

1 = parah deviasi dari rentang normal

2 = Substansial deviasi dari rentang normal

3 = Sedang penyimpangan dari kisaran normal

4 = Mild deviasi dari rentang normal

5 = Tidak ada penyimpangan dari kisaran normal

Tissue Perfusi: Cerebral

• gelisah .......

• kecemasan Unexplained .........

• Agitasi ...........

NCP: Shock
 Page 9 of 13

Skala Pengukuran

1 = Parah

2 = Substansial

3 = Sedang

4 = Mild

5 = Tidak ada

Tissue Perfusi: Jantung

• Tekanan baji arteri paru .............

• Indeks Jantung .......

• Temuan EKG .......

• tekanan darah sistolik .........

• tekanan darah Dyastolic .......

Tissue Perfusi: Paru

• tekanan arteri paru ......

NCP: Shock
 Page 10 of 13

• Tingkat pernapasan ........

• PaO2 ..............

• PaCO2 ............

• pH arteri ..........

• Saturasi oksigen ......

Tissue Perfusi: Organ Perut

• Produksi urine ......

• Keseimbangan cairan .....

• Elektrolit dan keseimbangan asam-basa ..........

• berat jenis urin ..........

• BUN .......

• Plasma Cr .......

• suara usus ......

• Fungsi hati temuan uji ..........

• Glukosa darah ..................

NCP: Shock
 Page 11 of 13

Skala Pengukuran

1 = parah deviasi dari rentang normal

2 = Substansial deviasi dari rentang normal

3 = Sedang penyimpangan dari kisaran normal

4 = Mild deviasi dari rentang normal

5 = Tidak ada penyimpangan dari kisaran normal

Kecemasan diagnosis keperawatan yang berhubungan dengan keparahan kondisi, sebagaimana dibuktikan oleh verbalisasi kecemasan tentang
kondisi dan takut mati, atau penarikan dengan tidak ada komunikasi, gelisah, sulit tidur, dengan peningkatan frekuensi pernapasan di perapian
dan

Tujuan pasien

NCP: Shock
 Page 12 of 13

1 Verbalizes perasaan tentang keparahan kondisi

2 Laporan menurun dengan meningkatnya kecemasan dan kenyamanan psikologis

Intervensi (NIC) Hasil (NOC)

Kecemasan Pengurangan

• Berusaha untuk memahami perspektif pasien dari situasi stres untuk memvalidasi perasaan pasien.

• Gunakan tenang, pendekatan meyakinkan untuk mengurangi kecemasan dan ketakutan.

• Dengarkan anttentively untuk memberikan jaminan.

• tepat jika Administer obat untuk mengurangi kecemasan.

• Tetap dengan mempromosikan keselamatan pasien dan mengurangi rasa takut.

• Kontrol rangsangan bagi pasien perlu mengurangi anxities pasien dan kebutuhan oksigen.

• Memberikan informasi faktual mengenai, diagnosis, perawatan, dan prognosis untuk pasien dan pengasuh untuk mengurangi pasien dan
feear pengasuh yang tidak diketahui dan membantu mereka dalam membuat keputusan.

• Mendorong pengasuh untuk tinggal dengan pasien untuk mengurangi tingkat kecemasan. Tingkat Kecemasan

• gelisah .....

• ketakutan verbalized ......

• Peningkatan denyut nadi .......

NCP: Shock
 Page 13 of 13

• Tingkat pernapasan Peningkatan ........

• Penarikan .......

• Pola Aleep diaturbance ..........

Skala Pengukuran

1 = Parah

2 = Substansial

3 = Sedang

4 = Mild

5 = Tidak ada

NCP: Shock