HISTORIA CLÍNICA

1. ECTOSCOPIA:

2. ANAMNESIS:

2.1. FILIACIÓN:
Servicio:
Cama:
Anamnesis:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Raza:
Estado Civil:
Grado de Instrucción:
Religión:
Idioma:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Residencia:
Fecha de Ingreso a Emergencia:
Fecha de Ingreso a Pabellón:
Persona responsable:

2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

A. Tiempo de Enfermedad:
B. Episodio actual:
C. Forma de inicio: Insidioso
D. Curso: Progresivo
E. Signos y Síntomas Principales:

Relato Cronológico:
 Funciones Biológicas:
Apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones:
Sudor
Sueño:
Peso:
Estado de ánimo:

2.3 ANTECEDENTES:

2.3.1 Antecedentes Personales

a) Fisiológicos:

Prenatales y Natales:
Lactancia:
Desarrolla Psicomotriz:

b) Patológicos:

 Intervenciones Quirúrgicas:

 TBC ( )
 HTA ( )
 Diabetes Mellitus ( )
 Hospitalizaciones previas:

c) Generales:

Vivienda:
Alimentación:
Vestido:
Crianza de Animales:
Hábitos Nocivos:
Alergias al Medicamentos:
Trabajos anteriores:

2.3.2 Antecedentes Familiares

3. EXAMEN FISICO:

3.1. Signos Vitales:

Pulso:
FC:
FR:
Peso:
Talla:
IMC:
Temperatura:
Presión Arterial:

3.2. Examen General:

Estado General: Buen estado de nutrición. Buen estado de
hidratación.
Estado de Conciencia: Vigil.
Estado de Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
Posición: Decúbito dorsal
Facies: Dolorosa
Respiración: Aumentada en frecuencia.
Piel: Presencia de rubor, calor, tumor y dolor en zona
submandibular derecha presentando en el centro una
lesión tipo úlcera en zona maxilar de aproximadamente
7 cm x 3 cm, bordes irregulares, forma ovalada,
secreción escasa. Además presenta signos de flogosis
en ambos miembros inferiores a predominio derecho.
Cabello: Negro y en cantidad disminuida.
Uñas: No presenta lesiones. Presenta Onicomicosis y
Onicodistrofia.
TCSC: Abundante, más en región abdominal. Presencia de
edemas en miembros inferiores +++/+++
Sistema Linfático: Ganglio linfático submandibular derecho con
presencia de rubor, calor, tumor y dolor en zona derecha
presentando en el centro una lesión tipo úlcera en zona maxilar de
aproximadamente 7 cm x 3 cm, bordes irregulares, forma ovalada,
secreción escasa. Resto de ganglios no palpables.
Sistema Locomotor: Articulaciones y músculos en buen estado.
Extremidades: Asterixis o flapping (-). No presenta eritema
palmar.
Sistema osteomioarticular:
Huesos: Sin deformaciones. No presenta dolor a la palpación.
Músculos: No atrofia muscular. No fasciculaciones.
Articulaciones: Rango articular de miembros superiores e inferiores
conservado.
3.3. EXAMEN REGIONAL:

A. CABEZA:

Cráneo: Tipo Normocéfalo

Ojos: Simétricos. Parpados y pestañas normales. Conjuntivas
palpebrales y escleras pálidas, sin alteraciones. Pupilas
isocóricas
Visión: Agudeza visual disminuida.
Nariz: Tabique: Central, simétrica, fosas nasales permeables.
Secreción ausente- Epístasis niega. Descarga post
nasal niega.
Oídos: Pabellones Auriculares simétricos y con igual altura de
implantación.
Audición: Disminuida en ambos oídos a predominio derecho.
Boca: Mucosa Oral: Pálida sin lesiones.
Dientes: Ausencia de piezas dentales. Utiliza prótesis dental.

B. CUELLO:

Forma cilíndrica, corto, de posición central. Adenitis: Se palpan ganglios

linfáticos submandibular derecho. Ingurgitación Yugular ausente, pulso
carotídeo ausente. Tiroides: no palpable.

C. APARATO RESPIRATORIO:

Inspección: Conformación: Tórax simétrico, expansión torácica

conservada y simétrica, movimientos respiratorios aumentados en
frecuencia, simétricos.
Palpación: Amplexación normal y simétrica.
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos hemitórax.
Presencia de roncantes en ambos campos pulmonares a predominio basal
izquierdo. No se evidencian soplos.
Auscultación de la Voz: Broncofonía: Normal, Pectoriloquia: Ausente
Egofonía: Ausente.

D. APARATO CARDIOVASCULAR:

PULSO ARTERIAL:
Pulso con frecuencia de 72 pulsos por minuto.

REGIÓN CERVICAL:
No soplos. Ingurgitación yugular (-) Danza arterial (-) Pulso carotideo
ausente.

REGIÓN PRECORDIAL:

Inspección: Choque de punta: Ausente

Palpación: Choque de punta localizado en el 5° espacio intercostal por
dentro de la línea media clavicular. No Frémitos. Sensibilidad Precordial
conservada.
Auscultación: 1° ruido normal en intensidad, 2° ruido con caracteres
normales en los cuatro focos de auscultación. Ritmo de Galope ausentes
Soplos valvulares ausentes. Latidos rítmicos, de amplitud normal, sincrónica
en ambos pulsos radiales.

E. ABDOMEN:

Inspección:
Inspección Estática: Abdomen simétrico, globuloso, con cicatriz umbilical
de ubicación normal y hundida. No presencia de circulación
colateral, hernias ni eventraciones. Presenta una cicatriz
quirúrgica: es una cicatriz de cirugía de hernia hiatal de 7 cm de
longitud, vertical, a 1 cm paralela a la línea hemiabdominal, va
desde 3 cm debajo del apéndice xifoides hasta la altura de la
cicatriz umbilical, no pigmentación anormal. No se evidencian
petequias ni equimosis. Ausencia de movimientos peristálticos.
Inspección dinámica: Maniobra de Valsalva: no muestra
lesiones.
Auscultación:
Ruidos Hidroaéreos: Presentes, 22/min, de intensidad baja. Soplos
ausentes. Frotes hepáticos y esplénicos ausentes.

Palpación:
- Palpación Superficial: Abdomen tibio, blando y depresible, con
sensibilidad conservada. Reflejos cutáneos
abdominales superiores e inferiores conservados.
No se palpa masas ni tumoraciones. No presencia
de hernias, presenta dolor a la palpación superficial.
- Palpación Profunda: Pared abdominal blanda y depresible con ausencia
de rigidez y contractura. Doloroso a la palpación
profunda.
Puntos Dolorosos: Murphy (-) Mc Burney (-) Lanz (-)
Morris (-) Cuadrilátero de Chauffard (-) Punto cístico (-)
No se evidencia la presencia de masas, tumoraciones.
Hígado: de superficie regular, tamaño aumentado,
movible con la respiración, doloroso, duro y de borde
romo.
Bazo: Palpable y doloroso.

Percusión: Span hepático (13 cm). El hígado a la percusión se da desde

el 5to EICD hasta 2 cm por debajo del límite del reborde costal
derecho. Resto del abdomen con sonoridad normal que va
desde el reborde costal derecho hasta 7 cm por debajo de la
cicatriz umbilical. Espacio de Traube (matidez).
F. SISTEMA GENITOURINARIO:

1. Puntos dolorosos renales y reno – ureterales

Posteriores:
A) Costovertebral (-)
B) Costomuscular (-)

Anteriores:
A) Ureteral Superior (-)
B) Ureteral Medio (-)

2. Puño percusión lumbar (-)

G. SISTEMA NEUROLÓGICO:

Estado de conciencia:
Cuantitativa: Vigil
Cualitativa: Vigil y sin alteración de ciclo sueño-vigilia. No presenta alteración
de la percepción. Orientada en tiempo, espacio y persona. Memoria: Memoria
corto plazo: conservada Memoria largo plazo: conservada.
Escala de Gasglow: 15/15
Signos meníngeos: Kernig (-) Bruzinsky (-)

PARES CRANEALES
Nervio Olfatorio: conservado
Nervio Óptico: conservado
Nervios Oculomotores (III-IV-VI): sin alteraciones. Reflejo fotomotor
conservado (pupilas mióticas ante estimulo luminoso).
Nervio Trigémino: Reflejo corneal conservado. Examen motor sin alteraciones.
Nervio Facial: Movimientos de contracción de musculatura facial conservados.
Nervio Vestíbulo-coclear: Disminución de la audición en ambos oídos.
Nervio Glosofaríngeo y vago: conservados.
Nervio Espinal: conservado
Nervio Hipogloso: conservado

Examen de la Motilidad:

- Activa. No Parálisis ni paresias

Mingazini y barre (-)
Reflejos superficiales y profundos conservados y normales.
Babinski (-) Marcha: no evaluable por condición clínica.
- Pasiva: Tono Muscular: Conservado.
Examen de Sensibilidad: No evaluable por condición
clínica.
- Superficial: No evaluable por condición clínica.
- Profunda: No evaluable por condición clínica
4. DIAGNÓSTICO:

Diagnóstico definitivo
- Leucemia Mieloide Aguda
- Anemia Moderada
- Absceso en región submandibular
- Onicomicosis
- Onicodistrofia

Diagnóstico probable
- Síndrome mieloproliferativo
- Síndrome infiltrativo
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con foco infeccioso
- Síndrome anémico
- Síndrome neutropenia febril
- Síndrome de condensación (neumonía)
- Síndrome edematoso
- Síndrome de depresión.

Diagnóstico diferencial
- Sepsis con foco dérmico, pulmonar o de catéter venoso central.

5. PLAN DE TRABAJO:

6.- TRATAMIENTO