PSZICHOLÓGIAI

RENDELLENESSÉGEK
 Dr. Ranschburg Jenő:

PSZICHOLÓGIAI RENDELLENESSÉGEK

I. BEVEZETŐ

A „NORMÁLIS” ÉS AZ „ABNORMÁLIS” FOGALMA

E könyvben a gyermekkori magatartási zavarokkal, tehát azokkal a gondolkodásbeli,

viselkedési és emocionális tünetekkel és tünetcsoportokkal foglalkozom, melyeket a
társadalom a normálistól eltérőnek, kórosnak minősít. Elkerülhetetlen tehát, hogy
bevezetőül választ keressek arra a kérdésre: hol és milyen szempontok alapján húzzuk
meg a határt a normális és az abnormális, a társadalmilag elfogadható és a társadalmilag
elfogadhatatlan magatartás között?
Mindenekelőtt a társadalmi normák vízválasztó szerepére kell utalnom. Minden emberi
csoport, közösség - akár kicsi, akár nagy - meghatározott normák alapján működik, tehát
olyan szabályokhoz köti a tagok, a benne élő emberek magatartását, amelyeknek betartása
"jó", "helyes", "normális", megszegése viszont "rossz", "helytelen", "abnormális"
cselekedeteket (gondolatokat, érzelmeket) eredményez. Ezek a szabályok - sokszor észre
sem vesszük - át- meg átszövik létezésünk minden mozzanatát, az egyszerű, mindennapi
cselekedetektől kezdve egészen az életbe vágó, súlyos következményeket hordozó
döntésekig. Sok közülük a kívülálló számára furcsának és bonyolultnak tűnhet,
ugyanakkor azok az emberek, akik az adott kultúrában nőttek fel, és a szocializáció során
asszimilálták a normákat, teljesen természetesnek tartják a hozzájuk való alkalmazkodást,
sőt, mindenkit zavartnak, abnormálisnak tekintenek, aki megszegi azokat. (Gondoljunk
például Szathmári Sándor Kazohiniájára, melyben a behin telep életének ábrázolása a
modern kultúra normáinak, szabályainak zseniális paródiája. A behinek bezárkózva,
titokban esznek, mert normáik szerint a táplálkozás éppoly szégyenletes tevékenység,
mint saját kultúránkban az emésztési folyamat - biológiailag ugyanannyira természetes -
záró mozzanata.)
A normák nem univerzális, örök érvényű igazságok; a kultúra termékei, tehát - mint
láttuk - kultúránként eltérőek, és az időben is együtt változnak a kultúrával, mely
létrehozta őket. Így azután időről időre felmerül a kérdés: a normaszegés elegendő
kritérium-e a zavart emberi magatartás meghatározására? Kétségtelen azonban, hogy a
normák, minden viszonylagosságuk ellenére, oly mértékben beépülnek a
személyiségünkbe, annyira abszolútnak éljük meg érvényességüket, hogy a rendszeres
vagy látványos normaszegőt hajlamosak vagyunk "rendellenesnek", "betegnek",
"zavartnak", "abnormálisnak" minősíteni. Nem szabad elfelejtenünk azonban, hogy a
norma mint az abnormális magatartás kritériuma komoly veszélyt rejt magában. Ha a
magatartást kizárólag a normákhoz való viszonya alapján ítéljük meg, azt az embert - a
konformistát - kell ideálisnak tartanunk, akinek viselkedése az adott normáknak minden
tekintetben megfelel, és így a normától való eltérést - a nonkonformizmust -
automatikusan stigmatizáljuk. A normához való viszony ugyanis - mint láthattuk - súlyos
értékítéleteket tartalmaz; aki megszegi, nem egyszerűen furcsán vagy szokatlanul
viselkedik, hanem "rosszul", "hibásan", "abnormálisan" - és folytathatnám a negatív
értékhatározók sorát. Mondhatjuk-e, hogy minden magatartási zavar nonkonformista
viselkedésnek (gondolkodásnak, érzelemnek) tekinthető? Valószínűleg igen! Ugyanakkor
a tételt semmiképp sem fordíthatjuk meg, tehát nem állíthatjuk, hogy minden
nonkonformista viselkedés (gondolkodás, érzelem) magatartási zavar! Tehát bármilyen
fontos is, a normaszegést nem tekinthetjük a magatartási zavar, az abnormális viselkedés
egyetlen, kizárólagos kritériumának.
A másik szempont, melynek alapján a viselkedést a normális-abnormális dimenzión
minősíteni szokták, a magatartás gyakorisága. Statisztikai nézőpontból ugyanis a
pontosan kiszámított átlagtól való bármilyen alapvető eltérés rendellenesnek,
abnormálisnak tekinthető. Azok tehát, akik az átlagon belülre kerülnek, vagyis úgy
viselkednek, mint általában a legtöbb ember - normálisak, míg azok, akiknek magatartása
eltér a többségétől, rendellenesek, abnormálisak. Kétségtelen, hogy ezt a kritériumot a
magatartási zavarok bizonyos típusainál alkalmazzák. Az értelmi fogyatékosság
meghatározása például jelentős mértékben ilyen számításon alapul: azok a gyerekek,
akiknek az intelligencia szintje meghatározott mértékben elmarad az átlagostól, tehát az
életkori populáció kiszámított középértékétől, értelmi fogyatékosoknak minősülnek.
Ugyanakkor - természetesen - nevetséges lenne, ha minden olyan viselkedést, amely
erősen eltér az átlagostól, abnormálisnak tartanánk. Ha valaki minden télen átússza a
Dunát, ez a magatartás igencsak eltér az átlagostól, de inkább excentrikus, semmint
abnormális. A kritérium alkalmazásának veszélye inkább abban rejlik, hogy semmiféle
értéket nem tartalmaz, vagyis nem tesz különbséget a kívánatos és a nem kívánatos
viselkedésformák között. Mindig az átlagos az ideális, aki ettől akár lefelé, akár felfelé
(mondhatnám így is: akár jobbra, akár balra) erősen eltér: deviáns. Így azután nemcsak az
értelmi fogyatékosság bizonyulna például rendellenes, gyógyításra szoruló állapotnak, de
a zsenialitás is! Az olvasó bizonyára észrevette, hogy a "rendellenes" szót kiegészítettem
ezzel: "gyógyításra szoruló". A zsenialitás ugyanis bizonyos szempontból - amennyiben
az átlagtól eltér - valóban rendellenes, de ebből a rendellenes állapotból a gyermek
"kigyógyítása" sem az egyén, sem a társadalom számára nem kívánatos. Ez a megállapítás
első pillantásra közhelynek vagy éppen tréfás kitételnek tűnik, pedig a hagyományos
iskolarendszerben nemegyszer találkoztunk (és találkozunk még ma is) azzal a pedagógiai
gyakorlattal, mely szerint az átlagtól való erős eltérés bármely irányba nem kívánatos,
vagyis abnormális magatartás.
A magatartási zavar meghatározása tehát a viselkedés társadalmi helyének
nézőpontjából - a normákhoz való viszony és a statisztikai gyakoriság - meglehetősen
bizonytalan. Elkerülhetetlen egy olyan definíció alkalmazása, mely az egyén szubjektív

134
közérzetén alapul, és nem azon: milyennek ítéli magatartását a környezet. A
meghatározásnak ezt a szempontját betegségtudatnak nevezzük, ami a magatartási
zavarnak egyfajta liberális megközelítése; lehetőséget kínál arra, hogy az orvos, a
pszichológus vagy a társadalom helyett az egyén maga ítélje meg a normálistól többé-
kevésbé eltérőnek viselkedését (cselekedeteit, érzelmeit, gondolatait), és ezért a
szakembertől segítséget igényeljen. A felnőtt világban, a nagyon súlyos pszichológiai
rendellenességek - például az elmebetegségek - kivételével, ez a magatartási zavarok
legelterjedtebb definíciója. A legtöbb ember nem azért jár pszichoterápiára, mert valaki a
magatartását rendellenesnek, zavartnak, abnormálisnak minősítette, hanem azért, mert ő
saját maga életének bizonyos területén sikertelennek, boldogtalannak érzi magát. A
betegségtudat tehát az esetek jelentős részében ésszerű és elfogadható oka a
pszichoterápiának, de a magatartási zavar definíciójaként mégis alig használható, hiszen
ugyanaz a magatartásminta különböző embereknél teljesen eltérő fokú és típusú zavart
eredményezhet. Például a dadogás sok embernél szorongáshoz, kommunikációs gátláshoz
vezet, mások viszont összebékülnek beszédüknek ezzel a sajátosságával, panaszmentesek,
segítséget nem igényelnek. Ennél is kézenfekvőbb példa a drogélvezet. Mondhatjuk-e,
hogy a kábítószer-fogyasztó ember csak akkor szenved magatartási zavarban, viselkedése
csak akkor minősíthető abnormálisnak, ha betegségtudata van, és elkeseredésében ő maga
fordul segítségért pszichológushoz vagy a pszichiáterhez?
Gyermekkorban a betegségtudat különösen nehezen érvényesíthető kritérium.
Előfordul ugyanis - például kényszeres rítusok esetén, melyekkel a könyvben
foglalkozom majd -, hogy a gyermek magatartása egyértelműen kórosnak minősíthető,
betegségtudattal azonban mégsem találkozunk, és ennél is gyakrabban az ellenkezője: a
gyermek szenved rendellenes tünetei miatt, a szülő azonban - aki mintegy közvetít a
gyermek és a gyógyító személy között - valamilyen okból nem kér segítséget. (például
azért, mert szégyelli, hogy a gyerek már iskolás és még mindig bepisil éjszaka.) Mindezt
tekintetbe véve, az abnormális - rendellenes - magatartás meghatározására gyakran
használjuk a "hiányos alkalmazkodás" kritériumát. Ilyenkor azt kell eldöntenünk: képes-e
az egyén megfelelni azoknak az igényeknek, feladatoknak, melyeket élete, környezete,
körülményei vele szemben támasztanak. Gyermek esetében ez azt jelenti: képes-e
alkalmazkodni családja életviteléhez, beilleszkedni az óvoda, az iskola, a
kortárskapcsolatok rendszerébe. A "hiányos alkalmazkodás" és a "normaszegés"
kritériuma az első pillantásra azonosnak tűnik, és kétségtelen, hogy bizonyos mértékig
valóban fedik egymást, hiszen a legtöbb norma - mint említettem - szabály, mely arra
szolgál, hogy viselkedésünket a társadalom és önmagunk igényeihez igazítsuk. Ha a
gyerek rendszeresen lóg az iskolából, ezzel megszeg egy fontos társadalmi normát, de
viselkedése megfelel a hiányos alkalmazkodás kritériumainak is. Ugyanakkor ez utóbbi
fogalom tágabb, szélesebb körű, mint a normaszegés. Amikor a hat-nyolc esztendős
gyerek egyfajta belső kényszertől hajtva naponta huszonötször-harmincszor kezet mos,
magatartása semmiféle társadalmi normával nincsen ellentétben, viszont olyan
alkalmazkodási zavar, amely nehezíti és előbb-utóbb lehetetlenné teszi a mindennapi
feladatok teljesítését, ezért feltétlenül pszichológiai segítségnyújtást igényel. A
gyermekkori magatartási zavarok diagnosztikájában a hiányos alkalmazkodás tehát
egyfajta preventív szempont: lehetőséget ad bizonyos magatartásminták kóróssá
nyilvánítására, mielőtt az alkalmazkodás hiányából adódóan, a normaszegés (illetve a
normák betartásának képtelensége) bekövetkeznék. Alapvetően praktikus kritérium,
hiszen az életvezetés adott sikertelenségen alapul, és ezzel magyarázható
viszonylagossága is: ha egy embernek nem kell például munkája miatt rendszeresen
repülőgépen utaznia, a repüléstől való irtózás (fóbia) nem minősül kezelésre szoruló
magatartási zavarnak.
A hiányos alkalmazkodás mint az abnormális viselkedés kritériuma azonban szintén
nem problémamentes. Ha azt mondjuk, hogy az egyénnek minden helyzethez
alkalmazkodnia kell (mert ha nem teszi, a viselkedése abnormális), újra a konformizmus
etikai gondjaihoz érkezünk. Ezek az etikai gondok a felnőtt világban jól ismertek. A
második világháborút követő évek egyik sokat vitatott kérdése volt például, hogy a
katonának minden parancsot teljesítenie kell-e, amely feljebbvalójától érkezik. Ma már
minden demokratikusan szerveződő hadsereg egyik alaptétele, hogy a katona csak
azoknak a parancsoknak köteles engedelmeskedni, amelyek az adott társadalom erkölcsi
szabályaival összeegyeztethetők. A hiányos alkalmazkodás kritériuma tehát bizonyos
esetekben fordítva működik: a magatartás akkor minősül a normálistól eltérőnek, ha az
egyén gondolkodás nélkül és tökéletesen alkalmazkodik! Gyermekkorban azonban - úgy
vélem - sokkal bonyolultabb a kérdés. Az ősi hagyomány, mely szerint a gyermeknek az a
legfőbb kötelessége, hogy "szót fogadjon", azaz feltétel és gondolkodás nélkül
engedelmeskedjen szüleinek és a felnőtteknek általában, még ma is sok család
igényrendszerében felismerhető. Különben is: ha a gyerek adott esetben rosszul
alkalmazkodik, ki dönti el, hogy a hibát benne kell-e keresnünk, vagy az utasításban,
amelynek nem tett eleget? Mindez a "gyermeki jogok" problémaköréhez tartozik, mellyel
ebben a könyvben nem foglalkozom. Legfeljebb a hibás, egyoldalú döntések
következményeivel...
Az elmúlt évtizedekben számos olyan pszichológiai elmélet született, amely a
normalitást egyfajta - az elméletben körülírt - "ideális személyiség" -gel azonosítja, és így
mindazok, akik az ideálistól kisebb vagy nagyobb mértékbe eltérnek, rendellenesnek,
abnormálisnak minősülnek. Mivel ezek az elméletek - például az "önmegvalósítás", a
"teljes működés" kritériumainak alkalmazásával - igen magasra helyezik a normális
magatartás mércéjét, nézőpontjukból a legtöbb ember - legalábbis életének bizonyos
szakaszaiban - rendellenesnek, problematikusnak tekinthető. Az ember törekedhet az
ideális állapot elérésére, de ez, úgy vélem, csak igen ritkán sikerül neki. Éppen ebben
rejlik "az ideálistól való eltérés" kritériumának legfontosabb hibája: az ember, aki nem
képes a társadalom és önmaga ideális igényeinek megvalósítására, még nem
szükségszerűen szenved magatartási zavarban, és nincs feltétlenül szüksége pszichológiai
kezelésre sem; lehet, hogy azért érzi zavartnak, súlyosan és fájóan alkalmatlannak,
"inadekvátnak" magát, mert a mércét helyezte túl magasra - valójában semmivel sem
tökéletlenebb, mint az összes többi ember.
Nincs tehát olyan kritérium, melynek alapján a magatartási zavart biztonságosan
meghatározhatnánk, illetve elkülöníthetnénk a "normális" viselkedéstől. ("Normális"
cselekvéstől, "normális" gondolkodástól, "normális" érzelemvilágtól.) A diagnosztikai

136
gyakorlatban általában a fenti kritériumok egyedi, esetekre igazított kombinációit
alkalmazzák, melyekben tehát nemcsak az egyénnek a normákhoz való viszonya játszik
szerepet, de a vizsgált személy közérzete (diszharmóniájának, boldogtalanságának foka,
jellege), valamint azok a "megküzdési stratégiái" is, melyeknek segítségével a
konfliktusokat megoldani - képes vagy éppenséggel képtelen. Mindebből világosan
látszik, hogy gyermek esetében a "magatartási zavar", a kezelést igénylő "rendellenesség"
megállapítása különösen nehéz feladat, hiszen az élet kihívásai és a gyermek eszközei
ahhoz, hogy ezeknek megfeleljen, "korspecifikusak", azaz: az életkortól függően
változnak! (A "teljes működés" vagy az "önmegvalósítás" fent említett fogalmai például
nehezen lennének értelmezhetők a csecsemőkorban). Egyes pszichológiai elméletek -
elsősorban a pszichoanalízis különböző irányzatai kísérletet tesznek arra, hogy a
gyermekkor egymást követő periódusaiban leírják azokat a "feladatokat" - az egyénből és
környezetéből érkező igényeket, valamint a teljesítéshez szükséges belső feltételeket -,
melyek a "normális" (az ideális értelemben vett normális) magatartás életkorhoz kötött
kritériumai. Az elméletek között azonban nincsen egyértelmű konszenzus, így a
diagnózist a pszichológus vagy a pszichiáter szakmai orientációja jelentős mértékben
befolyásolhatja. Három tényezőt azonban mindig tekintetbe kell vennünk a gyermek
vizsgálata során: a felmerülő akadályok, kihívások korra jellemző kezelési módjait, illetve
ezeknek hatékonyságát, a gyermek önmaga és mások felé irányuló érzelmeinek minőségét
és intenzitását, valamint ezek kifejezésének színvonalát, a viselkedés árnyaltságát. A
gyermekről alkotott kép - melynek egy része a diagnózisban ölt testet - csak ezeknek a
tényezőknek az ismeretében lehet megközelítően pontos.

ROSSZASÁG VAGY BETEGSÉG?

(Rövid történeti áttekintés)

Ha az ember a pszichiátria történetét olvassa, mindig meglepődik azon, hogy elődeink -

már a történelem előtti időkben is - betegségnek tekintették a felnőttkori magatartási
zavarokat, ezzel szemben: ha ugyanazokat a rendellenes magatartási tüneteket gyerekeken
tapasztalták, azokat általában rosszaságnak, neveletlenségnek minősítették, és
megszüntetésük érdekében nem a gyógyítás, hanem a pedagógia - természetesen mindig
az adott kultúrában eredményesnek tartott - eszközeit alkalmazták.
Viszonylag kevés adatunk van arról, hogy az ősi kultúrák milyen módon kezelték a
felnőtt ember deviáns - a normálistól ilyen vagy olyan formában eltérő - viselkedését.
Amit tudunk, azt sugallja, hogy őseink - mint mindent, amit nem értettek - az abnormális
viselkedést a természetfeletti erők hatásának (Isten bosszújának, a gonosz lelkek
mesterkedésének) tulajdonították. A "megszállottság"-ban való hit (ami a szó eredeti
értelmében azt jelentette, hogy a deviáns ember magatartását valamilyen szellem belülről
irányítja) megtalálható a régi kínai, egyiptomi, görög és héber kultúrában egyaránt. (Az
Ótestamentum például Saul depresszióját, féltékenységét és gyilkos indulatait Dávid
irányában egyértelműen egy gonosz szellemnek tulajdonítja, mely megszállta a királyt.) A
megszállottság "gyógyítása" a betegség értelmezéséből fakadt: az abnormális viselkedést
okozó szellemet ki kell űzni vagy ki kell csalogatni abból az emberből, akibe
beleköltözött. A szellem kiűzésének - az exorcizmusnak - technikái között akadnak
enyhék, különféle varázslatok, hangos zaj keltése, mely, mint az akkori emberek
gondolták megzavarja a szellemet, de akadtak brutálisak is, mint például a szerencsétlen
"megszállott" éheztetése abból a célból, hogy a rossz szellem kényelmetlenül érezze
magát az emberi testben.
Időszámításunk előtt körülbelül négyszáz évvel, Hippokratész görög orvos volt az
első, aki a magatartási zavarok okát nem a természetfeletti erők működésében, hanem a
test megbetegedésében kereste. Bár Hippokratész felismerte, hogy a külvilágból érkező
hatások pszichológiai következményekkel járnak, mégis úgy vélte: a mentális
problémákért elsősorban belső folyamat, az életnedvek egyensúlyának megbomlása a
felelős. Ha a szervezetben a vér kerül túlsúlyba, a karakter "szangvinikus" lesz, azaz
hajlamossá válik a hirtelen hangulatváltozásokra, ha az epe ("chole"), akkor haragos,
irritábilis, ingerlékeny, agresszív - "kolerikus". A túl sok "fekete epe" ("melaine chole") a
szomorú, depresszív - "melankolikus"- temperamentum előidézője, a túl sok "nyálka"
("phlegma") pedig a közönyös, indifferens - "flegmatikus" - karakteré. Ez a teória -
primitív volta ellenére - előképe azoknak a fiziológiai és biokémiai kutatásoknak, melyek
a normálistól eltérő magatartásmódok pontosabb megismerése céljából ma is folynak.
Hippokratész volt az első tudós, aki kísérletet tett arra is, hogy a mentális
rendellenességeket osztályozza (három kategóriát írt le, a mániát, a melankóliát és az ún.
frenitiszt vagy "agylázat"), gyógyító munkája pedig - bár kiemelkedően eredményesnek
feltehetően nem nevezhető - sokkal humánusabb, emberközelibb volt az elfogadott
exorcisztikus gyakorlatnál. A melankolikus betegeknek például nyugalmat, enyhe diétát
írt elő, valamint eltiltotta őket az alkoholtól és a szexualitástól.
A görög civilizáció hanyatlása után, a Római Birodalom virágzása idején, számos
kiváló tudós folytatta Hippokratész munkáját (például az időszámításunkat követő első és
második században Aszklepiadész és Galénosz), a Birodalom bukásával azonban a
mentális zavarok kutatása - sok egyéb tudomány területtel együtt hosszú időre
lehanyatlott. Míg a görögök hitvilága az emberi testet glorifikálta, a középkori keresztény
egyház tanítása szerint a test csupán méltatlan és ideiglenes tartálya az örök léleknek. így
azután nem meglepő, hogy amint az egyház hatalomra került, a deviáns viselkedést
Európa-szerte ismét természetfeletti okokkal - rendszerint az ördög ténykedéséveI -
magyarázták. A "megszállottságot" ismét ősi módszerekkel - illetve azoknak az
egyházhoz igazított változataival- "gyógyították"; az ördögöt szentelt vízzel és imával
próbálták kicsalogatni, de újra megjelentek az éheztetés és egyéb kegyetlen módszerek is.
Amikor 1484-ben VIII. Ince pápai bullájával kezdetét vette az inkvizíció, a kor vallási
tébolyának számos magatartási zavaros, mentálisan beteg ember esett áldozatul.
Ugyanakkor az egyház jelentős szerepet játszott abban is, hogy a testi és a szellemi
fogyatékosságok - melyek korábban megvetéshez, kiközösítéshez vezettek - egyre több
szánalmat és megértést váltottak ki az emberekből, sőt, ahogy ez általában lenni szokott,
idővel figyelemre méltó mélységeket fedeztek fel a sérült értelem zagyvaságaiban. Ettől
kezdve a törpék és a "bolondok" már nem csak az udvar mulattatói voltak, de - mint
Shakespeare Lear királyában - a rejtélyes és etikus bölcsességek letéteményesei is.

138
 A magatartási zavaros gyerekek sorsa - a történelem előtti időktől egészen a 18. század
végéig - nehezen követhető nyomon. Nagy vonásokban valamennyi korszakra és
kultúrára igaz az az állítás, hogy ezeket a gyerekeket nem annyira a (korszakra jellemző)
gyógyítás, mint inkább a (korszakra éppúgy jellemző) nevelés eszközeivel próbálták
megváltoztatni. Ennek az az oka, hogy a gyereket évezredeken át életkorából, méreteiből,
számos ismeret és készség törvényszerű hiányából adódóan "par excellance" tökéletlen
embernek tekintették, míg a felnőtt "tökéletlensége" kizárólag valamilyen betegség
következménye. A "tökéletlen" gyermeknek tehát az a dolga, hogy a felnőttnek
mindenben és feltétel nélkül engedelmeskedjék, a felnőttnek pedig az, hogy megmutassa
a helyes utat, illetve - ha az úton járás akadályokba ütközik - megfelelő pedagógiai
módszereket alkalmazzon. Ezeknek a módszereknek a szigorúságára már az
Ótestamentum is szolgáltat példákat, és tudjuk, hogy az ókori Rómában a pálca és az
ostor hozzátartozott a gyermeknevelés mindennapjaihoz. Ezekben a történelmi korokban
tehát a felnőttvilág egyszerűen nem vette tudomásul, hogy a gyermek különböző
magatartási problémáit esetleg betegség is okozhatja, úgy vélte, ez kizárólag a
"kiheverhető" tökéletlenség következménye. így azután a könyvemben tárgyalt kórképek
képviselőit minden valószínűség szerint kivétel nélkül ott találhattuk a rendszeresen
pálcázott, fenyített gyerekek között.
A középkorban a gyerekek helyzete annyiban változott, hogy tökéletlen - tehát nem
kész - emberekből az eredendő bűn hordozóivá váltak, akik kivétel nélkül veleszületetten
impulzívak, erkölcsileg bizonytalanok, könnyen csábíthatók. Ez a koncepció nem csak
igazolta a szigorú diszciplínák szükségességét, de szerepet játszott abban is, hogy a
középkorban a "gonosz" időnként már a gyermeki testbe is beköltözhetett. Ezt elsősorban
az a tény bizonyította a korszak "szakértői" számára, hogy a vallás középkori mintáinak
gyakorlásától hiszterizált gyermek az ördögről álmodott vagy fantáziált. Ilyen esetben a
különféle megtisztulási rítusok valamelyike, az exorcizmus nem maradhatott el.
Természetesen előfordult az is, hogy a gyermek szentekről vagy angyalokról fantáziált,
ami szinte mindig azt vonta maga után, hogy életét Istennek szentelték, azaz papnak vagy
apácának nevelték őt tovább.
A 18. század mind a gyermekszemléletben, mind a mentális zavarok értelmezésében és
kezelésében döntő változásokat hozott. Hippokratész munkásságától kezdve, tehát több
mint kétezer éven át, a deviáns magatartás magyarázatában két nézőpont, két értelmező
modell harcolt egymással. A természetfeletti modell, mely a viselkedés okát az istenek
bosszújában vagy az ördög művében vélte felfedezni, és az orvosi modell, mely ezt az
okot, természetesen még kezdetleges módon, az organizmus működési hibáiban - tehát a
mai értelemben vett betegségben - kereste. A középkor - és a reneszánsz is - lényegében a
természetfeletti modell diadalát hozta, ám a 18. században, ahogy mondani szokták,
fordult a kocka. A pszichológiailag zavart emberek intézeti elhelyezése a 15. századtól
terjedt el Európában. Az első ilyen "azilum" Spanyolországban nyílt meg, de nem sokkal
később számos ország nagyvárosában követték a példát. Ezek az a azilumok azonban
lényegében nem a betegek gyógyítására jöttek létre, hanem inkább abból a célból, hogy a
zavart embereket izolálják, és ezzel a "normális" világot tehermentesítsék. A fennmaradt
adatok szerint ezekben az intézményekben a bánásmód kegyetlen volt, az
életkörülmények pedig alig elviselhetők. A 18. század harmadik harmadában Jean-
Baptiste Pussin, a párizsi Bicêtre Kórház új szuperintendánsa volt az első kórházigazgató,
aki levétette az ún. "dühöngő őrültekről" a láncokat, és megtiltotta a betegek fizikai
bántalmazását. Pussin reformját főorvosa, Philippe Pinel fejlesztette tovább; betegeit
világos, napos kórtermekben helyezte el, és beszüntette az erőszakos kezelési
módszereket, mint például az érvágást, a purgálást és hasonlókat. Legfontosabb újítása
azonban az volt, hogy betegeivel hosszan elbeszélgetett; meghallgatta problémáikat,
tanácsokat adott nekik, és a beszélgetésekről jegyzeteket készített. Ezzel tulajdonképpen a
kórtörténet és a differenciáldiagnosztika alapjait teremtette meg, ugyanakkor létrehozott
egy emberközeli, rendkívül eredményes terápiás eljárást is, mely az orvos és a beteg
kommunikációjára épült. Ez az ún. "morálterápia" viszonylag gyorsan elterjedt Európában
és Amerikában is...
A 18. század folyamán jelentősen megváltozott a gyermekszemlélet is Európában. A
középkori felfogás helyébe, mely szerint az ember veleszületetten bűnös, az ártatlanság
koncepciója lépett. Egyre többen vallották, hogy a gyermekkor "... az ember életének
aranykora... amikor az élet könnyű és a halál nem rémít, az az életkor, amelyre az égiek
nyitottak..." E században született meg Rousseau Emilje, melyben a korábbiaktól
radikálisan eltérő gyermekképet fogalmazott meg. Rousseau szerint a gyerekek nem
"eredendően rossz"-nak, hanem "eredendően jó"-nak születnek, magukkal hozva Isten
megértését, valamint azt a képességet, hogy különbséget tegyenek jó és rossz között. Ha
később rosszá válnak, a környezet és a társadalom gonoszságai teszik őket rosszá; a
szociális igazságtalanságok, a mesterkélt osztálykülönbségek, az intelligencia túlzott
hangsúlyozása, szemben a személyiség természetes kifejezésmódjaival.
1799-ben egy meztelen, 10-12 év körüli kisfiút találtak a franciaországi Aveyron
erdejében. A gyermekről, aki nem tudott beszélni, feltételezték, hogy elhagyatottan, a
vadonban nőtt fel, vagyis a "természet igazi gyermeke". Itt volt a nagy lehetőség
Rousseau véleményének ellenőrzésére:. ha a gyermek az emberekkel való kapcsolataiban
kedves és "jó", ha amint megtanul beszélni, azonnal rendelkezni fog kifejezésekkel
Istenről és a lelkiismeretről, Rousseaunak igaza van: az ember eredendően jónak születik.
Köztudott, hogy Aveyroni Viktor (így nevezték el a vadonban talált gyermeket) sohasem
tanult meg beszélni és az emberi környezetben általában ellenségesen viselkedett.
Ugyanakkor köztudott az is, hogy mindez nem bizonyíték Rousseau tévedése mellett – de
természetesen az igazát sem bizonyítja. A magatartási zavarok kezelésének történetében
ennél sokkal érdekesebb, hogy a francia orvos, Jean Itard, öt éven át szinte minden
energiáját arra fordította, hogy Viktort megtanítsa az emberi magatartás alapelemeire, és
számos olyan technikát dolgozott ki, mely kiválóan alkalmas a fejlődésben elmaradt
gyerekek képzésére. Ilyen irányú munkásságát a 19. században Franciaországban Jean
Esquirol, Amerikában pedig (a szintén francia) Edward Seguin folytatta, a 20. században
pedig Maria Montessori fejlesztette tovább. Talán szimbolikus jelentősége van annak,
hogy Aveyron-i Viktort Philippe Pinel, a Bicêtre híres főorvosa is megvizsgálta: úgy
vélem, ez volt a modern értelemben vett pszichiátria és a gyermek első találkozása...
A 19. század nem egyértelműen kedvezett a pszichológiai indíttatású morálterápiának,
annak ellenére, hogy a pszichiátria történetének egyik legnagyobb alakja, a német Emil

140
Kraepelin, a lipcsei pszichológiaprofesszor, Wilhelm Wundt tanítványa volt. Kraepelin a
századfordulón alapította meg saját pszichológiai laboratóriumát, melyet a
pszichopatológia - vagyis a. normálistól eltérő magatartás lélektana - kutatásának szentelt.
Művében, mely A pszichiátria kézikönyve címet viseli, a mentális betegségek ún. "orvosi
modell" -jét írja le. Felfogása szerint minden mentális zavar hátterében az agy
meghatározott területének organikus sérülése áll. A mentális betegség tehát - éppúgy,
mint más fizikai betegségek - szeparált kórképekre bontható; minden kórképnek jól
körülírt, a többitől eltérő organikus oka van, és valamennyi kórkép speciális tünetegyüttes
- a szindróma - alapján ismerhető fel. Amint a szindróma megjelenik, a mentális zavar
diagnosztizálható, lefolyása pedig - ugyanennek a betegségnek más esetei alapján -
megjósolható.
Kraepelin organikus elmélete rendkívül népszerűvé vált, egyrészt azért, mert
felébresztette azt a reményt, hogy a misztikus mentális betegségek kémiai úton kezelhető
organikus okokkal teljes egészében megmagyarázhatók, másrészt azért, mert a korszak
néhány jelentős tudományos eredménye ezt a reményt beváltani látszott. (A kutatók
például bebizonyították, hogy az "általános parézis" - régi magyar nevén "hűdéses
elmebaj" -, a rettegett és titokzatos mentális betegség, mely visszafordíthatatlanul vezetett
el a teljes testi és lelki összeomláshoz, valójában a szifilisz előrehaladott esete, melyben a
kórokozók, hosszú lappangási idő után, már a központi idegrendszert károsítják). A
neurológiai kutatások sikere ellenére, és azzal párhuzamosan, a század végén, a
franciaországi Nancy városában megszületett az a teória, mely a mentális betegségek
keletkezését tisztán pszichológiai okokkal magyarázta. Két, ebben a városkában
praktizáló orvos, Hippolyte Marie Bernheim és Ambrose-Auguste Liebeault -
valószínűleg a néhány évvel korábban működő, ellentmondásos egyéniségű osztrák orvos,
Franz Anton Mesmer "magnetikus terápiájának" hatására megkezdte a hisztériás betegek
hipnózis útján történő gyógyítását. Bernheim és Liebeault nem csak gyógyítani tudták a
hisztériát hipnózis segítségével, de elő is tudtak állítani hisztériás tüneteket, például egyes
testrészek hipnotikus parancsra bekövetkező érzéketlenségét.
Ugyanebben az időben a híres francia neurológus, a párizsi Salpetriere kórház
igazgatója, Jean-Martin Charcot, a kor szellemének megfelelően, azt az álláspontot
képviselte, hogy a hisztéria organikus okokkal magyarázható. A két nézet, a nancy iskola
és a párizsi iskola képviselőinek "összecsapása" a modern pszichológia talán legelső
tudományos vitája volt. A nancy iskola győzelme messze túlmutatott a hisztéria
problémakörén: felvetette a lehetőségét annak, hogy az ember emocionális állapotának
legalább ugyanannyi köze van a mentális zavarok kialakulásához, mint az organikus
okoknak.
Sigmund Freud, bécsi orvos, a múlt század végén, Párizsban Charcot tanítványa volt,
de megismerkedett a nancy iskola hipnózisra épülő gyógyítási módszereivel. Miután
hazatért Ausztriába, Jozef Breuerral dolgozott együtt, és 1895-ben adták ki közös
művüket, Tanulmányok a hisztériáról címmel, mely mérföldkőnek bizonyult a
pszichiátria és a pszichológia történetében. Ebben a műben jelenik meg ugyanis először
az a gondolat, hogy a mentális zavarokat tudattalan konfliktusok okozzák, melyek, ha
felszínre kerülnek - tudatosulnak -, nem képesek többé a kóros tünetek fenntartására.
Freudnak a tudattalanhoz kapcsolódó elméletei, valamint a mentális zavar terápiájában
alkalmazott módszere - a pszichoanalízis - a század húszas éveitől kezdve
elképzelhetetlen karriert futott be az emberi gondolkodás történetében. Napjainkban
"pszichodinamikus szemlélet"-űeknek nevezzük azokat az - egymástól akár teljesen
független - elméleteket, melyek három fő vonásukkal egyértelműsítik, hogy a klasszikus
pszichoanalízis származékai. Az első ilyen közös vonás a "pszichológiai determinizmus",
amely azt jelenti, hogy a pillanathoz igazított viselkedésmintáinkat nem szabadon
választjuk, azokat kivétel nélkül belső - intrapszichikus - indítékaink ereje és természete
határozza meg. A második vonás: az intrapszichikus indítékok legnagyobb része
tudattalan, ami azt jelenti, hogy viselkedésünk fő motívumainak többsége önmagunk
számár ismeretlen. A harmadik közös vonás pedig az, hogy ezek a tudattalan indítékok
fejlődésünkhöz, gyermekkori tapasztalatainkhoz kapcsolódnak. A pszichoanalízisnek ez a
három "törvénye" kétségtelenül tartalmazza azt a század elején még teljesen új
gondolatot, hogy az ember gyermek- és felnőttkora nem független egymástól; korai
éveink fájdalmai, megoldatlan konfliktusai kiváltói lehetnek felnőtt életünk kudarcainak.
Mindebből következik, hogy a pszichoanalízis nem csak a felnőttben kereste a gyermeket
a terápiás munka során, de magát a gyermeket is a gyógyítás, a pszichoterápia alanyává
tette. Már Freud klasszikus esetei között is számos gyermeket tart nyilván a
tudománytörténet, és a század harmincas éveitől kezdve a gyermekpszichoterápia a
gyógyító munka teljes értékű ágazatává vált a pszichoanalízisben. Azok a gyerekek, akik
nem mertek kimenni az utcára, mert féltek a kutyáktól, azok, akik éjszakánként bepisiltek,
vagy azok, akik napközben folyton kezet mostak, ettől kezdve nem "rosszak" voltak,
akiket büntetni kell engedetlenségükért, hanem betegek, akiket meg kell gyógyítani.
1913-ban, tehát körülbelül akkor, amikor a pszichoanalízis hódító útjára indult, egy
amerikai kutató, J. B. Watson, könyvet jelentetett meg Pszichológia - egy
viselkedéskutató nézőpontjából címmel, és ez a mű egy új pszichológiai irányzat, a
viselkedés-lélektan alapjait fektette le. A viselkedés-lélektan, mely a dinamikus
pszichológia mellett ma is a legnagyobb és leghatékonyabb pszichológiai iskola, a
pszichodinamikus szemlélettel szemben a megfigyelhető és mérhető viselkedést állítja
kutatásainak középpontjába. Felfogása szerint viselkedésmintáinkat tanulás útján
sajátítjuk el, a mentális zavar tehát tulajdonképpen nem egyéb, mint hibás tanulás
következtében előálló inadekvát, eredménytelen és haszontalan viselkedésmód. Watson
klasszikus kísérletében - melynek során a tizenegy hónapos Albert B.-t - "megtanította"
félni a patkányoktól és más "bundás" állatoktól, azt bizonyította, hogy érzelmeink kivétel
nélkül tanult - kondicionálás révén elsajátított - viselkedésformák.
A modern viselkedés-lélektan persze túllépett a szigorú és sok szempontból primitív
inger-reakció értelmezéseken. Az ún. kognitív viselkedéslélektan például már elfogadja,
hogy az inger és a reakció közé mentális - kognitív - folyamatok ékelődnek, és az egyén
gyakran nem is a külső ingerre reagál, hanem azokra a lelki jelenségekre, melyek benne
az inger hatására keletkeztek. Ugyanakkor - állítják - ezek a lelki jelenségek, bár nem
megfigyelhetők, tanult megnyilvánulások, és ugyanolyan törvények szerint működnek,
mint más viselkedésformák. A tanulásnak ezek a törvényei a viselkedés-lélektan terápiás
módszereit is meghatározzák. Amennyiben ugyanis a magatartási zavar hibás tanulás

142
eredménye, az első lépés a szükségtelen viselkedéselemek lebontása ("kioltás"), illetve az
alkalmazkodást nehezítő emocionális feszültség redukciója ("deszenzitizáció"). Ezt követi
az új, kívánt viselkedésminta kialakítása, vagy apró elemekre bontva, lépésről lépésre
("shaping"), a pozitív és a negatív megerősítések alkalmazásával, vagy pedig az utánzás
lehetőségeinek a kihasználásával ("modeling").
A legutóbbi néhány évtizedben a klinikai pszichológia elméletének és gyakorlatának
fejlődésében két karakterisztikus irány figyelhető meg. Egyrészt új iskolák, új koncepciók
születnek (ilyen például a kognitív pszichológia és a humanisztikus pszichológia, melyet
könyvemben a megfelelő helyen röviden ismertetek), másrészt viszont tanúi lehetünk
egyfajta szintetizáló törekvés megindulásának is. A gyermekkori mentális zavarok
értelmezésében ma már inkább csak - olykor egymással kombinálható - "nézőpontokról"
beszélünk, semmint egyetemleges, minden egyéb megközelítést kizáró elméletekről.
Ezzel párhuzamosan: egyre gyakoribbak és egyre eredményesebbek a kombinált terápiák
is, melyek során a mentális zavar neurológiai értelmezéséből eredő gyógyszeres kezelés
mindig a leghatékonyabbnak ígérkező analitikus, viselkedés-lélektani vagy kognitív
terápiával egészül ki.
Írásomban ezt az összetett - komplex - nézőpontot igyekszem képviselni,
hangsúlyozva, hogy a mentális zavar kialakulásában pszichológiai és biológiai
folyamatok egyaránt szerepet játszanak. A gyermek önértékelése, emlékezete, vágyai,
attitűdjei ugyanúgy jelen vannak kóros magatartásban, mint a belső elválasztású mirigyek
hormonszekréciója vagy az agy elektromos tevékenysége. A "kóros magatartás"
ugyanolyan okokkal magyarázható - és fejlődése hasonló szabályszerűségeket követ -,
mint a "normális". Mindannyian átéljük a szeretet, a gyűlölet, a félelem, a remény, a
kétségbeesés, az önbecsülés és az önutálat érzelmeit. Természetesen ezek az érzelmek
hihetetlenül sokféle tevékenységben nyilvánulhatnak meg, nekünk, felnőtteknek azonban
tudnunk kell, hogy ezeknek mindegyike - akár normálisnak nevezzük, akár abnormálisnak
- közös tőről fakad, tehát egyiket sincs jogunk természetellenesnek vagy visszataszítónak
minősíteni.
Magyarországon az első pszichológiai laboratóriumot Ranschburg Pál hozta létre,
1899-ben. Ez a laboratórium 1906-tól mint Magyar Királyi Gyógypedagógiai
Laboratórium működött, és a "normális", valamint a "normálistól eltérő" fejlődés
problémáival foglalkozott. 1929-ben a kettévált laboratórium egyik részéből Schnell
János vezetésével megalakult a Gyógypedagógiai Nevelési és Pályaválasztási Tanácsadó,
melynek - 1934-től Magyar Királyi Gyermeklélektani Intézet néven - egyik legfőbb
tevékenységi köre a gyermekkori magatartási zavarok diagnosztikája és terápiája volt. A
háborús években több nevelési tanácsadó is működött Budapesten - pl. az Aponyi
Klinikán György Júlia és az Orvostudományi Egyetem Gyermekklinikáján P. Liebermann
Lucy vezetésével -, és közvetlenül a háború után Schnell János megkezdte a
gyermeklélektani állomások országos hálózatának kiépítését. Az ötvenes évek "kötelező
csendjét" követően, 1957-ben a gyermekideggondozó hálózat, majd nem sokkal később a
nevelési tanácsadók szerveződésével kezdetét vette annak a rendszernek a kibontakozása,
mely napjainkban is a gyermekkori magatartási zavarok kezelésének bázisa.
Befejezésül ideírom azoknak a már nem élő kollégáimnak (tanáraimnak,
mestereimnek) nevét, akik a nehéz években a legtöbbet tették a klinikai pszichológiáért,
és azokért a gyerekekért, akik e szakma segítségére szorultak: Binét Ágnes, Gleiman
Anna, György Júlia, Hirsch Margit, P. Liebermann Lucy, Mérei Ferenc, Molnár Imre,
Radnai Béla, Schnell János.

II. A BIOLÓGIAI ALAPFUNKCIÓK ZAVARAI

AZ ALVÁS ZAVARAI

Az alvásról
A fogamzást követő első hat hónapban a magzat egyfajta primitív, nem differenciált
állapotban él, amelyet nem nevezhetünk sem alvásnak, sem ébrenlétnek. Az éberség és az
alvás váltakozása a magzati élet 24. hetét követően jelenik meg, és halálunkig tart. A
magzat és az újszülött ébrenlét-alvás periodicitása természetesen számos vonásában
különbözik a felnőttétől. A fejlődés során mindenekelőtt csökken az alvásidő, és öt-hat
éves korra általában megszűnik a nappali alvás, azaz az alvás-ébrenlét periodicitás a
nappalok és az éjszakák váltakozásához igazodik. Ezzel párhuzamosan megváltozik az
alvást kísérő agyhullámok mintázata, de jelentősen módosulnak egyéb élettani és
viselkedésbeli tényezők is.
A hatvanas évek óta az alvás mechanizmusát a kutatók ún. poligráffal vizsgálják, mely
a testfelszínre erősített elektródák segítségével három fontos élettani paramétert rögzít az
alvás során: 1. az agyhullámok mintázatát az elektroenkefalogram (EEG), 2. az izmok
elektromos aktivitását az elektromiogram (EMG) és 3. a szemgolyó mozgásának
elektromos jeleit az elektro-okulogram (EOG) révén. Körülbelül a második életévet
követően az ébrenlét az EEG-n gyors, alacsony feszültségű, ún. beta hullámokkal, míg az
álmos állapot lassúbb, alfa hullámokkal jelentkezik. Az EMG-n és az EOG-n éber
állapotban izomösszehúzódás, illetve szemmozgás során nagy amplitúdójú hullámok
regisztrálhatók, pontosabban, az amplitúdó arányos az izom-összehúzódás és a
szemmozgás mértékével. Elalváskor az álmos, alfa agyhullámokkal jellemezhető ember
igen gyorsan az alvásnak az ún. NREM ("nonREM", ami magyarul azt jelenti: nincs gyors
szemmozgás) fázisába kerül, amelynek négy stádiuma van. Az első körülbelül 10 percig
tart (az alfánál is lassúbb, ún. téta hullámok), majd a másodikban az EEG-n megjelennek
az úgynevezett alvási orsók, és a harmadik-negyedik az egészen mély "delta alvás". (A
folyamat során az EEG-n egyre több lassú, ún. delta hullám regisztrálható, míg végül - a
4. stádiumban - a magas amplitúdójú deltaaktivitás az egész agy felett dominánssá válik.)
A NREM fázist - amelyet az elektrookulográfon az jellemez, hogy a szemgolyó nem
mozog - körülbelül másfél óra elteltével követi a REM fázis, melynek két fontos
fiziológiai jellemzője: a szemgolyó hirtelen mozogni kezd, és ugyanekkor az agy törzsből
érkező utasításra a vázizomzat elveszíti tónusát, vagyis a test elernyed. Az első REM fázis
körülbelül 10 percig tart, majd ismét egy másfél órás NREM következik... és így tovább.
Az egymást követő ciklusok csupán annyiban különböznek egymástól, hogy a NREM

144
fázis fokozatosan rövidül, míg a REM egyre hosszabbá válik az alvás során.
A kutatások szerint azok az életszerű, bár szürreális, élénk képi történetek, melyeket
álmoknak nevezünk, az alvás REM szakaszához kapcsolódnak. Ma már tudjuk, hogy a
NREM fázisban is van mentális tevékenység. Ez azonban jóval kevésbé bizarr, nem képi,
és nem úgy fogjuk fel, mint egy eseménysort, amely valóban megtörténik. Az álomképek
tehát a REM periódusokban jelentkeznek (kicsit olyan, mintha szemünkkel követnénk az
éppen megálmodott eseményeket), ami azt jelenti, hogy egyetlen éjszakán többször is
álmodunk - akár emlékszünk ezekre felébredéskor, akár nem. Az alvásszakaszok
megoszlása, az "alvás-architektúra” változik az élet folyamán. Ebből a változásból talán a
legfontosabb az, hogy a serdülőkortól kezdve a NREM szakaszok rövidebbek, mint a
gyermekkorban.
Az újszülött alvás-architektúrája jelentősen különbözik a felnőttétől. (Bár a REM-mel
és a NREM-mel analóg alvásmozzanatok már ekkor is léteznek, ezek tartamukat és
lefolyásukat tekintve alapvetően mások, mint a felnőttéi). A felnőttre jellemző
alvásfázisok (a NREM négy említett szakaszával) egyéves kor után jelennek meg, de az
alvás számos más tulajdonsága egészen a felnőttkorig érik, alakul, változik. Ezek közül a
változások közül az alvásidő és a NREM fázis (különösképpen a "delta alvás")
rövidülését már említettem. Az egyik legfontosabb változás azonban az alvás szociális
kontrolljának növekedése a fejlődés során. Az újszülött- és a csecsemőkorban az alvást
mindenekelőtt biológiai folyamatok szabályozzák; a gyermeket ebben az életkorban, ha
aludni vágyik, szinte lehetetlen ébren tartani, és a szülőnek általában nincs semmi
kifogása az ellen (sőt örül is neki), hogy csecsemője a nap bármely pillanatában elaludjék.
A szocializáció során azonban - különösképpen az iskoláskor elérésével - az alvás
fokozatosan a szociális korlátok ellenőrzése alá kerül.

Az érést, fejlődést kísérő alvászavarok

Az újszülött napjának kilencven százalékát alvással tölti. Az alvás ebben az időszakban
olyan élettani gát, amely megakadályozza, hogy a külvilág éles, szokatlan ingerei
megzavarják az éretlen szervezet működését. Néhány hét elteltével már tapasztalhatjuk,
hogy a baba fokozatosan "kifelé fordul", elkezd érdeklődni a külvilág iránt, amivel
párhuzamosan megjelennek az első alvászavarok is. Nagyon sok csecsemő például
úgynevezett inverz alvó, ami azt jelenti, hogy nappal sokat és nyugodtan alszik, éjszaka
viszont ébren van, szakadatlanul sír, szüleinek kevés pihenést engedélyez. Az inverz alvás
oka rendszerint nem betegség ("kólika" vagy hasonló), hanem a gyermek belső,
veleszületett törekvése arra, hogy a külvilág ingereihez való viszonyában egyfajta
homeosztatikus egyensúlyt teremtsen. Nappal alvással védekezik a túl sok inger ellen, a
sötét és csendes éjszakában viszont automatikusan "ingerkeresővé" válik.
Óvodáskorra a gyermek alvásigénye 12-13 órára csökken, de a középső- és különösen a
nagycsoportban már az alvásigény tekintetében is megjelenik a gyermek "egyénisége". A
szülőnek és az óvónőnek tehát nem a szakkönyvek alapján kell eldöntenie az alvásidőt,
hanem a gyermek valós, egyéni szükségleteiből kell kiindulnia. Vannak olyan öt év körüli
gyerekek, akiknek még a 12-13 óra alvás is kevés, de olyanok is, akiknek ennél jóval
kevesebbre van szükségük. A gyermek alvásigénye mindenekelőtt az ébredéskor és a
délután megfigyelt éberségi szint alapján állapítható meg. Egyszerűen szólva minden
gyereknek annyit kell aludnia, amennyi ahhoz szükséges, hogy reggel frissen, kipihenten
ébredjen, és csak késő délután, estefelé mutassa a szellemi, testi fáradtság könnyen
felismerhető első jeleit. Ha ezt 9-10 óra alvás biztosítja, nyugodtan mondhatjuk, hogy
neki ennyi az alvásigénye, hiába ír elő a szakirodalom erre az életkorra néhány órával
többet. Éppen ezért valamennyi óvodában meg kellene teremteni a lehetőséget arra -
ahogy ez néhány óvodában már működik is -, hogy a délutáni alvás ne legyen kötelező a
nagycsoportban. Az éber, tevékenykedni vágyó gyereket nagyon nehéz ágyba
kényszeríteni. Szenved a tétlenségtől, a környezetét is zavarja, ráadásul - ha mégis
elalszik – este a szülőnek vannak súlyos gondjai a lefektetéssel.
Önmagában az a tény, hogy a gyermek este nem akar lefeküdni, még nem jelenti azt,
hogy nem álmos. Ebben az életkorban a lefekvés a legtöbb gyermek számára szorongást
ébresztő, úgynevezett szeparációs helyzet (egyedül marad, ráadásul sötétben), amit
mindenképpen el szeretne kerülni. A szeparációs félelmekről a későbbiekben lesz még
szó, most csak annyit: az esti mese, a szülő jelenléte a gyerek ágya mellett nagyon sokat
segít abban, hogy a lefekvés és az elalvás szorongásteli élménye a gyermek számára
elfogadható, sőt kívánatos legyen. Nagyon sok ilyen korú gyermeknek van egy puha
rongydarabja vagy egy finom tapintású, szőrös állatkája, mely más hasonlóval nem
cserélhető fel, és amely nélkül képtelen elaludni. Ez a tárgy a szülőt jelképezi a szemében,
melyet kezében tartva kevésbé érzi elhagyatottnak magát az elalvás magányában. Mégis
előfordul, hogy éjszaka felébred. Általában ilyenkor semmiféle kétségbeesést nem érez,
csak ellenállhatatlan vágyat a szülő meleg, biztonságot nyújtó közelségére. Megfogva az
állatkáját (és talán a párnáját is) átvonul a szülői hálószobába, odafurakszik anyja és apja
közé. Szeretném hangsúlyozni, hogy az éjszakai átvonulás nem magatartási zavar. 3 és 6-
7 éves kor között igen gyakori (ha a gyerek beteg vagy nyugtalan, akár később is
előfordulhat), és tapasztalataim szerint a függőség és a függetlenség (a dependencia és az
utomómia) sok éven át húzódó gyermeki konfliktusának sajátos megnyilvánulása a külön
szobában, önállóan alvó gyermekben felébredő vágya korábbi állapot - az oltalmat jelentő
testi közelség - után. Ha a szülőket zavarja az éjszaka közepén közéjük furakodó
gyermek, az szoktam javasolni, az anyuka helyezzen el egy habszivacs matracot ágya
mellé a földre. Természetesen a saját szobájában fektesse le gyermekét, de mondja el
neki: ha felébred, nyugodtan sétáljon át a szülők szobájába, feküdjön a matracra,
megfogják egymás kezét, és békésen alszanak tovább.
Viszonylag keveset tudunk arról az alvászavarról, amelyet alva járásnak,
szomnanbulizmusnak nevezünk. Négy-öt éves korában már találkozunk vele, és előfordul,
hogy végigkíséri az egész életét. Ennél az alvászavarnál az alvó gyermek - miközben
tehát alszik! - felkel ágyából, néhány percig tevékenykedik, majd - láthatóan továbbra is
alva - visszafekszik ágyába. (Az is előfordul, hogy más helyiségben fekszik le, és reggel
csodálkozik, hogy került oda.) A gyermek tehát álmában elvégez valamilyen
tevékenységet (ez néha világosan érthető, máskor viszont zavaros, nehezen megfejthető),
ugyanakkor másnap reggel nem emlékszik semmire. Sokan azt hiszik, hogy az alvajárás
az álomképek kísérője, vagyis a gyermek mintegy tevékenységbe ülteti át mindazt, amit
éppen álmodik. Nos, ez nem így van. Mint említettem, az alvásnak két fontos fázisa van,

146
melyek az alvásidőben váltogatják egymást. Az egyik a NREM fázis, a mély alvás
állapota, a másik a gyors szemmozgással jellemezhető, felületesebb, REM fázis. Ebben és
csakis ebben a szakaszban jelennek meg az agyban azok a hallucinatorikus "látomások",
melyeket álomképeknek nevezünk. Az alvajárásról ma már pontosan tudjuk, hogy mindig
az alvásidő első harmadában jelentkezik, és a gyermek a lassú hullámokkal kísért
mélyalvás időszakában van, pontosabban az átmenet idején a mélyalvásból a felszínes
alvás felé. Az alvajáró gyermek tehát nem az álmait kíséri a motoros tevékenységgel,
hanem éppen az álmai helyett tevékenykedik!
A magatartásgenetikusok vizsgálatai szerint az alvajárás egyfajta genetikai hajlam
következménye: az alvajáró gyerekek rokonságában sokkal több a hasonló tünet, valamint
az éjszakai felriadás (a két magatartási zavar közötti kapcsolatról lesz még szó), mint más
gyerekek rokonai között. A kiváltó inger, mely a mély álomban fekvő gyermeket
aktiválja, igen sokféle lehet. Az alvajárást előidézhetik belső (interoceptiv) ingerek (pl.
vizelési inger), de külső tényezők, pszichológiai hatások is kiválthatják. A mechanizmus,
melynek során egy mélyen tudattalan mentális aktivitás (jobb híján nevezzük így:
gondolatfoszlány) kapcsolatba kerül a delta alvással, ma még alig ismert. Ennek ellenére,
a klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy vannak gyerekek, akik elsősorban a
külvilágból származó pszichogén ingerekre, mások pedig a belső, fiziológiai ingerekre
reagálnak alvajárással. Az előfordulási gyakoriságról keveset tudunk. A feltételezések
szerint a gyerekek 15%-ánál legalább egy alkalommal előfordul egyenlő nemi
megoszlásban.
Az idegrendszer érésével párhuzamosan - melynek során az elalvást követő delta fázis
fokozatosan lerövidül - az alvajáró gyerekek jelentős része (18-20 éves korára)
tünetmentessé válik. Csak nagyon kevesen vannak, akik, mint említettem, ezt a tünetet
megőrzik felnőtt korukban is.

Szorongásos alvászavarok
Említettem: az óvódáskor táján gyakran előfordul, hogy a gyermek éjszaka felébred, és
"átvonul" szülei szobájába. Hangsúlyoztam azt is, hogy ez a jelenség nem tekinthető
magatartási zavarnak. Élesen el kell tehát különítenünk attól a jellegzetes - bár
gyermekkorban szerencsére ritka - alvásproblémától, amelyet a patológiában
"inszomniának", krónikus álmatlanságnak neveznek. Inszomniáról akkor beszélünk, ha a
gyerek rendszeresen képtelen elaludni (órákon át - akár hajnalig is - ébren fekszik
ágyában), vagy akkor, ha elalszik ugyan, de éjszakánként több alkalommal is felébred,
azaz - szakmai szlogennel kifejezve - nem tudja önmagát alvó állapotban tartani. A
csecsemőkori inszomniák hátterében igen gyakran fel nem ismert, komoly fájdalmat
okozó betegség (pl. középfülgyulladás) húzódik meg, ezért a krónikusan álmatlan
csecsemőknél mindenképpen alapos orvosi vizsgálat szükséges.
Óvodáskortól az inszomnia - szinte kivétel nélkül - komoly lelki konfliktusok jele.
Nagyon sok gyerekkel előfordul, hogy valamilyen napközbeni stressz (pl. a szülők közötti
hangos nézeteltérés vagy egy rosszul sikerült iskolai felmérő) következményeként éjszaka
felébred (rosszat álmodik, erősen szorong). Mégis: ezek közül csak nagyon kevesen
válnak krónikusan álmatlan, inszomniás gyerekekké. A vizsgálatok szerint ez utóbbiak
súlyosan szorongó, önértékelési zavarokkal küzdő gyerekek, akik képtelenek érzelmeiket
kifejezni, megfogalmazni, és nem tudnak megküzdeni azzal a fiziológiai és pszichológiai
feszültség szinttel, mely a stressz hatására bennük keletkezik. Márpedig ezen a magas
feszültségszinten valóban lehetetlen aludni. A krónikus álmatlanság tehát az egyénbe
beépülő (internalizáit) stressz testi tünetté alakulása.
A krónikusan álmatlan gyermek mindenképpen pszichológiai kezelést igényel. A
klasszikus pszichoterápia mellett - mely a gyermek szorongásának oldására,
önértékelésének erősítésére irányul - általában relaxációs technikákat és viselkedésterápiai
módszereket szokták alkalmazni. Mindehhez hadd tegyek hozzá két nagyon fontos
szempontot; az egyik a család, a másik a pedagógus feladatára vonatkozik. Az elalvástól
félő és emiatt inszomniás gyerekek közül sokan azért rettegnek az alvástól és tartják
magukat görcsösen éber állapotban, mert ágybavizelők, és tudják, ha önkontrolljuk
kikapcsol, reggel nedvesen ébrednek. Természetesen azokról a gyermekekről van szó,
akiket - eléggé el nem ítélhető módon - büntetnek az éjszakai bevizelés miatt, így az
inszomnia oka tulajdonképpen a büntetéstől való félelem. Az elalvási zavarokkal küzdő
vagy rossz álmai miatt éjszaka többször is felébredő gyerekek megnyugtatása, a
feszültség enyhítése, az "éjszakai gondoskodás" elkerülhetetlen szülői feladat.
Ugyanakkor gyógyszerek (nyugtatók vagy éppen altatók) alkalmazása, táplálékkal,
ínyencségekkel történő "vigasztalás" semmiképpen sem tanácsos. A gyerek könnyen
rabjává válhat ezeknek a segédeszközöknek (egyfajta gyógyszer- vagy táplálékfüggőség
alakulhat ki), miközben a probléma, mely az álmatlanságot előidézi, érintetlen marad.
Iskoláskorú gyerekek esetében a pedagógus a teljesítményszorongás oldásával, az önérzet
erősítésével, a "rejtett" képességek feltárásával rendkívül sokat segíthet a krónikus
álmatlanság problémájának megoldásában.
Az egyik legsúlyosabb és egyben egyik legfájdalmasabb gyermekkori alvászavar az
éjszakai felriadás, latin nevén pavor nocturnus. Nem csak a szakorvos és a pszichológus,
de a szülő számára is igen lényeges szempont, hogy a rossz álom miatt történő felriadást
meg tudja különböztetni a pavor nocturnustól. Amikor a gyermek azért ébred fel, mert
rosszat álmodott, éjszaka, a szülői vigasztalás közben és után, de az esetek java részében
másnap is el tudja mesélni azt az álombéli történéssort, amely riadalmát okozta. A
lidérces álom miatt bekövetkező ébredés tehát az alvás REM fázisában éri a gyermeket
(emlékeztetem az olvasót, hogy ez az alvásnak az a szakasza, amelyben álmodunk;
speciális, ún. "fűrészfoghullámokkal" tarkított EEG-tevékenység jellemzi, valamint a
gyors szemmozgás - amelyről elnevezték - a csukott szemhéj mögött). A pavor nocturnus
soha nem REM fázisban támad! Azokban az esetekben, amikor éjszakánként "csak"
egyszer riad fel a gyermek (ez az összes előfordulásnak kb. a hetvenöt százaléka), a pavor
a (lassú, nagy amplitúdójú delta hullámokkal kísért) álomtalan mélyalvás fázisának végén
jelentkezik, a többi esetben pedig az alvás II. szakaszában, mely a mély alvást közvetlenül
megelőzi.(Az. EEG itt még gyorsabb, alacsonyabb amplitúdójú hullámokat regisztrál
sajátos "alvásorsókkal".)
Hogyan állapíthatja meg a szülő, aki köztudottan ritkán rendelkezik EEG-vel, hogy
gyermeke éjszakai ébredését lidérces álom okozta-e, vagy pavor nocturnus?
Három tényezőt kell figyelembe venni.

148
1. Az ébredés időpontja. A pavor mindig az alvási idő első harmadában, tehát rendszerint
éjfél előtt jelentkezik, míg a rossz álom miatti ébredés éjfél után, általában hajnalban.
(A mélyalvás fázisa ugyanis törvényszerűen megelőzi a REM fázist.)
2. Beszámol-e a gyermek álomképekről a felriadás után? A mélyalvásban képi
hallucinációk, álmok nincsenek. A pavoros gyermek tehát soha nem tudja elmondani,
mi volt az a "rossz álom", amely a rohamot kiváltotta (hiszen ilyen nincs). Néha
előfordul, hogy hosszas faggatásra egy-egy fenyegető képet megfogalmaz ("Egy
szörnyeteg be akart kapni"), de összefüggő, történésszerű képsor soha nem tud
elmondani, szemben azokkal a gyerekekkel, aki hajnal felé, rossz álmaik miatt
ébrednek fel.
3. A pavor speciális túlzás nélkül állítható - drámai tünetekkel jár. A gyermek éjfél felé
hirtelen felül az ágyában, szemét tágra nyitja, és hangos, sikolyszerű kiáltásban tör ki.
Nem csak viselkedése, de autonóm idegrendszere is pánikreakciókat mutat (szívverése
kétszeresre vált légzése felgyorsul, verejtékezik, remeg). A sikolyt hangos,
kétségbeesett sírás követi, mely vigasztalásra, szülői dédelgetésre sem csendesül. A
gyermek nem alszik, de nincs is ébren. Az ismételt kétségbeesett szülői kérdésekre
időnként összefüggéstelenül válaszol, de láthatóan és érezhetően "nincs jelen". A
roham általában 10-15 percig tart, esetenként még tovább, elmúltával (másnap)
gyermek amnéziás az éjszaka történtekre, azaz nem emlékszik semmire. A felmérések
szerint az éjszakai felriadás előfordulási gyakorisága 2,5% körül lehet. A lányok és a
fiúk között nincs e tekintetben számottevő különbség.
Mi okozza a pavor nocturnust? A kutatók úgy vélik, mindenképpen van egyfajta genetikai
hajlam, mely lényegében az alvajáráséval azonos. A magatartás-genetikusok a pavoros
gyermek családjában mind alvajárást, mind éjszakai felriadást gyakrabban találnak az
átlagosnál, sőt, az is előfordul, hogy a két tünet, a pavo nocturnus és a somnambulizmus
ugyanannál a gyereknél jelentkezik. A kiváltó okok között - akárcsak az alvajárásnál -
pszichológiai tényezőket, de egyéb külső-belső ingereket is tételeznek. Ez utóbbiak között
rendkívül nagy jelentősége van a légzésproblémának. A hetvenes évek elején egy
amerikai orvos csoport figyelt fel arra hogy azok a pavoros gyerekek, akik - a pavortól
teljesen függetlennek minősített okból - orrmandulaműtéten estek át, az orrmandula
eltávolítása után teljesen tünetmentesekké váltak. Feltételezhető tehát, hogy ezeknél a
gyerekeknél a pavort a légutak részleges elzáródásából adódó fulladásélmény váltotta ki.
(A megduzzadt orrmandula és a pavor közötti összefüggést magam is többször
tapasztaltam a klinikai gyakorlatban, ezért a pavoros gyermek gégeszakorvosi vizsgálatát
minden esetben fontosnak tartom.)
Ha a pavor nocturnus hátterében pszichológiai kiváltó okot találunk, ez általában erős
szorongás, néha depresszió, a kifelé irányuló agresszív aktusok erős gátoltsága. Ilyenkor a
pszichoterápia mellett a pedagógus gátlásoldó, teljesítményszorongást csökkentő
tevékenysége rendkívül eredményes lehet. A kétségbeesett szülők megnyugtatása is
nagyon fontos (a pavoros rohamok gyakorisága az évekkel fokozatosan csökken, és a
serdülőkoron túl csak igen ritkán találkozunk ezzel a tünettel). Olyan gyerekek esetében,
akiknél az alvászavar - akár pavor, akár alvajárás - az alvásidő első harmadában
jelentkezik (tehát valószínűleg delta fázishoz kapcsolódik), a szülőket figyelmeztetni kell
arra, hogy óvják gyermeküket az olyan késő délutáni, esti tevékenységtől, amely erős
kifáradást okoz; tehát az esti komoly tornától, a túl késői lefekvéstől. A kimerültség
ugyanis meghosszabbítja a mélyalvás periódusát, növeli az éjszakai roham
valószínűségét.
Azok a lidérces álmok, melyek a gyermek felébredéséhez vezetnek, általában
valamelyik késői REM fázisban, tehát hajnal felé jelennek meg. Az ébredés, bár a
gyermek láthatóan szorong, gyakran sír is, korántsem olyan szívet szorító, mint a pavor
nocturnus esetében. Az álomképek megtörtént, traumatikus események bizarr
szimbólumai, melyek gyakran egy-egy előző napi élményen keresztül a gyermek korából,
élethelyzetéből adódó konfliktusokat tükrözik. Margareth Mahler, a pszichoanalízis egyik
kiemelkedő alakja mutatott rá arra, hogy két-három éves korban a gyermek legfontosabb
"feladata" önmaga (az "én") felismerése. E folyamat egyik lényeges eleme a szeparáció,
ami azt jelenti: ahhoz, hogy a gyermek. meg tudja fogalmazni önmagát, mindenekelőtt
arra kell ráébrednie, hogy nem azonos a szülővel. A lélekben zajló szeparációs törekvés
(mely a külvilágtól nagyon sok támogatást kap, az óvodába kerüléstől kezdve a "te már
nagyfiú vagy", "te már nagylány vagy"-típusú, egyre többször elhangzó szülői
megnyilvánulásokig) nem örömteli diadalmenet; rengeteg félelmet, szorongás ébreszt,
melyek megjelennek a gyermek álmaiban, játékaiban is. Nyugodtan mondhatjuk: úgy
próbálja feldolgozni a traumatikus élményeket, úgy próbál úrrá lenni rajtuk, hogy akarva
(a játékában) és akaratlanul (az álmaiban) elismétli azokat! Persze, mint már említettem,
az álom tartalma mindig szimbolikus, melynek "megfejtése" bizonyos esetekben nem
okoz gondot (ha egy kislány, akinek nemrég halt meg a nagyapja, azt álmodja, hogy
elvesztette a nagyon kedvelt babáját, az álom viszonylag könnyen értelmezhető), máskor
a szimbolika jóval bonyolultabb... Nem szabad elfelejtenünk, hogy az óvodáskor táján a
gyermek nagyon kevés "megküzdési stratégiával" rendelkezik az alvás és az álom
kellemetlenségeinek megelőzésére. Az idősebbek olvashatnak, vagy hallgathatják a
walkmant lefekvés után, a kicsinek pedig még cumiznia vagy az ujját szopnia sem szabad,
hiszen "ő már nagyfiú". Ezért fontos, hogy a szülő az ébrenlét és az alvás közötti átmenet
megteremtése céljából esténként leüljön gyermeke ágya mellé, és beszélgessen vele,
meséljen neki.
Ami a pszichológus szerepét illeti: az alvászavar jellege, intenzitása, gyakorisága
alapján kell eldöntenie, hogy szükség van-e pszichoterápiára, vagy elegendő egy-két
"stratégiai" megbeszélés a szülővel és a gyermekkel a probléma rendezéséhez. A krónikus
alvászavarok diagnosztikai és terápiás folyamatában gyakran derül fény olyan elfojtott
indulatokra, agresszív tendenciákra az egyébként nagyon szeretett szülő iránt, melyeknek
megoldása az alvási problémák, inszomnia, lidérces álmok, esetleg pavor vagy
szomnanbulizmus megszűnésének alapfeltétele. Gyógyszereket elsősorban pavor esetében
szoktak alkalmazni, amelyek némiképpen lerövidítik a NREM alvás IV. stádiumát, a delta
alvást. Mivel a pavor jelentkezésének időpontja általában pontosan kiszámítható - az
esetek többségében egy-másfél órával az elalvás után, a NREM fázis végén indul,
érdemes megpróbálkozni az ébresztéses technikával is. Ennek lényege az, hogy a békésen
alvó gyermeket lehetőleg közvetlenül a pavor előtt fel kell ébreszteni. A szülő, néhány
kedves, megnyugtató szót követően (miután meggyőződött arról, hogy valóban ébren

150
van), visszateszi a gyermeket az ágyába, és az alvás folyamata mintegy "elölről
kezdődik". Feltételezhető, hogy a második delta fázis rövidebb lesz az elsőnél, és így a
pavor elmarad. Ha valóban ez történik, az ébresztést néhány hétig folyamatosan és
következetesen végezni kell.

A TÁPLÁLKOZÁS ZAVARAI

A táplálkozás nem csak biológiai szempontból létfontosságú folyamat az újszülött

számára. A szoptatás a legelső interakció, a legelső összehangolt, egymásra rímelő
cselekvésmozzanatokból összeálló közös tevékenység anya és gyermeke között. A
táplálás-táplálkozás körül tehát megjelennek és kibontakoznak azok a kommunikációs
elvek és eszközök, melyek az anya-gyermek kapcsolatot a későbbiekben is
meghatározzák. A szoptatás ősi, mondhatnám: ösztönszerű pozíciójában az anya, kissé
oldalra fordított fejjel, karjában tartott gyermeke fölé hajol, tekintetük összekapcsolódik.
így jön létre az a szemkontaktus, mely az elkövetkezőhetek, hónapok során az anya és a
gyermek kommunikációjának egyik legfontosabb eszköze. Ma már tudjuk, hogy a
szoptatás nem egyszerűen biológiai okokból, az anyatej mással nem pótolható összetevői
miatt fontos, hanem azért is, mert hadd fogalmazzam így, a nevelési helyzetek
prototípusa; a szülő és a gyermek kölcsönös öröme, kettőjük harmonikus együttműködése
a szoptatás idején (vagy ennek ellenkezője) jelentős beválási értékkel vetíti előre a
későbbi szülő-gyerek kapcsolat sikerét, illetve kudarcát. A szoptatás egyik alapszabálya
az időbeli szabálytalansága! Ez azt jelenti, hogy az etetés idejét mindig a gyermek
szükségletéhez kell igazítani, sohasem a vekkerórához. A gyermeket, akit háromóránként
felébresztenek legjobb álmából, mert itt az etetés ideje, és másfél óra múlva, amikor éhes,
még másfél órát kell sírnia, amíg hozzájuthat táplálékához, már csecsemőkorában arra
neveljük, hogy a dolgok akaratunktól függetlenül történnek velünk; saját vágyainkkal,
szükségleteinkkel, igényeinkkel alig-alig tudjuk befolyásolni az események
bekövetkezését. Az a csecsemő viszont, akit felveszünk, ha ölbe vágyik, megetetünk, ha
éhes (akár éjszaka is!), azt tanulja meg, hogy hatékony, vagyis közte és a világ között
állandó kapcsolat van, érdemes jelezni, kezdeményezni, mert a környezet erre mindig
(rendszerint pozitívan) válaszol. Óvodáskori vizsgálatok bizonyítják, hogy a csecsemő
szükségleteihez igazodó szülői magatartás és a későbbi kreativitás között összefüggés
mutatható ki (hiszen a kreativitás nemcsak az értelem, de az önbizalom, a
kezdeményezőkészség függvénye is), magam azonban úgy gondolom, hogy ez az
összefüggés egészen a felnőttkori felelősségtudatig terjed. Bármilyen meglepő is, a
cselekedetei ért felelősséget vállalni képes ember legfontosabb tulajdonságainak (ilyen az
ún. belső kontroll, melynek birtokában sikereinket, illetve kudarcainkat nem a sors tőlünk
független szeszélyévei, hanem saját képességeinkkel magyarázzuk, és ilyen a jövő
történéseivel kapcsolatos pozitívelvárásunk, az optimizmus is) nevelése a korai
csecsemőkorban kezdődik el.
A klasszikus pszichoanalízis és a belőle kibontakozó modern dinamikus pszichológia
különösen nagy jelentőséget tulajdonít a táplálkozásnak (az etetésnek és az
elválasztásnak) a csecsemőkorban. Ezt az időszakot száj központú - orális - periódusnak
nevezik, hiszen valóban rendszeresen tapasztalhatjuk, hogy a csecsemő a száján keresztül
ismerkedik a világgal; amit megmarkol, azonnal a szájához viszi, mintha a
megismeréshez "el kellene nyelnie", inkorporálnia kellene környezetét. Az analitikus
elmélet szerint ennek az az oka, hogy az ember veleszületett energiája - a libidó -
fejlődésének ebben az időszakában a száj körül összpontosul. Ez a libidó-fejlődési
periódus egy-másfél éves korig tart, de az etetés-elválasztás diszharmóniája,
sikertelensége esetén (főként akkor, ha az elválasztás túlságosan drasztikus, átmenet
nélküli) a libidó részlegesen vagy teljesen rögzülhet ebben a stádiumban. Ezt a jelenséget
a pszichoanalízis fixációnak nevezi. (Lelki vagy fizikai stressz hatására az is előfordulhat,
hogy a libidó egy magasabb fejlettségi szintről esik vissza a szájjal kapcsolatos
periódusba, ilyenkor regresszióról beszélünk.) A fixáció súlyos, patológiás állapotokhoz
is elvezethet, de enyhe, részleges formáival a mindennapi életben karaktervonásokként is
találkozunk. Az analitikus iskola úgy tanítja, hogy az orálisan fixált emberek beszédesek,
ivósak, rágósak, azaz minden tevékenység, amely szájjal végezhető, az átlagosnál
fontosabb számukra. (Egyes szenvedélybetegségek - alkoholizmus, dohányzás - szintén
orális fixációval magyarázhatók.) Az orálisan fixált emberek ezzel párhuzamosan
dependensek - az az zsarnokian kapaszkodnak társukba, "inkorporatív módon" szeretnek -
lehangoltságra, depresszióra, illetve egyfajta hangulati labilitásra hajlamosak. Fontos
számukra, hogy "kapjanak" - az élettől, az emberektől, főként azoktól, akik közel állnak
hozzájuk - tekintet nélkül másokra, éppen úgy, ahogy ezt csecsemőkorban
megfigyelhetjük.
A dinamikus pszichológia az analitikus gondolatot továbbfejlesztve úgy tanítja, hogy az
etetés-elválasztás időszakában mindenekelőtt "kapni" tanulunk (csupán zárójelben
jegyzem meg, hogy nem csak jól adni, de jól kapni is - úgy, hogy örömet szerezzünk vele
magunknak és annak is, aki ad - igazi művészet) egy olyan tanult szociális és érzelmi
bázison, amelyet a pszichodinamika "alapbizalom" - nak - ("basic trust", magyarra úgy
szokták fordítani: ősbizalom) nevez. Erről a "bizalom"-ról, melynek létrehozója az a
rendszeres tapasztalat, hogy a szükségletek jelzésére a környezet mindig és megfelelő
módon reagál, a fentiekben szóltam már. Most csak újra hangsúlyozom: a bizalomnak
mindkét formája, tehát az önbizalom és a másokba vetett bizalom (melyek - legalábbis
gyökerüket tekintve - egymástól elválaszthatatlanok) az etetés-elválasztás periódusában
bontakozik ki és válik - válhat - a későbbiekben személyiségvonássá. Ha egyáltalán...
A gyermekkori táplálkozási zavarok nagyon sokfélék és rendkívül gyakoriak. Egy
amerikai statisztika szerint a gyermeknépesség 25-35 százalékában fordulnak elő, de ez az
adat valószínűleg alábecsült, hiszen csak azokon az eseteken alapul, amelyekben a szülő
ezzel a panasszal orvoshoz vagy pszichológushoz fordult. E zavarok közül nem
foglalkozom azokkal, amelyek egyrészt igen ritkák, másrészt elsősorban (bár nem
mindig) motoros idegrendszeri rendellenesség következményei (ilyenek például a nyelés
és a rágás problémái), és azzal sem (az irodalomban "picá"-nak nevezik), amikor a
gyermek rendszeresen olyan objektumot fogyaszt, amely nem táplálék (pl. fekáliát vagy
földet). Az esetek többségében ennek a táplálkozási zavarnak a hátterében súlyos értelmi
fogyatékosságot találunk.

152
 Az étvágytalanság, a „válogatósság", a "rossz evés" rendkívül gyakori szülői panasz.
Ilyen esetekben - ha a gyermek fizikailag teljesen egészséges - a klasszikus értelemben
vett nevelési problémáról van szó. Ezek meglehetősen sokrétűek, ezért megpróbálom
néhány pontban összefoglalni a táplálkozással kapcsolatos legfontosabb nevelési
szabályokat.
1. Az evés biológiai szükséglet, melynek igénye az éhségérzet észlelésekor jelentkezik, és
az éhség csillapításakor szűnik meg. Tehát nagy általánosságban igaznak kell lennie
annak az állításnak, hogy minden egészséges ember, beleértve a legalacsonyabb
életkorú gyermeket is, ha erre módja van, akkor eszik, amikor éhes, és annyit, amennyi
ennek az érzésnek a csillapításához szükséges. (Azért írom, hogy ez az állítás "nagy
általánosságban" igaz, mert alkalmanként - ritkán - ettől bárki eltérhet. Egy-egy
különleges alkalommal például többet is ehetünk annál, amennyit szervezetünk
igényel.) Az éhség érzet csillapodása - megfelelő összetételű táplálék esetén - a
szervezet "biológiai kielégülésével" azonos. A szabály tehát: soha ne a felnőtt
határozza meg, mennyit kell a gyereknek ennie; ha a gyerek úgy érzi, jóllakott, az
elfogyasztott mennyiség csak a felnőtt nézőpontjából kevés, a gyereknek éppen
elegendő.
2. A gyermek biológiai órája nagyjából a közösség étkezési szokásaival összhangban
működik - tehát reggeli-, ebéd- és vacsoraidőben "csörög". A kapcsolat azonban nem
teljesen pontos, és ebből ered az egyik legfontosabb szabály: két étkezési időpont
között lehetőleg ne engedjük enni a gyereket! (Mint korábban említettem, ez a szabály
az újszülöttre nem érvényes. A biológiai óra csak néhány hónap elteltével lép
működésbe.) Ha nem így teszünk, a gyermek nem tanulja meg szükségletei
kielégítésének késleltetését, ami pedig nem csak a táplálkozás terén fontos szociális
igény. Ezzel párhuzamosan a jóllakott gyermek étkezési időben értelemszerűen nem
éhes, így az étvágytalan gyermek látszatát kelti.
3. Minden gyereknek joga van arra, hogy egy-két ételt ne szeressen! Ha a szülő azt
tapasztalja, hogy a gyerek nem szereti például a spenótot vagy a tejbegrízt, semmiféle
nevelési vagy egészségügyi elv nem késztetheti arra, hogy ezeket az ételeket
beleerőltesse gyermekébe. Ugyanakkor a gyermek ízlésének állandónak kell lennie,
nincs joga arra, hogy ellen érzését fejezze ki olyan étel iránt, amelyet az elmúlt héten
még szeretett. Az olyan szülői, nevelői szabályok, mint például: "A gyereknek mindent
meg kell ennie, amit elé tesznek", "Addig nem állhat fel az asztaltól, amíg nem üres a
tányér", nagyon sok gyereket tesznek kiszámíthatatlan "rossz evővé".
Mielőtt rátérnék a két, szakmailag legtöbbet vitatott táplálkozási zavar - kövérség
(obezitás) és a táplálék kóros elutasítása (anorexia nervóza) tárgyalására, feltétlenül
beszélnem kell egy nagyon súlyos (gyakran életveszélyes) csecsemőkori kórképről,
amelyet a gyermekgyógyászatban gyarapodási kudarcnak (failure to thrive) neveznek. A
gyarapodási kudarc azt jelenti, hogy a csecsemő súlya a múló hetek során semmit sem
növekszik (sőt csökken), annak ellenére, hogy az anyai beszámoló szerint kifogástalanul
táplálkozik. A kórkép létrejöttének két formája lehetséges. Az egyik - szerencsére nagyon
ritka - esetben, bármilyen meglepő is ez, a csecsemő nem fogadja el anyjától a táplálékot!
Az anya, miután a baba nem szopik, vagy néhány szívás után abbahagyja a cuclizást, úgy
ítéli meg, hogy a gyermek eleget evett, jóllakott. A csecsemő azonban éhes, de a gépies,
elutasító - nemegyszer durva - bánásmód olyan helyzetet teremt, mely a táplálkozásra
alkalmatlan. Ennek a legegyértelműbb bizonyítéka, hogy az anya által jóllakottnak
mondott baba mohón és kétségbeesetten táplálkozik, ha nem az anyja eteti! A másik eset
a "kóros bukás". Ilyenkor a gyermek megfelelően táplálkozik, de az ételt a hasizmai vagy
a nyelve segítségével - kicsit későbbi életkorban úgy, hogy a torkába nyúl - emésztetlenül
visszaöklendezi. A jelenséget "pszichogénhányás"-nak is nevezzük, vagyis csak abban az
esetben beszélünk pszichológiai magatartási zavarról, ha a tünet hátterében semmiféle
emésztőszervi rendellenesség nem mutatható ki. Akárcsak a táplálék elutasítását, a
pszichogén hányást is az anya-gyerek kapcsolat, a gondoskodó anyai magatartás súlyos
hiányosságaival magyarázzuk. A vizsgálatok szerint az ilyen gyermek anyja alig tud
kapcsolatot létesíteni csecsemőjével - például attól fél, hogy a baba meghal a gondozás
során -, és egyértelműen éretlennek mutatkozik az anyai szerep vállalására. A pszichogén
hányás és általában a gyarapodási kudarc közvetlen oka az, hogy a csecsemő "befelé
fordul"; amikor a külső környezetből érkező ingerek fájdalmasak, de legalábbis
örömtelenek, a gyermek a saját belső működésére figyel és öningerlés segítségével kizárja
percepciójából a külvilágot. Sokszor tapasztalható - bár elgondolkodtató módon nem
mindig -, hogy az ilyen gyermek indítékszegényes, és úgynevezett én-funkciói (figyelme,
emlékezete, gondolkodása), torzulnak, illetve fejlődésük késik.
A kóros gyermekkori elhízás, az obezitás az elmúlt negyedszázadban rendkívül sok
orvosi és pszichológiai vizsgálat tárgya volt. A kutatásokat az az orvosi felismerés
indította el, hogy a jelentős súlyfelesleg számos betegség (szív- és érrendszeri problémák,
magas vérnyomás stb.) közvetett oka lehet, és így szerepet játszik a várható élettartam
csökkenésében is. Ugyanakkor annak megállapítása, hogy valaki kövér, sovány, vagy
éppen normális testalkatú, az idő és a kultúra függvényében rendkívül változó normák
alapján történik. A mai Amerika és Európa a vékony alkatot részesíti előnyben, de
festmények, fotók, hiteles leírások bizonyítják, hogy a századelő egészen más férfi- és
nőideált követett. Biztosra vehetjük, hogy az akkori körülrajongott dívák legtöbbje ma
egyszerűen kövérnek minősülne, ugyanúgy, ahogy a mai fotómodellek kilencven
százalékát a húszas években "seprűnyél" -nek gúnyolták volna, és minden bizonnyal
hízókúrát írt volna elő számukra az orvos. Ma is léteznek olyan kultúrák, amelyekben a
súlyfelesleg a jómód jele, így a kövér embert inkább irigylésre méltónak tartják, semmint
betegnek vagy éppen ellenszenves külsejűnek.
A klinikai gyakorlatban obezitásról akkor beszélünk, ha a gyerek súlya legalább
negyven százalékkal meghaladja az életkorához és a testmagasságához előírt "ideális"
testsúlyt. A prevalenciáról (az előfordulási gyakoriságról) készült statisztikai adatokat
nem ismerek, de általánosan elfogadott tapasztalat, hogy az obezitás hazánkban nagyon
gyakori magatartási zavar. Mi az obezitás oka? A pszichoanalízis - eredeti
vonatkozásában - három kategóriát: normális, fejlődési és reaktív kövérséget különböztet
meg. "Normális kövérség"-ről akkor beszél, ha az elhízásnak sem egészségügyi, sem
pszichológiai oka nincs; a gyermek túlságosan sokat eszik, egyszerűen azért, mert
közvetlen környezetében - családjában, az etnikai csoportban, amelyhez tartozik - ez a
szokás. A "fejlődési obezitás" családi problémák következménye, rendszerint a szülők

154
közötti tartós feszültség hatására jön létre. Amikor a házasság zátonyra fut, mindkét szülő
- de különösen az anya - hajlamos arra, hogy gyermeke "túlgondozásával" elégítse ki
frusztrált szeretetigényét. Mondhatjuk tehát, hogy ilyen esetekben az anya a mértéktelen
etetéssel saját szükségletét elégíti ki, nem a gyermekét, aki így nemcsak elhízik, de
megtanul egy nagyon egészségtelen viselkedési mintát is: függetlenül a biológiai éhség
érzet jelentkezésétől, stresszhelyzetben, frusztrált állapotban feltétlenül ennie kell, hiszen
már egészen kicsi korában is ez volt lelki (és nem testi!) kielégülésének az eszköze. Ide
sorolhatjuk a lányoknál a serdülőkor elején jelentkező elhízást is. Az analitikusok szerint
ennek oka a nemi identitás vállalásával kapcsolatos probléma. A kislány fél a
szexualitástól, a terhességtől, és ezt elkerülendő, "csökkenti vonzerejét". (Látni fogjuk
majd, hogy a pszichoanalízis az anorexia nervózát hasonló okokkal magyarázza.) A
"reaktív obezitás" lényegében megegyezik az előző kategóriával, de nem a szülők közötti
feszültség, hanem súlyos emocionális stressz idézi elő, például az egyik szülő halála, vagy
éppen kistestvér születése. Ilyen esetekben a táplálkozás könnyen az önnyugtatás,
önvigasztalás eszközévé válhat. Érdekes, hogy a kísérleti pszichológia a maga eszközeivel
hasonló eredményekhez jutott. A hetvenes évek elején számos szellemes kísérlet igazolta,
hogy a kövér ember különlegesen érzékeny az ételek illatára, látványára, olyannyira, hogy
ilyen ingerek hatására jóllakottan is újra táplálkozik. Igazolták azt is, hogy az étkezés
megszokott időpontja a fentihez hasonló csábítást jelent a túlsúlyos ember számára: ha két
órakor szokott ebédelni, ebben az időpontban akkor is enni vágyik, ha nem sokkal
korábban már jól lakott. Ugyanakkor a viselkedés-lélektan egészen a nyolcvanas évekig -
a közfelfogással egyező módon - a túl sok evéssel és a túl kevés megfelelő testmozgással
hozta összefüggésbe az elhízást. Ebből adódott ennek az irányzatnak egyfajta
optimizmusa is: mivel tanult viselkedésmintákról van szó, nyilvánvaló - vélték -, hogy
megfelelő viselkedéselmélet és technika alkalmazásával ezek módosíthatók.
Pedig a hetvenes évek kutatásai drámai változásokat indítottak el az obezitásról
korábban kialakult felfogásokban. Kiderült például, hogy a gyermek testsúlya igen erősen
függ a szülők testsúlyától; ha mindkét szülő normális testalkatú, a gyermek obezitásának
valószínűsége 7 százalék, ha az egyik szülő kövér, ez a valószínűség 40 százalékra nő, és
ha mindkettő, akkor 80 százalékos biztonsággal állíthatjuk, hogy a gyermek is kövér lesz.
Persze ez az adat rossz táplálkozási szokásokkal - tehát tanult viselkedésmintákkal - is
magyarázható. Az az eredmény, mely szerint a korán örökbe fogadott gyerekek testsúlya
hosszú évek elteltével is a vér szerinti szülőével mutat összefüggést és nem az
örökbefogadóéval, már egyértelműen bizonyítja az örökletes, genetikai tényezők szerepét.
(Ezt igazolja egyébként az ikerkutatás is: az egymástól függetlenül, külön nevelkedő
egypetéjű ikrek testsúlya jobban korrelál, mint az együtt nevelkedő kétpetéjű ikreké.)
A kövérség örökletes hátterére vonatkozó kutatásokat némiképp megzavarta az a
viszonylag modern feltételezés, mely szerint a kövérséget a csecsemő- és a
kisgyermekkori túltáplálás okozza. E feltételezés szerint a korai túltáplálás nem a
meglévő zsírsejteket telíti, hanem a zsírsejtek számát szaporítja. A gyermek tehát a
későbbiekben is kénytelen sokat enni, hiszen extra mennyiségű zsírsejtjét folyamatosan
táplálnia kell. Hangsúlyozni szeretném azonban, hogy ezt a hipotézist nem lehet
tapasztalati tényekkel alátámasztani; nagyon gyakran előfordul, hogy a túltáplált
csecsemő vagy a kisgyermek nem hízik el, és találkozunk az ellenkezőjével is: a gyermek
keveset eszik vagy átlagos mennyiségű és összetételű ételt fogyaszt, mégis kövér lesz.
Ma már biztosra vehető tehát, hogy a testsúly és az elfogyasztott táplálék mennyisége
nincs feltétlenül kapcsolatban egymással. Vannak emberek, akik olyan genetikai
programmal születnek, melynek hatására kövérebbek lesznek másoknál. Hangsúlyozom,
hogy ezen a tényen a diéta, a fogyókúra önmagában semmit nem segít - az egyén ugyanis
igen gyorsan visszahízza, amit keserves diéta révén leadott. Sőt, a legújabb vizsgálatok
azt mutatják, hogy a kövér emberek fent említett érzékenysége az ételek illatára,
látványára, illetve az étkezés időpontjára sokkal inkább az örökös fogyókúra
következménye, semmint a kövérség oka! (Az olyan sovány emberek, akik valamilyen
okból - pl. fekély - hosszú diétára kényszerülnek, ugyanilyen tüneteket mutatnak.) A
testsúly alakulásának örökletes összetevője az anyagcsere (melynek során a test energiává
alakítja a táplálékot) sebessége! Akinek az anyagcseréje lassú, gyorsan felvesz egy-két
kiló súlyfelesleget, és - a sors paradoxona - ettől még lassúbb lesz az anyagcseréje! Tehát:
amint az ilyen gyermek hízik egy-két kilót, kevesebb kalória kell a súlyfelesleg
megőrzéséhez, mint amit a felvétele igényelt. (Ez a magyarázata annak, hogy a szülő
kétségbeesetten számlálja a kalóriákat, a gyermek mégsem fogy egyetlen dekát sem.) A
korszerű fogyókúrák különösen a gyermekkorban, ma már nem a drasztikus
táplálékmegvonásra épülnek. Az orvosi előírás mindenekelőtt a jól megtervezett
testmozgásra irányul, melyhez a kortársak segítő, támogató magatartásának, valamint
mértéktartó diétának kell kapcsolódnia. A feladat nem a gyerek testsúlyának a
csökkentése, hanem a megőrzése, tehát az, hogy ne hízzon, miközben életkorából
adódóan folyamatosan növekszik.
Ugyanakkor a szakirodalomban egyre többször merül fel, hogy társadalmunkban testi
szegénység és a vonzerő szélesebb definíciójára lenne szükség. A szépség, a csinosság, a
test "példás állapota" nem szorítkozhat kizárólag a legsoványabb végére az emberi
testtípusok spektrumának. Nagyon sok mérsékelten testes gyermek él körülöttünk, aki
mind testileg, mind lelkileg nagyon jó viszonyban tudna lenni önmagával, ha a közvetlen
környezet ezt lehetővé tenné számára. A modern szemlélet szerint tehát a kövérség nem
kialakulásában, hanem következményeiben pszichológiai probléma. A kövér gyermek
általában kortársai, osztálytársai gúnyolódásának, jó vagy rosszindulatú tréfálkozásának
tárgya. Ennek hatására jelennek meg az életvezetés és a személyiség zavarai, melyek az
enyhe önértékelési zavartól a szociális és a szexuális alkalmazkodás súlyos gondjáig, a
magányossá válásig vezethetnek. A folyamat, melynek során ez a probléma kialakul,
tulajdonképpen egy kóros kör: a gyerek, aki kövérsége miatt nehézkesebb, ügyetlenebb a
többinél, a csúfolódás hatására még ügyetlenebbé válik, visszahúzódik a közös
testmozgás elől, sőt magányában nemegyszer az evéshez menekül. Mindennek
következtében még kövérebb lesz, és a körforgás szinte megállíthatatlanná válik. A
gyermek kibontakozó alacsonyabbrendűségi érzése mellé rendszerint súlyos bűntudat is
társul, mert nem lebecsülendő mértékben az aggódó szülők és a felnőtt környezet
szemrehányásai miatt felelősnek érzi magát alkati "másságáért".
A szülő legfontosabb feladata ilyen esetekben - a súlygyarapodás lehetőség szerinti
fékezése mellett - segítséget nyújtani a gyermeknek adekvát és eredményes megküzdési

156
stratégiák kialakításában. Abban, hogy ne önizolációval védekezzen a provokációk ellen,
ne legyen túlságosan - és főként ne látványosan - sérülékeny, mert ez a mentalitás csak
erősíti a kortársak gúnyolódási kedvét. A pedagógus nem akkor jár el helyesen, ha
osztályfőnöki órán vagy egy-egy szülői panasz után megtiltja osztályának a kövér gyerek
csúfolását, mert az ilyen tilalom sohasem eredményes. Egyrészt arra kell törekednie, hogy
az osztályban olyan közösségi légkör alakuljon ki, melyben nincs szükség arra, hogy a
gyerekek a felhalmozódott belső feszültséget "más" társaik gúnyolása révén próbálják
levezetni, másrészt pedig segítsen megtalálni az alkatilag "más" gyerekben azokat a
szellemi értékeket, melyek mentén a többiek becsülhetik őt, és így az ilyen gyermek
önértékelése is helyreáll.
Az anorexia nervóza tüneteiben az obezitás ellentéte. Azt jelenti, hogy a gyerek, annak
ellenére, hogy szervezete legalábbis a folyamat kezdetén követeli a táplálékot, olyan
drámai fogyókúrába kezd, melynek következtében rövid idő alatt elveszíti testsúlyának
legalább 25 százalékát, és gyakran olyan starvációs (kiéhezett) állapotba kerül, mely
egészségét és nemegyszer életét is komolyan veszélyezteti.
Az anorexia diagnózisához a következő feltételeknek kell érvényesülniük:
1. A gyerek folyamatosan attól retteg, hogy elhízik.
2. Sőt kövérnek érzi, látja magát akkor is, amikor már fogyókúrája miatt - egészségtelenül
(gyakran ijesztően) sovány. (Erre a testképzavarra még visszatérek.)
3. Ennek következtében határozottan elutasítja még a gondolatát is annak, hogy híznia
kellene.
4. A súlyvesztést semmiféle fizikai betegség nem indokolja.
Az anorexia szerencsére nagyon ritka kórkép, a statisztikák szerint százezres népességben
egy ilyen megbetegedést találunk. Ezt a statisztikát aggasztóbbá - és elgondolkoztatóvá -
teszi, hogy a megbetegedések száma fokozatosan növekszik, és szinte valamennyi
anorexiás eset 12 és 17 éves kor között, és több mint kilencven százalékban lányoknál
jelentkezik! Nagyon kevés túlzással mondhatjuk tehát, hogy anorexia nervóza a serdülő
lányok egyre gyakoribb betegsége. Sok kutatót és klinikust foglalkoztat a kérdés: vajon
miért? Vajon mi lehet a magyarázata annak, hogy az anorexia nervóza mindig a
serdülőkorban jelenik meg, és elsősorban a lányok közül szedi áldozatait? A válaszhoz
abból kell kiindulnunk, hogy az anorexia mindenekelőtt a jóléti társadalmak, illetve
rétegek betegsége (talán felesleges is megemlítenem, hogy az olyan közösségben, ahol
minden falat étel kincs, az anorexia ismeretlen betegség), tehát az olyan családoké,
melyekben a táplálék bősége lehetővé teszi, hogy a gyerek a táplálkozást (talán így
mondanám: az evéshez fűződő viszonyát) egyfajta pszichológiai eszközként - esetleg
pszichológiai fegyverként - használja. Ehhez hozzátenném azt is, amit az obezitás kapcsán
a modern világ alkati ideáljáról említettem. E szélsőséges, túlságosan szűkre méretezett
kategória, melyben a látványosan vékony és sovány ember az egyértelmű ideál, a
lányokat sokkal nehezebb helyzetbe hozza. Kétségtelen ugyanis, hogy az alkati
vonzerőnek - és a mindenkori ideál megközelítésének - a gyengébb nem nagyobb
jelentőséget tulajdonít, mint a férfiak. (Ma is, szinte minden életkorban, sokkal több nő
fogyókúrázik, mint férfi.) Ennek valószínű oka a nők kifejezettebb szociális orientációja,
egyszerűen és a témához igazodóan kifejezve az a tény: a nők a férfiaknál jobban tartanak
igényt arra, hogy megjelenésükkel (is) elismerést ébresszenek környezetükben. Persze
tudom, hogy ezzel semmiképpen sem adtam magyarázatot arra a döbbenetes jelenségre,
hogy az anorexiás gyerek veszedelmes módon és kórosan túlteljesíti a társadalom alkati
ideálját; kóros soványság a - kiálló bordái, pipaszár végtagjai, beesett arca - semmiképpen
sem tekinthető irigylésre méltónak. Az ellentmondás feloldását a korábban már említett
testkép-zavarban látom: az anorexiás gyerek kövérebbnek látja magát a valóságosnál. Ezt
a klinikai tapasztalatot kísérlettel is megpróbálták ellenőrizni: az önmagukat
tükörrendszerű apparátusban figyelő anorexiás és egészséges gyerekeknek egy papírlapon
kellett bejelölniük meghatározott testpontjaikat. Számos ilyen vizsgálat igazolta, hogy az
anorexiások túl becsülik testméreteiket, más kísérleteknek viszont, ahogy ez már lenni
szokott, nem sikerült ugyanezt bizonyítaniuk. A teoretikusok egy része úgy véli: a testkép
hibás felbecsülésében jelentkező kognitív zavar oka a korai évek rendellenes családi
interperszonális kapcsolataiban keresendő, és így az anorexia tulajdonképpen nem más,
mint a serdülőkori fejlődés testi tünetei által kiváltott kompenzációs törekvés a súlybeli és
alkati változások, illetve a fizikai érésből származó szorongás elfojtására. Ez a
körmönfont tudományos mondat magyarul azt jelenti, hogy a gyerek nem eszik, mert nem
akar felnőtté válni, és (természetesen nem tudatosan) arra törekszik, hogy a serdülés
szexuális éréséhez a heteroszexuális kapcsolatok megkezdéséhez kötődő szorongást
elkerülje.
A klinikusok jelentős része tehát egyetért abban, hogy az anorexia nervóza a felnőttkori
szexualitás elkerülésére irányuló stratégia. Ezt a feltételezést támasztja alá az amenorrhea
is, vagyis az a tény, hogy az anorexiás kislány menstruációs ciklusai szünetelnek (sokan
feltételezik, hogy pszichológiai okból, tehát nem a súlyveszteség következtében), mellei,
csípője elvesztik nőies formájukat, illetve ki sem alakulnak. A klasszikus pszichoanalízis
az anorexia kibontakozását a következőképpen írja le: a serdülő kislány, elutasítva a
szexuális értelemben vett felnőttes életformát, a pszichoszexuális fejlődés legkorábbi
szintjére, az orális szintre regrediál. Itt azonban, a csecsemő pszichoszexuális szintjén,
súlyos dilemmával kerül szembe. Korábban említettem már, hogy az analitikus teória
szerint az ember szexuális energiája - a libidó csecsemőkorban a szájra, az evésre
koncentrál, vagyis az evéshez ebben az életkorban egyfajta szexuális öröm társul, ezért
vezet orális fixáció (vagy regresszió) általában obezitáshoz. A serdülő kislány azonban
éppen ettől a szexualitástól fél, így ahogy Ann Freud írja, az evéshez kapcsolódó zavaró
szexuális gondolatok el, az evés elutasításához menekül.
Vannak olyan modern - számomra rendkívül vonzó - pszihodinamikai elméletek, melyek
szerint az anorexia nem annyira elfojtott szexuális ösztönökkel, mint inkább a serdülő
kislány autonomia-törekvéseivel magyarázható. Olyan gyereknél fordulhat elő, akinek
vágyait, elképzeléseit, véleményét a szülő évek hosszú során át automatikusan "lesöpri az
asztalról"; amit a kislány akar, az nem fontos, egy anya mindig, mindent "jobban tud".
Egészen serdülőkorig az ilyen kislány engedelmes, "jól nevelt", nincs vele semmi baj.
Tizenéves korában azonban hirtelen "sztrájkolni kezd”: elutasítja az evést! Ez az
elutasítás egyrészt az anyával való szembenállást jelképezi, másrészt az utolsó kísérlet
önmaga meghatározására. Talán ezzel a paradox gyermeki mondattal lehetne ezt a
törekvést jellemezni: "Én fogom irányítani az életemet, még akkor is, ha belehalok!"

158
 Az anorexiát a gyermek autonómiatörekvéseivel magyarázó elméleteket hathatósan
támogatja az a tény, hogy a klinikai tapasztalatok szerint megbetegedésük előtt ezek a
gyerekek kivétel nélkül félénkek, csendesek, engedelmesek, ahogy ezt a szülők, a
pedagógusok, a gyermek környezetében élő felnőttek egyértelműen állítják. A
személyiségtesztekkel végzett pszichológiai vizsgálatok szerint az anorexiások az
átlagosnál szorongóbbak, gátlásosabbak, önérvényesítésre kevésbé képesek, szociális és
erkölcsi normákra érzékenyebbek, mint a többi hasonló korú fiatal. Ezek a vizsgálatok
egyrészt igazolják a klinikai tapasztalatokat, másrészt felhívják a figyelmet az "én" ellen
forduló agresszióra, melyre a nők - mivel a nyílt agresszióra nevelésük és mentalitásuk
miatt kevésbé képesek - egyes felfogások szerint hajlamosabbak, mint a férfiak Ezt a
gondolatmenetet a dinamikus pszichológia azzal egészíti ki, hogy önpusztító éhezése
során az anorexiás fiatal tulajdonképpen a szülőt támadja. Azt a szülőt, akit a "felettes én"
formájában a korábbi évek során olyan erősen magába épített, internalizált, hogy most
képtelen miatta autonómmá, "önmagává" válni.
A hosszú éhezést igen gyakran ún. bulimiás rohamok váltják fel. Ez azt jelenti, hogy az
anorexiás fiatal, mint aki nem tud többé uralkodni magán, hirtelen - nem találok más
irodalmi kifejezést rá – falni kezd. Mindent magába töm, ami otthon található,
nemegyszer félig kész ételt vagy éppen nyersanyagot is, például lisztet. A rettenetes falás
után viszont - egyrészt, mert a töméntelen táplálék nyomja a gyomrát, másrészt, mert az
evés félelemmel tölti el - öningerléses hányást produkál, azaz ujját a torkán ledugva,
megszabadul mindentől, amit korábban megevett. Folytatódik az éhezés, majd egy
bizonyos idő elteltével megint a bulimia következik... (A bulimiát a pszichiátria önálló
betegségként is számon tartja, a legtöbbször azonban az anorexia kísérőjeként
jelentkezik.)
Az anorexiás ijesztő soványsága, és ezzel párhuzamosan: jó közérzete, a betegségtudat
teljes hiánya mellett rendszeresen tapasztalható mozgékonysága, szociális aktivitása
bizarr jelenség. Talán ez az oka annak, hogy a pszichiátria hosszú ideig a szkizofrénia
egyik megnyilvánulási formájának tartotta. Kétségtelen, hogy ilyen súlygyarapodástól
való irracionális félelem és a testhatárok hibás, torz percepciója kóros megnyilvánulás.
Ettől eltekintve azonban az anorexiás a valóságban él, feladatait teljesíti, ahogy mondani
szokták: jó a kapcsolata a realitással. Talán ez, a betegségtudat hiánya a magyarázata
annak, hogy az anorexiás serdülőknek több mint a fele felnőtt korában is evési
problémákkal küzd, és jelentős részüket kezelték különféle, a testsúllyal és a
táplálkozással semmi összefüggést nem mutató pszichiátriai rendellenességgel.
Az anorexia gyógyszeres kezelését (általában étvágygerjesztőt, ha szükséges, a
kórházban intravénás táplálást, valamint - elsősorban ún. másodlagos anorexiáknál -
antidepresszánsokat alkalmaznak) mindig pszichoterápiával kell kiegészíteni. Az
úgynevezett viselkedésterápia a táplálkozás, a súlygyarapodás jutalmazását,
"megerősítését" tartja a legeredményesebb eljárásnak. (Az egyik legtöbbet idézett eljárás
során az anorexiás fiatal, ha az adott napon evett, és néhány dekagrammot hízott, másnap
hat órára elhagyhatta a kórházat.) A dinamikus pszichológia ezt a fajta terápiát tüneti
kezelésnek tartja, és a családterápia különféle módszereivel a család tagjai között
munkáló belső, rejtett feszültségek feltárására, illetve feloldására törekszik
A KIVÁLASZTÁS ZAVARAI

A pszichoanalitikus elmélet tanítása szerint másfél éves kor körül az organizmus

szexuális energiája, a libidó - mely, mint említettem már, az ember egyetlen
energiaforrása, tehát tevékenységének valamennyi típusához ennek az energiának a
transzformációi révén merít erőt - elhagyja a száj körüli régiót, és a kiválasztás
szerveihez, a végbélhez (végbélnyíláshoz), illetve a hólyaghoz (húgyvezetékhez)
kapcsolódik. Ez azt jelenti, hogy ettől az időt kezdve egészen hároméves korig a gyermek
fő örömforrásává – a táplálkozás helyett - a kiválasztás, illetve a visszatartás válik.
Tudom, első pillanatban enyhén szólva meglepően hangzik, hogy analízis szerint ebben
az életkorban a széklet és a vizelet eleresztése, illetve visszatartása valamiféle "szexuális"
öröm forrása. Ne felejtsük azonban el, hogy ez az az életszakasz, melynek fő feladata
szobatisztaság kialakulása, vagyis a legtöbb öröm és bánat legtöbb siker és kudarc
pontosan ezekhez a szervekhez kapcsolódik. A libidó fejlődésének anális periódusa (az
elnevezés a végbélnyílás latin nevéből - anus - származik) hároméves korig tart, éppen
úgy, mint a korábbi, orális periódus esetében, itt is előfordulhat fixáció, illetve valamilyen
később bekövetkező lelki megrázkódtatás hatására regresszió, melynek következtében az
egyén megragad a libidónak e korai fejlődési stádiumában, illetve magasabb szintről
visszaesik (regrediál) ebbe a fázisba. Ez általában pszichopatológiai kórkép (pl.
kényszerbetegség) kialakulásához vezet, de éppen úgy, mint az orális szint esetében, itt is
beszélünk enyhe, "részleges" fixációkról, melyek az egészséges övezeten belül is
hozzájárulnak speciális karaktervonások kialakulásához. Az análisan fixált emberek
rendszerint soványak, "gyomorbeteg-külsejűek", sokan és sokat küszködnek
székrekedéssel. A pontosság és a rend szinte már túlzott igénye és szeretete, konokság,
önfejűség és fukarság jellemzi őket. (Shakespeare Shylockja és Molière Fösvényének
főhőse az irodalom jellegzetes anális figurái.) Ugyanakkor, talán mert a társadalmi ízlés, a
közvélemény ezeket a tulajdonságokat igen erősen elutasítja, sőt nevetségesnek tartja" sok
anális típusú ember hárítja (úgy szokták mondani: túlkompenzálja) saját karaktervonásait,
és az ellenkező végletbe csap át, felelőtlenné, könnyelművé, túlzottan nagyvonalúvá
válik, fukarsága és rendimádata elől egyfajta bohém magatartásba menekül.
A szobatisztaságra nevelésnek tehát rendkívül fontos szerepe van, az egyedfejlődésben;
a gyermek, karaktervonások formájában, egy életen át magával hordozza a szülői nevelési
módszerek hibáit és erényeit. Az egyik legfontosabb szabálya, hogy soha nem szabad
másfél éves kor előtt - inkább egy-két hónappal később ajánlatos - megkezdeni!
(Tizennyolc hónapos kor előtt ugyanis a gyermek szellemileg sem elég érett feladatának
megértésére, de a megfelelő záróizmok akaratlagos működtetése sem alakul még ki ilyen
korán.) Soha ne alkalmazzunk kényszert, és legfőképpen ne szégyenítsük meg a
gyermeket a nevelés során! A szégyenkezés, mint élmény, ebben az életszakaszban
jelenik meg a gyermek érzelmi- és viselkedésrepertoárjában, korábban ezt az érzést a
gyerekek nem ismerik. A szülő nevelési (mindenekelőtt szobatisztaságra nevelési)
módszereitől függ, hogy a szégyen (illetve a tőle való félelem) eluralkodik-e a
gyermeken, és elkerülése későbbi tevékenységének fő motívumává válik-e (ami azt
jelenti, hogy az alkotó munkától, a felelősség vállalásától lehetőleg tartózkodik), vagy

160
pedig másodlagos tényezőként szerepel, és így nem akadályozza a gyermeket önálló,
autonóm személyisége kibontakoztatásában. A félreértések elkerülése végett szeretném
hangsúlyozni, hogy a szégyen nem azonos a bűntudattal. A két élmény eltérő tapasztatok
hatására keletkezik, annak ellenére, hogy az ember nemegyszer olyan helyzetbe kerül,
amelyben egyidejűen élheti át mindkettőt. Szégyent akkor érzünk, amikor azt
tapasztaljuk, hogy egy-egy megnyilvánulásunk, cselekedetünk a helyzethez nem illő,
ügyetlen vagy sikertelen volt, a bűntudat viszont a társadalmi normák, erkölcsi szabályok
nyílt vagy akár gondolatban történő megszegését kíséri, illetve követi. A bűntudat tehát
erkölcsi kategória, a szégyen viszont a hibás teljesítmény, a "meg nem felelés" élménye.
(Ha az előkelő társaságban italunk az ügyetlenül tartott pohárból asztalszomszédunk ölébe
csurog, szégyenkezünk, ha viszont valamelyik kérdésére önös érdekből, tudatosan hamis
választ adunk, bűntudatot érzünk.) A durva, megalázó módszerek a szobatisztaságra
nevelés során nagy valószínűséggel önértékelési zavarokhoz vezetnek; a gyermek évek
múlva, az iskolában (sőt felnőtt korában is) kevesebbnek, alacsonyabb értékűnek érzi
magát a többieknél. Folyton a kudarctól, a megalázottság érzésétől fél, önálló, autonóm
cselekvésre (és gondolkodásra) lehetőleg nem vállalkozik. Nehogy szégyent valljon...
Szobatisztaságról csak abban az esetben beszélünk, ha a gyerek szükségletét - a
megfelelő pillanat eléréséig - visszatartani képes! Ezt azért érdemes hangsúlyozni, mert
nagyon sok szülő - amikor a szükséglet éppen esedékes - ráülteti gyermekét az
éjjeliedényre, és addig csücsülteti rajta, amíg a várt "produktum" bele nem potyog.
Ilyenkor aztán minden felnőtt látványosan örül, lám-lám, nem kell már a pelenka. Pedig a
szobatisztaság a szándékos visszatartás képessége! A gyermek, aki látja a szülők örömét,
nem érti, miről van szó. Hiszen azt, ami az edénybe került, nem ő csinálta - csupán
megtörtént vele! A szülő öröme ilyenkor nem a szándékos, tudatosan irányított cselekedet
megerősítése; a gyermek inkább a vele időnként előforduló érthetetlen események közé
sorolja. Néha megtörténik vele olyasmi (pl. betegség), ami a szülőnek bánatot okoz, néha
meg olyan, ami örömet - mindez az ő akaratától, szándékától teljesen független esemény.
Amikor viszont már képes arra, hogy székletét visszatartsa, a család korábbi, látványos
ujjongásai arra a felismerésre vezethetik, hogy amennyiben a szülő iránt erős, letiltott, ki
nem élt indulat munkál benne - ettől az örömtől akár meg is foszthatja a családot!
Megjelennek az obstipációs (székrekedéses) problémák, melyek a szülőnek hosszú időn át
nagyon sok gondot okoznak. Hadd hívjam fel az olvasó figyelmét az anális típusú ember
obstipációs gondjai és fukar, zsugori karaktere közötti összefüggésre. Az analitikus iskola
ezt az összefüggést egyszerűen így fogalmazza meg: nem adja azt, ami az övé...
Napjaink dinamikus pszichológiája továbbfejlesztette a klasszikus teóriát. Felfogása
szerint ebben a periódusban - mint ahogy az orális periódusban kapni - adni és megtartani
tanul az ember. Ennek a "tanulmány"-nak a jelentőségét talán nem szükséges
részleteznem, csupán annyit tennék hozzá: e teória szerint nem csak a tárgyi tulajdon
adásáról és megtartásáról van szó. Ebben az életkorban kezdjük tanulni azt a képességet,
hogy önmagunkat is adni tudjuk, ha kell, és szüleink itt rakják le alapjait későbbi
"tartásunknak" is; gyengeségünknek, amikor hagyjuk, hogy a dolgok történjenek velünk,
és erőknek, ami tartást ad az embernek akár a legnehezebb helyzetekben is.
A bevizelés - latin nevén enurézis - a gyermekkor egyik nagyon gyakori és nagyon
kellemetlen magatartási zavara. Csecsemőkorban a vizelet ürítése reflexszerű folyamat;
amikor a hólyag megtelik, a záróizmok automatikusan elernyednek és a vizelet kiürül.
Mint említettem már, a gyerekek másfél-két éves kor táján válnak alkalmassá a záróizom
akaratlagos, szabályozására, vagyis arra, hogy a visszatartás megszerzett képessége révén
eleget tegyenek a civilizált társadalom egyik fontos követelményének: a vizelet csak
meghatározott időben és meghatározott helyen üríthető. Nappal a gyerekeknek több mint
90 százaléka már kétéves korra teljesíti ezt a követelményt, és három-négy éves korban
80 százalékuk éjszaka is. Enurézisről mint beavatkozást igénylő magatartási zavarról
akkor beszélünk, ha a gyerek már ötödik életévében van, és - nappal vagy éjszaka -
hetente legalább egyszer bepisil. A prevalencia (a zavar gyakorisága) több okból is
nehezen becsülhető. Mindenekelőtt természetesen azért, mert az életkorban előre haladva
az esetek száma csökken. A felmérések szerint serdülőkorra az enurétikus gyerekek 50
százaléka spontán (tehát kezelés nélkül is) gyógyul. Másodsorban azért, mert ellentétes
hatással is számolnunk kell: nagyon sok olyan gyerek válik életének bizonyos
szakaszában enuretikussá, aki hároméves korától akár éveken át teljesen szoba-, illetve
ágytiszta volt. Végül a gyakoriság pontos felmérését nehezíti az is, hogy az érintett
családok egy része ma is szégyenteljes dolognak tartja a gyermek zavarát; nem fordul
pszichológushoz, ehelyett a legnagyobb titokban, "házi" megoldással kísérletezik. A
statisztikai akadályok ellenére, a tapasztalatok alapján, úgy vélem, ma Magyarországon,
az általános iskola alsó tagozatába járó gyerekeknek legalább 20 százaléka küszködik
ezzel a problémával. A nemek megoszlása különösen érdekes: az enurétikusok között
kétszer annyi a fiú, mint a lány. A szakirodalom élesen megkülönbözteti a nappali
(enurézis diurna) és az éjszakai (enurézis nocturna) bevizelést (mint láttuk, az egészséges
fejlődésben az ágytisztaság egy, másfél évvel később alakul ki, mint a szobatisztaság), de
még egy nagyon fontos disztinkciót alkalmaz: abban az esetben, ha a gyereknek soha nem
volt "tiszta" periódusa, azaz születésétől kezdve rendszeresen bepisil, primer enurézisről,
ha viszont az előzőleg megszerzett és legalább hat hónapig meg is tartott szoba - és ágy
tisztaságát elveszítve újra bepisil, szekunder enurézisről beszél.
A pszichológusnak soha nem szabad elfelejtenie, hogy a bepisilésnek organikus oka is
lehet - a vese és a húgyvezeték akut és krónikus problémáin kívül több olyan betegség
létezik (pl. az allergia, a diabetesz vagy a sarlósejt-anémia), amely ezt a tünetet
eredményezheti, így az enuretikus panasszal érkező gyermeknek mindenképpen alapos
orvosi vizsgálaton kell átesnie. Amennyiben a vizsgálat az organikus hátteret kizárja,
feltehetjük a kérdést: mi a magyarázata annak, hogy a fizikailag egészséges gyermek a
hólyagműködésének szabályozásában sikertelen?
A klasszikus pszichoanalízis képviselői közül néhányan az enurézist gyermekkori
szexuális konfliktusokkal hozták összefüggésbe; volt, aki az ürítést az elfojtott
önkielégítés szimbólumának tartotta, mások a nemi identitás zavarának. Ugyanakkor a
legtöbb analitikus az enurézist ma is anális regressziónak minősíti: figyelem- és
segítségkérésnek, a szülő felé irányuló, elfojtott indulat kifejezésének. A klinikai
tapasztalatok bizonyos esetekben, elsősorban a másodlagos enuréziseknél, igazolják ezt a
teóriát. A hólyag feletti ellenőrzés frissen kialakult "tudománya" négy-nyolc esztendős
korban gyorsan lebomlik családi, esetleg iskolai konfliktusok, lelki sérülések hatására.

162
Ilyen lelki sérülés lehet például az egyke kiváltságainak elvesztése kistestvér születése
esetén. A bekövetkező enurézist magyarázhatjuk úgy, hogy a "trónfosztás" miatt
keletkező indulatok nem tudatos és nem is szándékos kifejezéséről van szó, de úgy is,
hogy a gyermek irigyli dédelgetett testvérét, a helyébe szeretne kerülni, ezért azonosul
vele, ezt igazolja egyébként az a tapasztalat is, hogy az idősebb, már régen szilárd
táplálékon élő testvér, amikor látja, hogy anyja szoptatja csecsemőjét, maga is szopni
szeretne. A szerepirigység több analitikus - és nem analitikus - teóriában az azonosulás
(identifikáció) legfontosabb kiváltó oka.
Ugyanakkor a primer enurézisek esetén a kutatók nem találtak oksági összefüggést az
emocionális zavar és a gyermek éjszakai vagy nappali bepisilése között. Ha mégis, ez
inkább fordított volt; az iskoláskor táján jelentkező enurézis ugyanis nagyon gyakran idéz
elő súlyos lelki konfliktusokat a gyermekben! A kérdés azonban nyitott marad: mi váltja
ki azokat az enuréziseket, amelyek nem lelki problémák következtében jönnek létre? Az
elmúlt húsz évben számos vizsgálati eredmény támogatja azt a nézetet, hogy az enurézis
örökletes magatartási zavar. A magatartásgenetikai kutatások szerint, ha mindkét szülő
enuretikus volt, 77 százalékos a valószínűsége annak, hogy a gyermek is ágyba vizel ő
lesz, és ez a valószínűség 44, illetve 15 százalékra csökken, ha csak az egyik szülő volt
enurétikus, illetve egyik sem. Ennek az adatnak sokan kétségbe vonják genetikus jellegét.
Feltételezhető - mondják - hogy ezekben az esetekben nem az enurézis öröklődik, inkább
a szülők hibás szoktatási módszerei vagy az átlagosnál erőtlenebb, bizonytalanabb
elvárásai. Ugyanakkor egyértelműen az öröklődésre utalnak azok az ikervizsgálatok,
melyek szerint az egypetéjű ikreknél 68 százalékban fordul elő, hogy az enurézis az
ikerpár mindkét tagjánál jelentkezik (azaz: ha a pár egyik tagja enuretikus, 68 százalék a
valószínűsége annak, hogy a másik is), míg a kétpetéjű ikreknél ez a valószínűség csak 36
százalék. Nyugodtan feltételezhetjük ugyanis, hogy a szülő az ikerpár mindkét tagjánál
ugyanazokat a szoktatási módszereket alkalmazza, tehát az örökletességnek a genetikailag
teljesen azonos egypetéjű ikreknél egyöntetűbben kell érvényesülnie. Ugyanezt mutatják
az izraeli kibucokban (ahol a gyerekek egészen kicsi koruktól kezdve külön
kortársközösségben nevelkedtek) még a hatvanas években végzett vizsgálatok is: ha a
szülők gyermekkorukban enuretikusak voltak, jelentősen megnő a valószínűsége annak,
hogy az ő gyermekük is az lesz!
Elképzelhető, hogy a genetikai adatokkal összefüggésbe hozhatók azok a fiziológiai
kutatási eredmények, melyek az enuretikus gyerekeknél - természetesen primer enurézis
esetén - egyfajta éretlenséget (fejlődésbeli lemaradást) mutatnak ki az idegrendszerben.
Például az EEG alvásmintáiban találtak olyan sajátos eltéréseket, melyek egyértelműen a
központi idegrendszer éretlenségét jelzik, ugyanakkor az alvás mélységében, a gyerek
ébreszthetőségében semmiféle rendellenességet nem lehetett bizonyítani. Ez azért
figyelemre méltó, mert a "mély alvás" az enurétikus gyerekek szüleinek rendszeresen
visszatérő panasza. A központi idegrendszer éretlenségét - és közvetve a genetikai hatást -
támogatja az a felismerés is, hogy a primer enuretikusok közül nagyon sok gyereknek az
átlagosnál kisebb a hólyagkapacitása. Ez azt jelenti, hogy az átlagosnál jóval gyakrabban
éreznek - méghozzá igen sürgető! - vizelési ingert; ugyanannyit ürítenek naponta, mint a
többiek, de ez az összmennyiség jóval több - sűrűbb időintervallumokban előállított -
részmennyiségből tevődik össze. Ez a kacifántos mondat lényegében azt jelenti, hogy
ezeknek a gyerekeknek a többieknél gyakrabban és sürgetőbben kell WC-re járniuk, és ez
kétségtelenül szerepet játszhat az éjszakai bepisilésben!
Az enurézis gyógyításában tehát a klasszikus terápia önmagában ritkán eredményes,
kivéve azokat a szekunder eseteket, amikor a gyermek emocionális sérülése valóban oka
az enurézisnek. A viselkedésterápiák azonban, bár a klasszikusan képzett pszichológusok
nálunk gyakran nem kedvelik, általában eredményesek. Ezek közül a körültekintően,
pontosan és megfelelő ideig alkalmazott ébresztéses technikákat (akár olyan formában,
hogy a bevizelés feltételezett időpontja előtt a szülő ébreszti a gyereket, akár úgy, hogy az
első cseppre ébresztő - időnként itthon is kapható készüléket használják) említem,
melyeket tanácsos a gyerek által önállóan vezetett, a sikereket és a kudarcokat értékelő
naptár vezetésével kiegészíteni. A szakirodalom szerint a jól alkalmazott ébresztéses
módszerrel a panaszok viszonylag gyorsan megszüntethetők, de a visszaesés aránya
meglehetően magas. Ilyenkor a kezelést (terheléssel!) meg kell ismételni. Ez azt jelenti,
hogy a gyermeknek este az átlagosnál több folyadékot kell elfogyasztania. Ha a szülő
arról számol be, hogy gyermeke túlságosan sokat jár WC-re, a megfelelő orvosi vizsgálat
után hasznos lehet a kezelést egyfajta "hólyag-tréning"-gel kiegészíteni. A
hólyagkapacitás növelése érdekében meg kell kérni a gyereket arra, hogy naponta
többször és egyre hosszabb időre próbálja meg visszatartani a vizeletét.
A szülő legfontosabb feladata, hogy az enurézist semmiféle módon ne szankcionálja!
Ne büntesse, ne alázza meg ágyba pisilő gyermekét, mert tudnia kell, hogy nem
szándékos cselekedetről van szó. Tudnia kell azt is, hogy minden enurétikus gyerek
amúgy is szenved, szégyelli magát egy-egy megtörtént eset után, tehát inkább
vigasztalásra, biztatásra szorul. Az enurézis kezelése - és a lehető leggyorsabb
megszüntetése - éppen azért fontos, mert bár nagyon sokszor nem pszichológiai okok
idézik elő, szinte mindig súlyos lelki konfliktushoz vezet. Az iskoláskorú enuretikus
gyerekek életét titok terheli; nem mehet táborba, több napos kirándulásra társaival, nem
tölthet egy-egy éjszakát barátja szüleinél, sőt azt sem mondhatja meg, hogy miért nem.
Így azután, ha lehet, a viselkedésterápiát ki kell egészítenünk klasszikus terápiával is;
segítenünk kell a gyereknek abban, hogy lehetőleg ne váljék magányossá, ne küzdjön
gyötrő önértékelési zavarokkal. Ha a pedagógus tud tanítványa gondjáról - nagyon sokat
tehet annak érdekében, hogy a gyerek ne szigetelődjön el, helyet szerezzen magának a
közösségben, és kamatoztatni tudja személyisége értékeit.
Az enkoprézís - amikor a gyerek a székletét nem tudja tartani jóval ritkább, és jóval
súlyosabb magatartási zavar, mint az enurézis. Elgondolkodtató, hogy pszichológiai
irodalma meglehetősen szegényes, annak ellenére, hogy kialakulása, leszámítva a
gyomor-bél traktus betegségéből adódó székelési problémákat, szinte csakis pszichológiai
okokkal magyarázható. Mint az enurézisnél láttuk, itt is megkülönböztetünk primer és
szekunder zavart, ugyanakkor az enkoprézis, egészen ritka kivételektől eltekintve, mindig
a nappalra korlátozódik, éjszaka nem fordul elő. Három típusa különíthető el, melyeknek
mind oki háttere, mind terápiás konzekvenciái eltérőek. Az elsőt úgy nevezzük:
manipulatív szennyezés. Ilyenkor olyan tudatos vagy nem tudatos viselkedésről van szó,
melynek célja a család befolyásolása; a szülő iránt érzett indulat, illetve bosszú kifejezése,

164
esetleg figyelem keresése. A második típus neve krónikus hasmenés vagy krónikus diaré.
A gyermek, aki ettől szenved, a különféle stresszhelyzetekre reagál élénk bélműködéssel,
ahogy mondani szokták: ijedtében becsinál.
Az enkopretikus gyerekek 80 százaléka viszont a harmadik típusba, a "krónikus
székrekedéses" csoportba tartozik. A gyermek enkoprézise miatt jelentkező szülő ilyenkor
mindig elmondja: a gyereknek régebben székrekedése volt, illetve semmiképpen sem
akart WC-re menni; görcsei voltak, összehúzta magát, de addig tartotta vissza, míg az
inger el nem múlt. Ha ez rendszeresen ismétlődik, az összegyűlő fekália elzárja a végbél
útját, és csökkenti a természetes bélműködést. A gyomor-bél traktusból azonban a
folyékony - vagy kevésbé sűrű - anyag keresztüljut a záron, és nyomot hagy a gyermek
alsóneműjében. A gyerek ilyenkor általában azt mondja: nem érezte, hogy ki kell mennie,
és igazat mond, mert ez a folyamat nem jár együtt azokkal az érzésekkel, melyek az aktív
székeléshez kapcsolódnak. Ez a "bélelzáródás" ("megacolon") súlyos betegséggé válhat,
mely nemegyszer sebészi beavatkozást igényel.
Mint említettem, a klasszikus pszichoanalízis a manipulatív szennyezést és a krónikus
székrekedést egyaránt a gyermek elfojtott indulataival, a szülő iránti agresszív
tendenciával magyarázza, melynek oka általában a szeretet hiánya, illetve a szülői szeretet
elvesztésétől való félelem. A szerzők felhívják a figyelmet arra, hogy a szobatisztaságra
nevelés a szülő-gyermek kapcsolat kritikus időszaka: a durva módszerek a kapcsolat
sérüléséhez és mellékesen enkoprézishez vezethetnek. A klasszikus pszichológiai kezelési
módszerek - rajz, festés, játékterápia - nemegyszer családterápiával kiegészítve, az
enkoprézis esetében (éppen azért, mert jelentős mértékben pszichológiai okokra vezethető
vissza) nagyon fontosak. A stressz hatására létrejövő "krónikus hasmenés" mindenekelőtt
a viselkedés-lélektan relaxációs technikáit igényli, de a tanulásra, megerősítésre épülő
viselkedés-lélektani módszerek kiegészítéseként az enkoprézis többi típusánál is jól
alkalmazhatók. A "krónikus székrekedés" esetén feltétlenül szükséges az orvosi kezelés
is: a végbél elzáródását általában beöntéssel kell megszüntetni, de a későbbiekben is, a
bélműködés megindításához, az esetleg szükséges hashajtók alkalmazásához, az étrend
megállapításához az orvos közreműködése elkerülhetetlen.

III. A NEMI SZEREP ÉS A NEMI IDENTITÁS ZAVARAI

A BIOLÓGIAI NEM VÁLLALÁSA

A hároméves kortól hatéves korig terjedő időszakban, melyet hivatalosan óvodáskornak

nevezünk, rendkívül fontos, és igen szembeszökő változásokat hoz a gyermek
fejlődésében. Mindenekelőtt: szinte ugrásszerűen fejlődik önállósága, autonómiája.
Emlékezzünk vissza: alig egy-másfél évvel korábban a gyerek még a külső tabuk
világában él; anyja gyakorlatilag egy pillanatra sem veszi le róla a tekintetét, bárhová lép,
bárhová nyúl, máris mellette terem, és naponta hússzor is elmondja: nem szabad, nem
szabad, nem szabad... A hároméves gyerek viszont már napjai legnagyobb részét a
szülőtől távol, az óvodában tölti. Az óvónőnek sem kell folyton a nyomában haladnia,
hiszen az irányítás lassan, fokozatosan belülre kerül: már tudja, hogy "nem szabad", akkor
is, ha időnként még elköveti a tiltott cselekedetet. A normáknak, szabályoknak ez a
"belülre kerülése" – ahogy a pszichológiában mondják: internalizációja - a független
életvezetésű, autonóm személyiség legfontosabb kritériuma.
De figyelemre méltó változás következik be a gyerekek viselkedésében is; megjelennek
a klasszikus "lányos" és "fiús" magatartásminták. Csecsemőkortól egészen mostanáig
legfeljebb az öltözék színe (a rózsaszín a lányé, a kék a fiúé), szabás a alapján tudjuk
megállapítani, hogy a gyermek, akit a lakásban vagy éppen a játszótéren figyelünk, lány-e
vagy fiú; mozgásuk, beszédük (ha már van), viselkedésük, érdeklődésük lényegében
egyforma. A kiscsoportos óvodásnak azonban már neme van, ami szinte minden
cselekedetében, minden moccanásában érzékelhető. Tapasztalataim szerint az óvodás
korú lányok és fiúk viselkedésében sok egyéb mellett két olyan különbség mutatható ki,
mely egyrészt rendkívül általános, másrészt a személyiség fejlődésében, a nemre jellemző
karakter alakulásában a későbbiek során is fontos szerepet játszik. Az egyik ilyen
különbség a fiúkra jellemző "ütközés". A világ megismerésének jellegzetesen fiús
karakterisztikuma, hogy az "ismerkedés" folyamatában mind a személyekkel, mind a tár-
gyakkal ismétlődő és lendületes testi kontaktusba kerülnek, nem tudom másképp
fogalmazni: ütköznek vele. A megismerésnek ezt a módját veleszületett temperamentum-
jegyek és a fiúk nevelése a családban ("Milyen katona lesz belőled?" - mondják a kétéves
kisfiúnak, ha sír, mert megütötte magát. "Egy férfinak ez meg sem kottyan!") -
valószínűleg együttesen határozza meg. Az ütközés tehát nem azonos az agresszióval, bár
kétségkívül magában foglalja a nyílt fizikai agressziót is, ami ebből a nézőpontból
tulajdonképpen nem más, mint a felébredő indulatok "ütközés" útján történő levezetése. A
lányok általában kerülik az ütközést - a megismerésnek inkább a verbális útját választják.
Valószínűleg ok és okozat egyben, hogy nagyobb a szókincsük, mint a fiúké, szebben,
választékosabban beszélnek és összehasonlíthatatlanul jobban kommunikálnak a fiúknál.
Indulataik levezetésére - agresszióra - éppen úgy használják a beszédet, mint a fiúk az
ütközést. A másik alapvető különbség az érdeklődésben mutatható ki: a lányok
jellegzetesen személy-, a fiúk pedig tárgyorientáltak. Jól érzékelhető ez, ha megnézzük a
gyerekek rajzait: a lányok elsősorban emberalakokat, a fiúk fegyvereket, repülőgépeket,
járműveket rajzolnak. A játékszerválasztásban megmutatkozó klasszikus különbséget, a
lányok babázását és a fiúk gépkocsimániáját és hadijátékait talán említeni is fölösleges...
A dinamikus pszichológia kiemelkedő alakja, Erik Erikson, a fiúk és a lányok
óvodáskorban kibontakozó viselkedésbeli különbségét a "behatoló" és a "befogadó"
magatartással jellemzi. A behatoló magatartásról, mely elsősorban a fiúk viselkedését
jellemzi, így ír: "Behatolás a térbe élénk mozgás útján; mások testébe fizikai támadás
útján; más emberek fülébe és agyába agresszív hangok útján; és az ismeretlenbe, emésztő
kíváncsiság útján." Ezzel szemben a befogadó magatartás, mely inkább a lányoknál
figyelhető meg: „...csendes, bár elmélyült fogékonyság a képzeletbeli dolgok iránt, és
nyitottság a meleg és védelmező kapcsolatok létesítésére a kortársakkal és a kisebb
gyerekekkel".
Behatolás és befogadás. Az olvasó bizonyára észrevette, hogy Erikson a szavak
tartalmának kiterjesztésévei a fiúk és a lányok mindennapi viselkedésének jellemzésére a

166
férfi és a nő szexuális magatartására utaló kifejezésekkel írja le a nemekre jellemző
karakterisztikus tulajdonságokat. Ennek az az oka, hogy a pszichoanalízis az
óvodáskorban bekövetkező változásokat a velünk született (szexuális) energia, a libidó
fejlődésének új állomásával magyarázza. A libidó - tartja az analízis - hároméves kor
táján elhagyja az ánuszt, és rátalál az "őt megillető helyre", a nemi szervekre. A klinikai
tapasztalat vitathatatlanul jelzi, hogy ettől az életkortól kezdve a genitáliák erotikus
örömök forrásai. Szinte kivétel nélkül minden gyerek felfedezi ezt az örömforrást, és -
van, aki gyakran és feltűnően, van, aki csak ritkán és titokban - elő is idézi ezt a kellemes
érzést önmagán. A gyermekkori maszturbációra vonatkozó szülői aggodalmak tehát
rendszerint feleslegesek, egy olyan előítélet termékei, mely szerint a gyermeknek nincs
szexualitása, illetve, ha mégis, ez nyilvánvalóan egészségtelen és kóros jelenség. Ez az
előítélet vezeti azt az óvónőt is, aki az ebéd utáni lefekvéskor utasítja a gyerekeket (főként
a fiúkat), hogy a kezeket a takarón kívül kell tartaniuk. Az egészséges gyermek ebben az
életkorban megismerkedik azokkal az örömökkel, amelyeket a genitáliák nyújtanak, és az
élet nyújtotta más örömök mellett időnként igényt tart ezekre is. Ha büntetéssel,
fenyegetéssel szorongást kapcsolunk azokhoz az erotikus élményekhez, melyeket a
genitáliák nyújtanak, és arra kényszerítjük a gyermeket, hogy bűntudat töltse el minden
alkalommal, amikor ilyen céllal a nemi szervéhez nyúl, akaratlanul is megalapozhatjuk az
életet megkeserítő serdülő- és felnőttkori szexuális gátlások (pl. lányoknál a frigiditás),
sőt, bizonyos szexuális aberrációk kialakulását is.
A 3 és 6 éves kor közötti időszakot a pszichoanalízis "fallikus" periódusnak nevezi (a
"fallosz" görög szó, a latin "pénisz" megfelelője, tehát "hímvesszőt" jelent), mert ebben a
szexualitás szempontjából is korai időszakban a férfi nemi szervnek különleges
jelentősége van. A fiú - tanítja az analízis - ebben az életkorban versenytársnak, riválisnak
tekinti az apját az anya kegyeiért folytatott "küzdelemben". Ez az Ödipusz-konfliktus
(mint tudjuk, Ödipusz - görögösen Oidüposz - Théba legendabeli királya volt, aki anélkül,
hogy tudta volna, mit tesz, megölte apját, és feleségül vette anyját), amelyben az
indulatot, melyet apja iránt érez, a gyermek apjának tulajdonítja, és így - apja
viselkedésétől függetlenül - felébred benne az apától való félelem. Attól tart, hogy apja
megfosztja attól a szervétől, mely az új erotikus élmény és konfliktus forrása, ezért ezt a
félelmet az analízis kasztrációs félelemnek nevezi. A periódus végére a gyermek elfojtja
ezt a kínos, folytonos gondot jelentő szorongást, és úgy akadályozza meg a felszínre
kerülését, hogy azonosul apjával. Az azonosulás - szakmai néven: identifikáció -
eredményeként a gyermek mintegy magába építi a szülői normákat, magatartási
szabályokat, és az így kialakuló "belső vezérlés" - ahogy a pszichológia nevezi: "felettes
én" - a későbbiekben (egészen a serdülő korig) a gyermek életvezetésének legfontosabb
morális útmutatója és bírája lesz. A lányoknál természetesen nincs Ödipusz-konfliktus.
Kicsit irigylik a fiúkat "értékes szervükért" (ez a sokat emlegetett "péniszirigység"), és
ezért hatéves koruk táján maguk is tesznek egy kísérletet az apával való azonosulásra. (A
jelenséget Elektra-konfliktusnak nevezik a mitológiai görög királylány után, aki apja,
Agamemnón haláláért bosszút állva, testvérével közösen megöli anyját, Klütaimnesztrát).
A kísérlet - természetesen - félúton elakad, így érvényesül a nemek örök szabálya: a fiúk
az apjukkal, a lányok pedig az anyjukkal azonosulnak.
 Az identifikációnak - az erkölcsi szabályok internalizációján túl - még egy rendkívül
fontos következménye van: a nemi identitás megvalósulása. Mit jelent a nemi identitás
fogalma? Tudjuk, a gyermek már két-két és fél éves korában megnevezi a saját nemét.
"Én kisfiú vagyok", "Én kislány vagyok" - mondja, mintha ezen a téren már minden
teljesen rendben lenne. Pedig ez a szülőtől megtanult azonossági jegy ekkor még üres és
bizonytalan héj csupán. Üres, mert nem vagy alig kapcsolódnak hozzá a nemre jellemző
karakterisztikus viselkedésformák, és bizonytalan, mert egyrészt nem átélt, "vállalt"
azonosság, másrészt pedig a gyermeknek fogalma sincs arról, hogy a biológiai nem
végleges és megfordíthatatlan. (A két-három éves kisfiú úgy véli, ha megnöveszti a haját
és szoknyát vesz magára, kislány lesz belőle. Természetesen hasonlóképpen
megfordíthatónak vélik a nemüket a kislányok is.) A hatéves kor táján megvalósuló nemi
identitás tehát azt jelenti, hogy a gyermek már tudja: biológiai neme végleges és
megváltoztathatatlan, s átélten, magától értetődő természetességgel vállalja fiú vagy lány
voltát. "Fiú vagyok" vagy "lány vagyok" - mondja a hatéves gyerek, és ez a kijelentés már
egészen másként hangzik, mint hároméves korában. Benne van az elmúlt néhány
esztendő, melynek során azonosult biológiai nemének tényével, és benne vannak az
elkövetkező évtizedek is, melyekben életét férfiként vagy nőként éli le.

ÉS AKIK NEM VÁLLALJÁK...

A nemi identitás súlyos zavaráról beszélünk, ha az egyén pszichológiai neme (amellyel

azonosul, amelyhez önmagát tartozónak érzi és tudja) nem egyezik meg biológiai
nemével. A magatartási zavar előfordulási gyakoriságáról pontos statisztikai adatok
nincsenek, tudjuk azonban, hogy nagyon ritka rendellenesség, és azt is, hogy férfiaknál
(fiúknál) gyakrabban fordul elő, mint nőknél (lányoknál).
A hatvanas évek végén figyeltek fel arra a kutatók, hogy a nemi identitásnak a
felnőtteknél ismert zavara, a transz-szexualizmus hátterében gyermekkori problémák
húzódnak meg. A transz-szexuális férfi (természetesen mindaz, amit a transz-szexuális
férfival kapcsolatban leírok, ellenkező oldalról ugyanúgy igaz a transz-szexuális nőkre is)
biológiailag teljesen egészséges képviselője nemének, ugyanakkor önmagát nem férfinak,
hanem nőnek éli át! Szeretném, ha az olvasó a jelenség megértéséhez alkalmazná mind-
azt, amit a nemi identitással kapcsolatban korábban leírtam; a transz-szexuális férfi nem
nő szeretne lenni, nem vágyakozik csupán arra, hogy nő legyen, hanem nő! Átélten és
egyértelműen nőnek érzi és tudja magát, pontosan úgy, ahogy "a többi nő".
Természetesen látja, hogy külső megjelenésében férfi, de úgy véli: ez a természet tragikus
tévedése. Az igazság az, amit önmagáról tud - a többi csak látszat. Ugyanakkor törekszik
arra, hogy a látszat is közelebb kerüljön az általa vélt valósághoz: női ruhában jár, és
ehhez a tényhez feltétlenül hozzá kell fűznöm két megjegyzést. Az egyik az, hogy - az
általános hiedelemmel ellentétben - a transz-szexuális férfinak nem kell "eljátszania" a
nőies viselkedést, mert testi kifejezésmódjában - járásában, mozdulataiban,
kommunikációs stílusában - eleve megtalálható az a lágyság, "kecsesség", amit nőiesnek
szoktunk nevezni, és amit csak azért tartunk erőltetettnek, megjátszottnak a transz-

168
szexuálisnál, mert tudjuk róla, hogy férfi. A másik megjegyzés közvetlenül a női ruha
viseletére vonatkozik. Van ugyanis még egy, kizárólag a férfiaknál megtalálható
magatartási zavar - transzvesztitizmusnak nevezzük -, amelynek alapvető tünete az, hogy
a transzvesztita férfi előszeretettel vesz magára női ruhát. A két magatartási zavar között
azonban lényeges a különbség: a transzvesztita számára erotikus izgalmat jelent a női
ruha viselete, a transz-szexuális viszont teljesen természetesnek találja ugyanezt; úgy érzi,
"otthon van" a női ruhában, külső megjelenése így harmonizál legjobban belső identitás
élményével. A transz-szexuális férfi (és nő) a szó mindennapi értelmében homoszexuális,
saját identitása nézőpontjából azonban szigorúan heteroszexuális; hiszen, ha önmagát
nőként éli meg, nyilvánvaló, hogy természetes "heteroszexuális" partnere kizárólag férfi
lehet.
Mai tudásunk szerint kivétel nélkül minden transz-szexuális férfi gyermekkorára
jellemző egyfajta "lányos", feminin viselkedésmód. Mielőtt ennek jellemzőit leírnám,
gyorsan le kell szögeznem, hogy az összefüggés fordítva nem igaz! Tehát: minden transz-
szexuális felnőtt férfi lányosan viselkedik gyermekkorában, de nem minden lányosan
viselkedő fiúból válik transz-szexuális felnőtt! Az analitikus indíttatású pszichológia
többször is kísérletet tett arra, hogy a nemi identitásnak ezt a zavarát a három- és hatéves
kor közötti identifikáció problémáival magyarázza, ezek a kísérletek azonban nem voltak
egyértelműen sikeresek. Mindenekelőtt azért nem, mert jól érzékelhető, hogy az
identifikációs problémák inkább a nemi szerepviselkedés zavarait idézik elő, a nemi
azonosság élményét jóval kevésbé befolyásolják. Ezt támasztja alá az a tény is, hogy a
biológiai nemmel ellentétes nemi identitás (a transz-szexualizmus) esetén a pszichoterápia
(akár dinamikus, akár viselkedésterápia) gyakorlatilag eredménytelen: az egyénnek
önmaga neméről kialakult meggyőződése a lényeget tekintve rendíthetetlen. Ez a
tapasztalat vezetett oda, hogy a hetvenes években létrejött egy-két olyan intézmény (mint
például a John Hopkins Egyetem híres Nemi Identitás Klinikája), amely sebészi
beavatkozással próbálja az identitás és az alkat ellentmondásait feloldani. 1979-ben éles
vita alakult ki az "átoperálás" kérdéskörében: bebizonyosult ugyanis, hogy az
átalakuláshoz igen súlyos, gyakran megoldhatatlan rehabilitációs problémák
kapcsolódnak. Ennek ellenére évente több ezer ilyen műtétet hajtanak végre ma is,
természetesen hosszú pszichológiai előkészítés után. Nyilván azért, mert úgy látszik:
annak a kognitív disszonanciának a megszüntetésére, melynek lényege: a férfi testben egy
nő él (vagy éppen fordítva), nincs más mód.
A nemi szerep zavara megjelenésében, tüneteiben nagyon hasonlít az identitás
problémájához, tehát a transz-szexualizmus gyermekkori megnyilvánulásaihoz. Alapvető
különbség azonban, hogy a szerepzavaránál az identitásélmény lényegében érintetlen. A
fiú, bár nem megy neki a "fiús" viselkedés, pontosan tudja magáról, hogy fiú, és a lány,
bár fiúk között érzi jól magát és "fiúsan" viselkedik, tudja magáról - és el is fogadja ezt -,
hogy lány. Mit értünk azon, hogy egy lány "fiúsan" viselkedik? Mindenekelőtt azt, hogy -
Erikson érzékletes megfogalmazásával élve - folyamatosan, fiúként - "hatol be" a térbe,
fülünkbe, agyunkba és az ismeretlenbe. Vonzzák a fiús "ütközések", ezért főként fiúkkal,
fiús játékokat játszik, idegenkedik a babázástól, a "lányos" verbális túlsúlyú
tevékenységektől. Szereti a rövid, fiús hajviseletet, és lehetőleg mindig nadrágban jár. A
mai világban ez utóbbi igénye ritkán tűnik fel, hiszen az év legnagyobb részében minden
kislány (és nő) nadrágot visel. A probléma főként akkor jelentkezik, ha - pl. egy-egy
iskolai ünnep alkalmával - édesanyja előveszi a sötétkék rakott szoknyát a naftalinból.
Ilyenkor a "fiús" kislány kétségbeesetten tiltakozik, semmiképpen sem akar szoknyában
mutatkozni. A serdülőkor általában döntő változást eredményez az ilyen gyerekek (a
szakmában "tomboy"-oknak nevezzük a fiús kislányokat) életében. Megjelennek a
másodlagos nemi jellegzetességek, a fiúk elkezdik más szemmel nézni őket, és - mivel az
identitás nem sérült - a "fiús" lányok rendszerint szívesen fogadják az új szerepet, bár
öltözködésükben, viselkedésükben egész életükön át sok fiús elem marad. Ez utóbbi
azonban ritkán okoz problémát, hiszen a mai társadalom a nők "fiússágával" szemben
igen toleráns...
Mindez nem mondható el a "lányos" fiúkról, akiknél - úgy látszik - a legtöbb problémát
az okozza, hogy a közvetlen környezet (a szülők, osztálytársak, ismerősök) nagyon
rosszul viseli lányosságukat. Szerepzavar esetén ez a "lányosság" kizárólag a viselkedés
egyes elemeiben ismerhető fel. (Tehát ezek a gyerekek tudják és elfogadják, hogy fiúk, és
azt is: ha felnőnek, férjek és apák lesznek.) Elsősorban az ütközéstől, a fiús
mozgékonyságtól (és ezen belül az agressziótól) való idegenkedés (félelem) tartja őket
vissza a fiútársaságtól, és valószínűleg a közös - csendesebb, helyhez kötöttebb és
verbálisabb - érdeklődés tereli a lányok felé. A fiúk szerepzavara azonban jóval
kockázatosabb, mint a lányoké. Ennek, mint említettem, valószínűleg a társadalom
intoleranciája az oka: osztálytársak (mint potenciális barátok), az osztálytársak szülei,
szomszédok, ismerősök általában valami ősi gyanakvással figyelik egy fiú lányosságát.
Tudatosan vagy nem tudatosan, homoszexuális jegynek ítélik, és óvatosan elhúzódnak
tőle. Ez az oka annak, hogy ezek a gyerekek gyakran magányosakká válnak, izolálódnak
környezetükben, és alapkarakterükből a serdülőkor táján másodlagos identitászavar
bontakozik ki. ("Ha mindenki kétségbe vonja azt, hogy én férfi vagyok, lehet, hogy
tényleg nem vagyok az?") A másodlagos identitászavar kétféle következménnyel járhat.
Előfordul, hogy az ilyen gyerekből szorongó, heteroszexuális kapcsolataiban erősen
gátolt, neurotikus felnőtt válik, de előfordulhat az is, hogy - különösen serdülőkorában -
görcsösen bizonyítani akarja maszkulinitását, ami ésszerűtlennek látszó agresszív
aktusokhoz, illetve antiszociális csoporthoz való csatlakozáshoz is elvezethet.
Milyen okok idézhetik elő a szerepzavar kialakulását? A legtöbb esetben a megfelelő
nemű modell hiányzik, akitől a gyermek, az azonosulás folyamatában, elsajátíthatná a
maszkulin, illetve a feminin viselkedés alapelemeit. Ez nemcsak azt jelenti, hogy a
gyermek apa, illetve anya nélkül nevelkedik, de azt is, hogy olyan környezetben nő fel,
amelyben a szülő (ha van is) valamilyen okból alkalmatlan arra, hogy a gyermek
azonosuljon vele, és nem akad egyetlen olyan, megfelelő nemű, kapcsolatteremtésre
alkalmas személy sem, akit erre a célra a gyermek kiválaszthatna magának. Néha
tapasztaljuk azonban azt is, hogy a gyermek nemi szerepviselkedését a szülőnek az ő
nemére vonatkozó korábbi elvárásai befolyásolják. Az anya, aki nagyon szeretné, ha
kislánya születnék, akarva-akaratlanul "belophatja" ezt a frusztrált vágyakozást
megszületett kisfia nevelésébe, és ilyen módon szerepe lehet a magatartási zavar
kialakulásában.

170
 Napjainkig vitatott kérdés, hogy a nemi szerepzavarok esetében szükség van-e
pszichoterápiára. Kétségtelen, hogy a kislányokat a társadalom toleranciája sokszor
átsegíti a nehézségeken, a fiúknál azonban éppen az intolerancia okozhatja a probléma
elmélyülését. Így azután az ilyen gyerekeknél mindig meg kell próbálnunk helyreállítani -
vagy éppen megteremteni - az apa-fiú kapcsolatot, illetve, ha mód van rá, segítséget
nyújtani egy olyan "apafigura" belépéséhez, aki fiúsabb, férfiasabb irányba tereli a gyerek
viselkedését.

IV. A TANULÁS ZAVARAI

Hatéves kor körül drámai változás következik be az egyedfejlődésben; a világ

megismerésének, a környezet és az egyén közötti kapcsolat átélésének jellegzetesen
"gyermeki" formái lassanként átadják a helyüket egy "felnőttesebb" világképnek. Az
óvodáskorra annyira jellemző "én-központúság" fokozatosan megszűnik (vagyis a
gyermek képessé válik arra, hogy más emberek nézőpontjából szemlélje a külvilágot és
önmagát is), a vágyak vezérelte, bizonytalan, álmot és valóságot folytonosan felcserélő
gondolkodás egyre inkább stabil, az oksági elveket térben és időben egyaránt
következetesen alkalmazó gondolkodássá válik. A félreértések elkerülése végett
szeretném hangsúlyozni, hogy az iskola és a gyermeki gondolkodás, világkép átalakulása
közötti összefüggés inkább fordítva igaz, mint ahogy első pillanatban gondolnánk. Tehát:
a gyermek gondolkodása nem azért változik meg hatéves korban, mert beiskolázzuk,
hanem szerte a világon azért kezdődik meg hatéves kor körül a gyermek iskolai képzése
(öt és hétéves kor között), mert megváltozott gondolkodásmódja az ilyen típusú képzésre
a társadalom kultúrájának rendszeres, intézményes keretek között történő befogadására
alkalmassá teszi.
A pszichoanalízis e változás leglényegesebb elemét abban látja, hogy a gyermek
gondolkodását, tevékenységét az "örömelv" helyett egyre inkább a "realitáselv"
szabályozza. A kisgyermek veleszületett "ösztönös én"-jének (melyet az analízis Id-nek
nevez) segítségével arra törekszik, hogy szükségleteit, vágyait zsarnoki módon - tekintet
nélkül a körülményekre, a lehetőségekre és legfőképpen másokra - azonnal kielégítse. A
fejlődés folyamán azonban fokozatosan kibontakozik egy új, tanult "énrész", az Ego,
mely öt-hat éves kortól egyre hatékonyabban szűri, rostálja, módosítja az Id-ből érkező
vágyakat, és a folyamatosan erősödő egofunkciók révén lehetővé válik, hogy a gyermek
átalakítsa, késleltesse, egyszóval a "realitáshoz" igazítsa igényeit, szükségleteit. Az
analízis azt tanítja, hogy hat- és tízéves kor között a libidó folyamatos "helykeresése"
időlegesen szünetel- ez okból ezt az életszakaszt "Iatencia-periódusnak" nevezi. A fő
feladat ekkor az ego-funkciók - a percepció, a figyelem, az emlékezet, a gondolkodás -
fejlődése, fejlesztése. Mi, egyszerű halandók, ezt úgy mondanánk: a tanulás.
Tanulási zavarról abban az esetben beszélünk, ha az ép értelemmel és ép érzékszervekkel
rendelkező, kulturálisan vagy gazdaságilag nem hátrányos helyzetű gyermek, a
tanuláshoz szükséges egy vagy több képesség hibás működése miatt, bizonyos
tantárgyból vagy tantárgyakból nem tud megfelelni az adott szinten megszabott minimális
követelményeknek. A tanulási zavar fogalma számos differenciál-diagnosztikai képet
foglal magában. Tartalmazza például azokat a magatartási zavarokat, amelyeket az elmúlt
években előszeretettel neveztek minimális agyi károsodásnak (Minimal Cerebral
Dysfunction - MCD), mely elnevezés véleményem szerint hibás és tarthatatlan, főként
azért, mert a magatartásban érzékelhető specifikus jegyek helyett egy feltételezett
sérülésre épül. Tartalmazza továbbá a figyelemdeficit (attention deficit disorder) fogalmát
is, hiszen, látni fogjuk, a figyelem hiányosságai mindig tanulási zavarokhoz vezetnek.
Mint a bevezetőben említettem, a tanulás számos úgynevezett ego-funkció egymással
kölcsönhatásban lévő, hibátlan és folyamatos működését teszi szükségessé. Nézzük most
meg a tanulási zavar nézőpontjából ezeket a funkciókat külön-külön.

A PERCEPCIÓ ZAVARAI - DISZLEXIA

Annak ellenére, hogy a tanulási zavarban szenvedő gyerekek kifogástalanul látnak és

hallanak, az érzékszerveken keresztül beérkező információk értelmezése gyakran
pontatlan, hibás. Ilyenkor a vizuális és az akusztikus percepció problémáiról beszélünk,
de előfordulhatnak bajok a taktilis és a kinesztétikus percepció (az érintés és a mozgás
érzékelése) feldolgozásakor is. A percepciónak ezek a zavarai mindenekelőtt az olvasás
és az írás elsajátításának (diszlexia, illetve diszgráfia) elsajátításának folyamatában
jelentenek akadályokat.
A vizuális szférában probléma mutatkozhat a diszkrimináció (a vizuális ingerek pontos
megkülönböztetése) terén, aminek következtében a gyerek állandóan felcseréli a "hasas"
betűket - a "b"-t és a "d"-t -, de előfordul, hogy a "vizuális zárás" megy nehezen (a
"vizuális zárás" azt jelenti, hogy részinformációkat képesek vagyunk egésszé alakítani; ha
a szóból hiányzik egy betű, vagy a mondatban egy szó nem megfelelő helyen van, a
jelentést felismerjük és a hiányt korrigálni tudjuk), így a gyerek betűket, szavakat hagy ki
az írás vagy az olvasás során. Találkozunk az ún. vizuális figura-háttér problémával is,
amikor a gyerek nem képes arra, hogy az összetett vizuális ingerhalmazból kiemelje a
számára fontos, lényeges információt, és elkülönítse a lényegtelentől.
Az auditív szférában hasonló gondokkal találkozhatunk. Tapasztaljuk a hallási
diszkrimináció zavarát (amikor a gyerek nem tudja megkülönböztetni az egyik kimondott
hangot a másiktól), a hallási zárásét (amikor a külön álló hangokat egyetlen szóvá kell
összeolvasztania) és a hallási figura-háttér problémát is, ami szinte lehetetlenné teszi,
hogy a gyerek egyetlen, kiválasztott hangra koncentráljon, miközben a többit mint
lényegtelent egyfajta gátlás alá helyezi. Mint említettem, torzulhatnak a taktilis és a
kinesztétikus tapasztalatokról szerzett visszajelentések (idegrendszeri értelmezések) is.
Ilyenkor egyensúly- és mozgáskoordinációs problémák jelentkeznek, és tévesek lehetnek
az iránymegjelölések is. Mindez természetesen az írás zavaraiban is megmutatkozik,
hiszen a folyamatos íráshoz a ceruzatartás taktilis és a kézmozgás kinesztétikus
tapasztalatainak pontos "értelmezésére" van szükség.
A taktilis és a kinesztétikus percepció zavarát gyakran kísérik a téri viszonylatok
érzékelésének problémái is. Ilyenkor a gyermek tévesen határozza meg az objektum
pozícióját a térben, képtelen a méret és a távolság megítélésére, és - mint említettem -

172
összetévesztheti az irányokat is. Mindez számos napi tevékenységben akadályozhatja őt, a
labdázástól egészen az írásig. Ez utóbbi esetben a betűk és a szavak méretezése,
egymáshoz viszonyított elhelyezése, az íráskép "organizációja" sérül. De a téri és az idői
percepció zavaránál az olvasás és a számolás is problematikus (diszkalkulia!), hiszen a
gyermeknek mindkét műveletnél folyamatosan méretet, mennyiséget és pozíciót kell
meghatároznia.
A diszlexia tehát nagyon sokféle percepciós hibára vezethető vissza. Van olyan,
amelyiknek a hátterében diszkriminációs zavar ismerhető fel, olyan is, ahol a zárás
problémái, és így tovább. Ráadásul mindez egyes gyerekeknél elsősorban az akusztikus
percepció esetében, másoknál pedig a vizuális percepció működése során jelentkezik.
Hiszen az olvasási folyamat nem más, mint a vizuális szimbólumok lefordítása nyelvi,
fogalmi viszonylatokra, melyek kivétel nélkül hallható jelentéssel bírnak! Tehát minden
vizuálisan felfogott betűnek van egy nyelvi - hangzói - jelentése. Ezek a hangjelentések
megfelelő sorrendbe rakva integrált egészet alkotnak - a szót -, melyet ha leírunk, minden
egyes betűnek, és magának a szónak is, a vizuális képpel egybeeső, hallható értéke van,
amely a felolvasás során önmagunk és mások számára is realizálódik.
Fogadjuk el tehát, hogy a diszlexia a vizuális és/vagy akusztikus percepció zavara. A
legtöbb vizsgálat ezt a feltételezést igazolja, de nem hallgathatom el, hogy léteznek
másfajta nézetek is. Vannak, akik azt hangoztatják, hogy a diszlexia és a percepciós zavar
között csak korrelációs együtt járás tapasztalható, az oksági összefüggést nem lehet
igazolni. Ezek a kutatók inkább az iskoláskor előtti nyelvi fejlődés esetleges
problémáiban látják a diszlexia magyarázatát. Itt kell megemlítenem az ún. perceptuo-
motoros elméleteket is. Ezeknek az elméleteknek a közös magjuk az, hogy az iskolai
teljesítmény zavarai, tehát a diszlexia és más problémák is a percepció és a mozgás
koordinációs rendellenességeivel magyarázhatók. A feladat tehát: aktív motoros tanulás,
olyan mozgásos játékok alkalmazása, melyek javítják, illetve helyreállítják a motorium és
a percepció összhangját. Az egyik elmélet ezek közül konkrétan a diszlexiára vonatkozik,
származási helye Philadelphia. Az elméletet és a ráépülő gyakorlatot megalkotó kutatók
úgy vélik, hogy a diszlexiás gyerekek "hibás" neurológiai fejlődésének oka a cerebrális
dominancia hiánya. (A cerebrális dominancia fogalma azt jelenti, hogy az élet korai
időszakában, az idegrendszer érése során, az agy féltekéi mintegy elosztják egymás között
a funkciókat, és az egyik, rendszerint a bal, átveszi a vezető szerepet.) A diszlexia
"gyógyítása" tehát olyan játékos vizuo-motoros feladatokkal történik, melyek segítik az
idegrendszer szerveződését, és elősegítik a féltekei dominancia kialakulását. A
kontrollvizsgálatok általában nem igazolják a vizuo-motoros koordinációzavarainak
összefüggését a tanulási problémákkal, és egyértelműen megállapítják, hogy a féltekei
dominanciának a diszlexiához semmi köze sincs!
Az írás és az olvasás zavarát tehát nem tekinthetjük egységes, klasszikus értelemben
vett szindrómának, hiszen hátterében más - más kiváltó (rendszerint percepciós) tünetek
ismerhetők fel, és létrejöttét nem magyarázhatjuk meg egyetlen közös okkal, például
agykárosodással, a család kóros működésével, rossz tanítási módszerekkel, vagy éppen a
gyermek súlyos emocionális sérülésével. Ugyanakkor: káros következményeit a
gyermekre nézve nem lehet eléggé hangsúlyozni. A diszlexia az ép értelmű gyereket
olyan tevékenységformában akadályozza, mely a kultúra befogadásának alapvető
eszköze, így a hátránynak, mely a diszlexiás gyermeket éri, kumulatív jellege van: ha nem
segítünk időben, a kár egyre súlyosabbá, egyre visszafordíthatatlanabbá válik. Mai
tudásunk szerint a hatékony segítségnyújtás legfontosabb kritériuma a korai, lehetőleg
még a beiskolázás előtt megvalósuló felismerés. Az eszközök, melyeknek alkalmazásával
már 4-5 éves kortól próbálják kiválasztani azokat a gyerekeket, akik az iskolában
valószínűleg diszlexiásoknak fognak bizonyulni, általában egyszerű, játékos feladatokkal
vizsgálják a gyermek irányfelismerését, vizuális és auditív percepciójának pontosságát. A
foglalkozások, melyeknek során a szakemberek megkísérlik a diszlexiás gyerekek írás- és
olvasászavarát enyhíteni, illetve megszüntetni, a hagyományos olvasástanítási módszerek
mellett elsősorban azoknak a percepciós és kognitív képességeknek a fejlesztésére
épülnek, melyeknek hibás, pontatlan működése az adott magatartási zavart előidézi.

MOTOROS MŰKÖDÉSI ZAVAROK - HIPERAKTIVITÁS

Az iskolai teljesítmény zavarai közül talán a leglátványosabb és a legtöbbet vizsgált

probléma a hiperaktivitás. Ez a viselkedési zavar olyan összetett, és minden kézenfekvő
feltételezés ellenére olyan nehezen diagnosztizálható, hogy prevalenciája (előfordulási
gyakorisága) megbízhatóan nem állapítható meg. Az Egyesült Államokban hivatalosan 3-
5%-os gyakoriságot állapítottak meg, de előfordulnak 2%-ról, sőt 25%-ról szóló adatok is.
Mindez arra utal, hogy a magatartási zavar észlelése diagnosztikai elvek és társadalmi
tolerancia függvénye lehet. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az iskolában vagy a szülők
által hiperaktívnak tartott gyerekeknek mintegy a fele kapja meg ezt a minősítést a
pszichológustól, vagy a pszichiátertől is, és - tovább bonyolítva a képet - három-négy
egymástól függetlenül vizsgáló szakember közülük is csak 15-20%-ot diagnosztizál
egyöntetűen hiperaktívnak. Egy azonban bizonyos: a hiperaktivitás azok közé a mentális
zavarok közé tartozik, melyek döntő súllyal a fiúkat érintik! A vizsgálatok szerint a
hiperaktív gyerekek között négyszer-ötször annyi a fiú, mint a lány.
A hiperaktivitás rendszerint öt-hat éves kortól diagnosztizálható zavar (erre később
visszatérek még), mely a viselkedésnek három fő területén - a motorium, az impulzivitás
és a figyelem - jelenik meg. Ahhoz, hogy a diagnózis felállítható legyen, a motorium
területén legalább két tünetnek kell regisztrálhatónak lennie az alábbiak közül:
1. A gyermek megállás nélkül futkározik, a helyiség bútorait rendszeresen
"mászókának" használja.
2. Képtelen egy helyben ülni.
3. Még ülőhelyzetben is izeg-mozog.
4. Alvás közben is sokat mozog.
5. Mindig "úton van", illetve olyan, "mintha fel lenne húzva".
Az impulzivitás regisztrálásához három tünet meglétére van szükség az alábbiakból:
1. Gyakran előbb cselekszik, mint ahogy gondolkodnék.
2. Feltűnően gyorsan és sokszor vált át egyik cselekvésből a másikba.
3. Feladatait, a munkáját képtelen megszervezni.
4. Életkorához viszonyítottan túlzottan sok ellenőrzést igényel.

174
 5. Játékokban, a csoportban nagyon nehezen tudja kivárni, amíg sorra kerül.
A figyelem zavara pedig legalább három tünetből állapítható meg, a következők közül:
1. Gyakran nem tudja befejezni, amit elkezdett.
2. Gyakran észrevehető, hogy "nem figyel oda".
3. Figyelme könnyen elterelhető.
4. Képtelen koncentrálni iskolai munkájára, vagy más, folyamatos figyelmet
igénylőfeladatra.
5. Nem tud tartósan játszani egy játékot, illetve egy játékszerrel.
Mint említettem, a hiperaktivitást mint klinikai értelemben vett magatartási zavart az
esetek legnagyobb részében hatéves kor után, tehát az iskolai tanulmányok megkezdését
követően diagnosztizálják. Természetesen a hat-hét éves korában hiperaktívnak minősülő
gyermek korábban is mozgékony, élénk, az átlagosnál nyugtalanabb. Az óvoda lazább
normái, játékosabb, több mozgásra épülő feladatai mellett azonban az ilyen gyermek
sokszor alig tűnik fel; játékos, "csupa élet", mondják róla, különösen akkor, ha ezt a
fáradhatatlan mozgékonyságot a család is jól tolerálja, tehát a gyermek harmonikus,
magabiztos, nem szenved még a nevelői, szülői elégedetlenségtől, a később szinte
kétségbeesett fegyelmezési kísérletektől. A hivatalos álláspont szerint tehát a
hiperaktivitás korábban is létezett, de az iskola sajátos normarendszerében válik
feltűnővé. Jellemző ugyanis ezeknek a gyerekeknek a rossz mozgásidőzítése: általában
akkor mozognak, amikor ezt a legkevésbé várják tőlük. Mindezt kiegészíti az a tény, hogy
a hiperaktivitás a verbális viselkedésben is megnyilvánulhat: az ilyen gyerek szüntelenül,
témáit gyakran váltogatva, beszél...
A szakirodalom mindmáig ellentmondásos annak megítélésében, hogy a közvetlen
környezet toleranciája, illetve intoleranciája milyen szerepet játszik a hiperaktivitás
kialakulásában. A probléma megértéséhez képzeljünk el két egyformán mozgékony,
nyugtalan hat év körüli fiúgyermeket. Az egyik esetben mind a család, mind a pedagógus
megértő és maximális türelemmel, a gyerek jó képességeit kihasználni törekedve
foglalkozik a problémával, a másik esetben éppen fordítva: vagy a szülő, vagy a
pedagógus (esetleg mindkettő) rosszul tűri a gyerek figyelmetlenségét, motoros
nyugtalanságát. Egyre idegesebben büntet, egyre biztosabban érzi, hogy a gyerek "beteg",
orvoshoz fordul, gyógyszeres kezelést igényel. Nyilvánvaló, hogy a két gyerek
szocializációja eltérően alakul; de mondhatjuk-e, hogy ez a második, a türelmetlen
nevelői magatartás a klinikai hiperaktivitás előidézője? A szakirodalom a
hiperaktivitásnak két típusát tartja nyilván: az egyiket "szituatív" (vagy "helyhez kötött"),
a másikat "valódi" (vagy "tulajdonságból adódó") hiperaktivitásnak nevezi. A "szituatív"
kategóriába tartozó gyermek a korábbiakban felsorolt tüneteket jóval enyhébb fokon
produkálja (kevésbé figyelmetlen, ritkábban hagyja el a helyét óra közben és így
tovább),és ami a legfontosabb: túlzott mozgékonysága, figyelemzavarai csak
meghatározott helyzetben jelentkeznek: van, aki kizárólag az iskolában, van, aki kizárólag
otthon hiperaktív! Saját tapasztalataim azokat a feltételezéseket erősítik, melyek szerint -
nomen est omen - csak a "valódi" hiperaktivitás minősíthető klinikailag is
hiperaktivitásnak, a másik típus esetén a háttérben - pszichológiailag sokszor jól
értelmezhető - nevelői vagy szülői (ez utóbbi a gyakoribb) intolerancia húzódik meg. A
szülői intolerancia a gyermek természetes mozgékonyságát, aktivitását, dinamizmusát
"betegesnek" minősíti, és a hivatalos "hiperaktivitás" diagnózis gyakran megnyugtatja a
türelmetlensége miatt bűntudatot érző szülőt. Természetes, hogy az ilyen körülmények
között súlyosan meg romló szülő-gyerek viszony számos szocializációs buktatóhoz vezet,
és a gyermekben kibontakozó önértékelési zavarok, inadekvát dac- és gyűlöletre akciók
komoly problémákat okozhatnak. Mindez azonban nem jelenti azt, hogy a "valódi"
hiperaktivitás egyfajta "minden vagy semmi" megnyilvánulás, azaz vagy mindig,
mindenütt megjelenik, vagy soha, sehol. Az utóbbi években számos kutatás igazolta, hogy
a hiperaktivitás tünetei az ingerhelyzet függvényében fluktuálnak! A legfontosabb ilyen
helyzeti tényező: érdekli-e a hiperaktiv gyermeket, amit éppen csinál; a tünetek sokkal
valószínűbben jelennek meg az unalmas, ismétlő jellegű tevékenység során, mint az
újdonságnak számító, "ingerlő" feladatok esetén. Ezzel párhuzamosan: a szabad játék
során, amikor nincs "feladathelyzet", és a gyerekek azt csinálják, amihez éppen kedvük
van, a hiperaktívak viselkedése alig különböztethető meg a többiekétől. Ugyanakkor:
abban a pillanatban alapvető problémák jelentkeznek, amikor mások igényeket
támasztanak velük szemben, vagy éppen szabályok közé akarják szorítani viselkedésüket.
Bár hivatalosan nem tartozik a hiperaktivitás diagnosztikai jegyei közé, a kutatók egyre
inkább hajlanak arra a véleményre, hogy a hiperaktivitás egyik legfontosabb tünete: a
szabály irányította viselkedés akadályozottsága, és az a tény, hogy alig képesek a
kéréseknek, igényeknek, utasításoknak engedelmeskedni. Valószínűleg ezzel függ össze a
szülők, pedagógusok állandóan visszatérő panasza a hiperaktív gyerekekkel kapcsolatban:
"Hiába mondok neki bármit, elereszti a füle mellett". Ezzel függ össze az a korábban már
említett tény is, hogy a hiperaktivitás óvodáskorban kevésbé ismerhető fel, mint az
iskoláskorban. Az óvodában nyilvánvalóan több a szabad játék, kevesebb a szabályokhoz
kötött viselkedés, mint az iskolában. A hiperaktív gyerek iskolai teljesítményét nem is
annyira a folyamatosan alacsony színvonal jellemzi, mint inkább a produktum elképesztő
hullámzása. Ez a szélsőséges változatosság (azért használom az "elképesztő" és a
"szélsőséges" jelzőt, hogy a különbséget érzékeltethessem; hiszen minden tanuló
teljesítményében kimutatható bizonyos szintű hullámzás) megmutatkozik az iskolán belül
(feleletek, dolgozatok), de megmutatkozik a házi feladatok elkészítésében, illetve
minőségében is. Teljesítményének tehát nem annyira a "lustaság", mint inkább a
következetlenség a legfontosabb jellemzője.
Mi okozza a hiperaktív magatartást? Hosszú ideig feltételezték, hogy hátterében a
jelenlegi eszközökkel nem kimutatható agyi károsodás húzódik meg, így - a
hiperaktivitás, illetve a hiperaktív gyerekek az ún. MCD (Minimal Cerebral Dysfunction)
törzsgárdáját alkották. A nyolcvanas években azonban számos vizsgálat bizonyította,
hogy a hiperaktív magatartásnak az agyi sérüléshez semmi köze sincs, így előbb a
hiperaktivitást emelték ki az MCD gyűjtőfogalmából, majd magának a fogalomnak a
jogosságát kérdőjelezték meg. Ezzel párhuzamosan, 1978-ban egy kutató abból indult ki,
hogy a hiperaktivitás mögött veleszületett temperamentum-problémát kell keresnünk.
Feltételezése szerint ennek oka pedig egy biokémiai anyag, az idegsejtek közötti
ingerületi kapcsolatot biztosító úgynevezett neurotranszmitter, a dopamin hiányos
működése. Feltételezését egyrészt arra alapozta, hogy a dopamin-érzékeny neuronokat

176
pusztító enkefalitisz nagyon hasonló viselkedésbeli tüneteket eredményez, másrészt arra,
hogy az izgatószerek (a stimulánsok) bizonyítottan nyugtató hatást gyakorolnak a
hiperaktív gyerekekre, ami azzal magyarázható, hogy a stimulánsok egyúttal növelik a
csökkent dopamin-aktivitást.
Az utóbbi években sok kutató azzal magyarázza a hiperaktivitást, hogy a szervezet
általános izgalmi, készenléti szintje (mint korábban említettem, ezt a vegetatív
idegrendszer működése biztosítja) a szükségesnél alacsonyabb! A hiperaktivitás tehát
eszerint az elmélet szerint egyfajta ingerkereső magatartás! (Talán úgyis mondhatnánk:
állandó ingeréhség.) Ez az elmélet - lényegéből adódóan - szintén meg tudja magyarázni a
hiperaktív gyerekek paradox gyógyszer-reakcióját, azt ugyanis, hogy számukra a
stimulánsoknak van nyugtató hatásuk. Kísérletek bizonyítják azt is, hogy az igen erős
környezeti auditív és vizuális ingerek egyáltalán nem zavarják a hiperaktív gyerekeket.
Sőt, motoros aktivitásuk csökken, miközben teljesítményük - a feladat, amin dolgoznak -
színvonala nem változik. Kétségtelen viszont: ha nem a környezet ingerintenzitását
növeljük, hanem magát a feladatot tesszük színben, mozgásban, méretben
ingergazdagabbá, a hiperaktív gyerekek motoros nyugtalansága nő, a teljesítmény pedig
érzékelhetően csökken. Mindmáig ismeretlen tehát, hogy a hiperaktív gyerek
teljesítményének növeléséhez milyen arányban kell kevernünk a környezeti és a feladat-
specifikus ingereket.
Napjainkban erősödik az egyetértés, hogy a neurokémiai egyensúly hiánya -
pontosabban a dopamin vagy a noradrenalin működési mechanizmusának problémája -
központi szerepet játszik a hiperaktivitás kialakulásában, sőt a kutatók még azt is
kimutatták, hogy az agy melyik területén található meg ez a működési zavar. Feltételezik,
hogy a hiperaktív gyerekek többségénél ez az idegrendszeri probléma veleszületett (tehát
vagy öröklött, vagy terhesség; illetve a szülés komplikációi idézik elő), míg a kisebbik
részénél neurológiai betegség vagy agysérülés okozza az egyedfejlődés folyamán. A
kutatások nem igazolják azokat a pszichodinamikus és viselkedés-lélektani koncepciókat,
amelyek a hiperaktivitás létrejöttéért környezeti tényezőket tesznek felelőssé. Amikor a
hiperaktivitás családi hátterében a szülői magatartás hiányosságai, rendezetlen, kaotikus
környezeti feltételek mutathatók ki, szinte mindig bizonyítható, hogy a szülők maguk is
érintve vannak egy olyan genetikai folyamatban, mely a gyermek hiperaktivitásához
vezetett. Számos genetikai vizsgálat bizonyította például, hogy a hiperaktív gyerekek
családjában az apák alkoholizmusa és antiszociális magatartása, illetve az anyák hisztéria
jellegű pszichiátriai betegsége jóval gyakoribb, mint az átlagos populációban. Ezek a
tünetek a vér szerinti szülőknél akkor is kimutathatók, ha a hiperaktív gyermek
nevelőszülőknél él, tehát a zavar kialakulásában nem a környezeti feltételek, hanem a
genetikai tényezők játsszák a döntő szerepet.
A hetvenes években óriási port vert fel egy amerikai, allergiával foglalkozó orvos
állítása, mely szerint a hiperaktivitást a gyerekeknek bizonyos táplálékok iránti
érzékenysége okozza. A szerző azt állítja, hogy a szalicilátok és más színező, tartósító
anyagok elsődlegesen felelősek ennek a magatartási zavarnak a kialakulásáért, és - mi
sem természetesebb ennél - a megfelelő, általa összeállított diéta gyors gyógyuláshoz
vezet. Lélektanilag különösen érdekes tapasztalat, hogy a diéta eredményességében ma is
nagyon sok kétségbeesett szülő hisz, annak ellenére, hogy rengeteg ellenőrző vizsgálat
bizonyította: a gyermek étrendjének előírás szerinti változtatása az elméletet megalkotó
orvos anyagi helyzetén kívül semmit nem befolyásol pozitívan!
A kisiskoláskor folyamán a hiperaktív gyermek tanulási zavarai egyre
kifejezettebbekké válnak. A jelentős figyelemdeficit már önmagában is komoly probléma
a tanulásban, amit a magatartás korábban részletezett alaptünetei tovább erősítenek.
(Vizsgálatok bizonyítják, hogy a hiperaktív gyermek iskolai produktivitása és
teljesítménye mélyen képességei alatt marad.) A kutatók egy része úgy tartja, hogy sok
hiperaktív gyereknél a viselkedés zavaraihoz veleszületett módon agresszió társul. Mások
szerint a hiperaktív gyerekek egy része fájdalmas tapasztalatai következtében válik
agresszívvá. Az örökös fegyelmezés, a viselkedési és a tanulási kudarcok mintegy
dacreakcióként váltják ki és erősítik meg az agresszivitást. Mindez elsősorban a prognózis
szempontjából fontos.
A kérdés ugyanis: mi lesz a hiperaktív gyerekek sorsa? A tapasztalatok szerint
serdülőkorra a motoros nyugtalanság számottevően csökken, a figyelem problémái
azonban megmaradnak. Jövőjüket illetően különösen azok a gyerekek vannak veszélyben,
akiknél a figyelem zavarához agresszió társul. A vizsgálatok szerint az agresszió mentén
ún. másodlagos tünetek - indulatkitörések, hazudozás, lopás és a kezdődő deviáns
életvezetés egyéb megnyilvánulásai - bontakoznak ki, amit nagyon sokszor alacsony
önértékelés, alacsony frusztrációtolerancia, valamint depresszió és szorongás kísér. Ezek
a hiperaktív fiatalok tehát nem tudnak beilleszkedni a felnőtt társadalomba, sőt az esetek
többségében szembekerülnek vele. Ha a hiperaktív gyerek nem agresszív - és a
szocializáció során a másodlagos tünetek nem jelentkeznek -, serdülőkorát követően, a
motoros nyugtalanság csillapulásával és a figyelemdeficit kompenzációja révén
elfogadhatóan beilleszkedik, és mintegy eltűnik a kutatók szeme elől. Egyes adatok
szerint - mindenekelőtt a gyermekkori tanulási kudarcok miatt - egy fokkal szüleik
szociális-gazdasági státusza alatt élnek, és gyermekkori mozgékonyságukból egyfajta
helyzetváltoztatási kényszer megmarad; többet utaznak, gyakrabban költözködnek, és
többször változtatnak munkahelyet, mint az átlagos halandó.
A hiperaktivitás kezelésével kapcsolatban mindenekelőtt a gyógyszert kell említenem.
Szó volt már róla, hogy a hiperaktív gyerekek a nyugtatóktól izgatottabbakká válnak, és a
centedrin típusú stimulánsok hatására (ilyen például a ritalin) nyugszanak meg.
Ugyanakkor vizsgálatok mutatják, hogy a stimulánsok az iskolai teljesítményt és a
társkapcsolatok alakulását nem befolyásolják, és gyakran depresszív színezetű
hangulatromlást eredményeznek. (Újabban az Egyesült Államokban a ritalin mellé
antidepresszánsokat is adnak a gyerekeknek.) A pszichológusok általában
viselkedésterápiai módszerekkel próbálnak javítani a hiperaktív gyerekek állapotán. Ezek
közül az ún. öninstrukciós módszer látszik a leginkább eredményesnek, melynek során a
gyerek modell segítségével tanulja meg - szóban! - irányítani, szabályozni saját
viselkedését. Nem hanyagolható el a szülők pszichológiai állapotának a stabilizálása sem;
a szülők (és a pedagógusok) hangulata, türelme, szelíd következetessége jelentős
mértékben befolyásolja a hiperaktív gyermek sorsát!

178
A KOGNITÍV FUNKCIÓK ZAVARAI

Mint erről az előző részben beszámoltam, a hiperaktivitás a figyelem és a motorium

együttes zavara. A figyelem nem megfelelő működése azonban súlyos tanulási
problémákhoz vezethet akkor is, ha a tünetet nem kíséri feltűnő motoros nyugtalanság.
Fejlődés-lélektani kutatások bizonyítják, mindennapi tapasztalatok is megerősítik, hogy
az életkor növekedésével fokozatosan javul, azaz egyre tartósabbá és szelektívebbé válik,
miközben elterelhetősége csökken. A három-négy esztendős gyermek csak nagyon rövid
időre képes koncentrálni; figyelme ide-oda röpköd a személyek, események, játékszerek
között, és egy-egy új inger nagyon könnyen eltéríti attól a tevékenységtől, mely iránt
előzőleg éppen érdeklődést mutatott. Az iskolában, mint tudjuk, a tanulónak már
képesnek kell lennie arra, hogy a teljes tanítási órán át figyeljen a tanítóra, és ezzel együtt
arra is, hogy az elterelő ingereket (sorolhatnám őket, de minek?) figyelmen kívül hagyja.
Előfordul azonban, hogy ezt, önhibáján kívül, nem tudja megtenni. A hiperaktivitás
nélkül jelentkező figyelemzavar valószínűleg a legtöbb gondot, és szülőnek, diáknak
egyaránt a legtöbb fájdalmat, szenvedést okozó tanulási probléma, hiszen a mindennapi
gyakorlatban nagyon nehezen különíthető el a lustaságtól, a motiváció hiányából fakadó
„szándékos” figyelmetlenségtől. Az ilyen gyerek ugyanis képtelen annyi időt tölteni a
feladata mellett, mint társai. Folyton „elkalandozik”, feladatáról jelentéktelen ingerekkel
elterelhető, és ha a szülő a tankönyvhöz kényszeríti, érezhető, hogy perceken belül "nincs
jelen"; csak ül, olvassa a könyvet, és észre sem veszi, hogy már régen "máshol jár". Ezek
a problémák kumulatívak, vagyis tanévről tanévre súlyosbodó gondokat okoznak, hiszen
az alapvető fogalmakban és készségekben keletkező hiányosságok a további évek
tananyagának elsajátítását egyre nehezebbé teszik.
Előfordul az is, hogy a figyelem szelektivitása akadályozott. Ilyenkor a tanuló képtelen
a környezet meghatározott ingereire összpontosítani, olyanformán, hogy az összes többi
ingert - hiszen a külvilágból ugyanabban az időben néhány releváns és számtalan
másodlagos fontosságú inger ér bennünket - gyakorlatilag mellőzi. Ezt tapasztaljuk az ún.
figura-háttér probléma jelentkezésénél, amikor a gyerek nem tudja kiemelni a háttérbe
olvadó, jelentést hordozó információt környezetéből. A pszichológusok több mint ötven
éve vizsgálják ezt a jelenséget a "bennefoglalt figura teszt" (embedded figure test - a
Fülesben manapság is sok hasonló játékos feladat található) segítségével, és egyértelműen
megállapították, hogy a súlyos tanulási zavarral küzdő gyerekeknél igen gyakori. Mindez
nemcsak a vizuális, de az auditív szférában is előfordulhat: ilyenkor a gyerek minden
igyekezete ellenére képtelen arra, hogy a környezetéből érkező zavaró hangingereket
(például lábcsoszogás, köhögés, papírzörgés) egyfajta figyelmi gátlás alá helyezze és a
tanár szavaira összpontosítson. Így valamennyi ingerre, a fontosakra és a mellékesekre is
körülbelül egyformán figyel és egyformán reagál.
Tanulási zavarhoz vezethet a gyermek kognitív stílusa is. Kognitív stílusnak nevezzük
azt a módot, ahogyan az ember felfogja a környezetéből érkező ingereket, és ahogyan
reagál rájuk. A kognitív stílus karakterisztikus jellemzője az embernek; majdnem teljesen
mindegy, hogy a külvilágból mikor érkezik az inger, és ilyen szempontból közömbös a
minősége is - tehát például az, hogy vizuális, akusztikus vagy taktilis inger-e -, az egyén
ezeket a maga módján, a saját stílusában fogja fel, és ugyanígy reagál rájuk. Két, élesen
megkülönböztethető kognitív stílust ismerünk, az egyiket reflektívnek, a másikat
impulzívnak nevezzük. Az eredeti feladatban, amelyben a gyerekek kognitív stílusát
vizsgálták (a hatvanas évek közepén), a gyerekeknek egy képet mutattak (egy széken ülő
macit, nyakában masnival), és arra kérték őket, hogy hat kép közül, melyekből öt
minimálisan különbözött az eredetitől, egy pedig megegyezett vele, válasszák ki azt,
amelyik pontosan olyan, mint az első. (Csak zárójelben jegyzem meg, hogy a Füles ezt a
pszichológiai játékot is előszeretettel használja.) Ilyen és hasonló feladatoknál a reflektív
stílusú gyerekek lassan, óvatosan reagálnak, mielőtt felelnek, körültekintően
összehasonlítják a képek apró részleteit, így azután keveset is hibáznak. Az impulzív
stílusú gyerekek viszont éppen csak rápillantanak a képekre, szinte kapásból válaszolnak.
Kimondják azt, ami elsőként az eszükbe jut, vagyis meg sem próbálnak tekintetbe venni
más lehetőségeket. így azután – például olvasásnál - rosszul hangsúlyoznak, kihagynak
szavakat, vagy éppen valami egészen mással helyettesítik az olvasmányban szereplő szót.
Számos pszichológiai vizsgálat bizonyítja, hogy az úgynevezett mezőfüggő gyerekek
(tehát azok, akik nem tudják kiemelni a releváns ingereket a háttérből), valamint az
impulzív kognitív stílusúak az iskolában az átlagosnál gyengébben teljesítenek, és igen
sok tanulási problémával küszködnek. Bizonyítottnak tekinthetjük azt is, hogy a figyelem
szelektivitása és a kognitív stílus - ha nem érhetjük is el azt, hogy minden gyerek
mezőfüggetlen és reflektív stílusú legyen - javítható képességek, fejlesztés eredményeként
az ilyen gyerekek tanulása könnyebbé és eredményesebbé válik.
Nem hagyhatom említés nélkül, hogy a tanulási zavarral küszködő gyerekek
impulzivitása igen gyakran nem csak a kognitív szférában jelentkezik. Tevékenységük
általában nem folyamatos (sokszor abbahagyják, majd újra kezdik), össze-vissza
futkároznak (az utcán és más "veszélyes" helyeken is), viselkedésükbe váratlan,
kiszámíthatatlan mozzanatok csúsznak (például motoros és verbális kirobbanások).
Mindez azt eredményezi, hogy a szülők, a nevelők jóformán megállás nélkül
figyelmeztetik, szidják, büntetik őket, az osztályközösségbe rosszul illeszkednek,
kortársaikkal nem tudnak baráti kapcsolatot létesíteni. Mindehhez, mint említettem, a
tanulási zavar, a gyenge iskolai teljesítmény társul. Tapasztalatom szerint az állítólagos
"rossz gyerek", aki "nem tanul, pedig jó eszű", - aki "sohasem fogad szót”, akiről a szülő
"nem veheti le a szemét, mert azonnal bajba keveri magát", akitől "nincs egy perc nyugta
az embernek", gyakran ebbe a kategóriába tartozik. Személyiségfejlődésének rossz
prognózisa - tehát az a tény, hogy felnőtté válván nem tud beilleszkedni a társadalomba,
pszichológiai és pszichiátriai problémákkal küzd vagy deviáns csoportok felé orientálódik
- nemcsak a tanulási zavarból és az impulzivitásból fakad, hanem a kudarcok sorozatából
is, amely az ilyen gyereket az iskolában, a családban és a kortárs közösségben éri.
Szinte természetes, hogy a tanulási zavar hátterében igen sokszor fedezzük fel a rövid
és a hosszú távú emlékezés problémáit. A gyerekeknek, akik ilyen problémával küzdenek,
általában az ingerszekvenciák - szavak, mondatok, szülői vagy nevelői utasítássorok -
raktározása, illetve azonnali vagy késleltetett felidézése megy nehezen. Sok kutató
feltételezi, hogy az emlékezés sikere a tárolás mélységétől függ. A felnőtt ember például,
mondják ezek a kutatók, nem szeparált szavakra vagy mondatokra emlékszik vissza,

180
inkább absztrakt viszonyokra a szavak, mondatok között. A kódolt, elraktározott kognitív
műveletek sokkal tartósabban őrizhetők meg az emlékezetben, mint a konkrét szenzoros
és perceptuális ingerek. Ilyen értelemben tehát a tanulási zavarral küzdők gyenge
emlékezeti teljesítménye azzal magyarázható, hogy tárolásuk felszínes: nem
viszonylatokat, műveleteket tárolnak, hanem a konkrét vizuális vagy akusztikus ingert
próbálják megjegyezni. (A két teljesítmény közötti különbséget úgy lehet a legjobban
érzékeltetni, ha elképzeljük, hogy egy szöveget anyanyelvünkön vagy egy általunk
ismeretlen, idegen nyelven kell megtanulnunk. A tanulás sikere és a megőrzés tartóssága
a két esetben látványosan különbözik.) Ezt a feltételezést igazolják egyébként azok a
kísérletek, melyek szerint két, egymáshoz nagyon hasonló verbális anyag interferenciája a
tanulási zavarral küzdő gyerekek számára sokkal nehezebbé tette az anyag emlékezetben
történő megőrzését, mint a többi tanuló számára. Kétségtelen ugyanakkor az is, hogy a
tanulási zavarral küzdő gyerekek kevésbé hatékony "visszakereső stratégiákat"
használnak az emlékezeti felidézés során, mint a többiek.
Gyakran tapasztaljuk azt is, hogy ezek a gyerekek a konkrét feladatok szintjén
elfogadhatóbban teljesítenek, és a probléma akkor jelentkezik, amikor a feladat absztrakt
gondolkodást igényel. A fogalmakban történő gondolkodás teszi lehetővé a műveletek
megfordíthatóságának felismerését (például annak biztos tudását, hogy a 3x6 és a 6x3
azonos műveletek), és azt a generalizációs képességet is, hogy a felismert megoldási elvet
más feladatokban is alkalmazni tudjuk. Így azután az absztrakt gondolkodás zavara esetén
a gyerek a 6x3 megoldása után újra számolni kezdi a 3x6-ot, illetve az elsajátított
megoldási technikát nem tudja más feladatokon alkalmazni. A szülőt komolyan kétségbe
ejti, ha azt látja, hogy a gyerek képtelen megoldani egy olyan matematikai feladatot,
amelyhez hasonlót két perccel korábban oldottak meg, közös erőfeszítéssel. A hasonlóság
ugyanis az absztrakt gondolkodás problémáival küzdő gyerek számára korántsem
nyilvánvaló...
Mint említettem, a látványos motoros problémák nélkül jelentkező kognitív tanulási
zavarok veszélye elsősorban félreérthetőségükben rejlik. A felnőtt környezet könnyen
lustaságnak vagy éppen rosszindulatú dacreakciónak értékeli (hiszen: "Lehetetlen, hogy
egy értelmes gyerek ne tudja megtanulni az anyagot, ha akarja!"), és ezzel elindíthat egy
olyan kóros szocializációs folyamatot, mely a gyermeket végül a társadalom perifériájára
sodorhatja. Ha a problémák - például a segítő szülők, a jó szociális háttér következtében -
csak az ötödik, hatodik osztályban éleződnek ki, a tanulási zavarokon valószínűleg már
nem lehet hatékonyan segíteni. Véleményem szerint a pedagógus súlyos hibát követ el, ha
az ilyen jól szocializált, igyekvő, de tanulási zavara miatt a többiekkel együtt haladni nem
tudó gyereket a "mundér becsülete" miatt, vagy valamilyen elvből következően
megbuktatja, a nyolc osztály elvégzését akadályozza, és a gyereket is, meg családját is a
kétségbeesésbe kergeti. Át kell engedni őt, lehetővé téve számára, hogy viszonylag ép
önértékeléssel hagyja el az iskolát, és esélye legyen több-kevesebb sikerrel beilleszkedni a
társadalomba.
A valódi megoldás természetesen a korai felismerésben rejlik. Láthattuk, hogy a
tanulási zavar, akár a figyelemről, akár az emlékezésről, akár a gondolkodásról van szó,
jelentős mértékben stratégiai probléma! Ha időben kezdjük el, a kognitív problémákkal
küzdő, de teljesen ép értelmi képességű gyerekeket meg lehet tanítani tanulni! Szerte a
világon - Magyarországon is - terjed a korai szűrés gyakorlata, és egyre javulnak azok a
mérési eszközök, melyeknek segítségével a problémák az élet korai periódusában
felismerhetők. Az időben megkezdett, a kognitív működés gyenge pontjaira irányuló
speciális képzés - tréning - lehetővé teszi, hogy az olyan gyerek, aki egyébként súlyos
tanulási zavarral küzdött volna, megfeleljen azoknak az igényeknek, melyeket az iskola a
különböző korosztályú tanulókkal szemben támaszt.

A BESZÉD ÉS A KOMMUNIKÁCIÓ ZAVARAI

Kevesen tudják, hogy a gyermek jóval előbb tanul meg kommunikálni, mint beszélni.
Videofelvételek ezrei bizonyítják, hogy az anya és a csecsemő kapcsolatában - az
etetésnél, a tisztába tevéskor, a fürdetés folyamatában, a közös játék vokális és
szemkontaktusai idején - szabályos kommunikációs aktusok zajlanak, vagyis
információcserék, melyekben az anya és a gyermek váltakozva töltik be az információt
közlő és az információt befogadó szerepet. A beszéd tanulása során az új szavakat,
mondatokat a gyerekek legnagyobb része könnyedén, szinte automatikusan illeszti be a
jól ismert kommunikációs helyzetekbe.
A beszéd fejlődése az ún. "belső nyelv" alakulásával indul, melynek segítségével a
gyermek már képes arra, hogy megértse saját tapasztalatait, mielőtt azokat másokkal
közölni tudná. Ezt követi a "receptív nyelv" elsajátítása. Szakszerűen úgy szokták
fogalmazni: a receptív nyelv birtokában a gyermek már dekódolja a szavakban küldött
üzeneteket, ami magyarul azt jelenti, hogy a gyermek még nem tud beszélni, de már érti,
amit mondanak neki! A beszédfejlődés befejező mozzanata az "expresszív nyelv"
kibontakozása. Ezen a szinten a gyermek már szimbolikus kódokká - szavakká - formálja
gondolatait, és így képessé válik arra, hogy beszédben kommunikáljon bárkivel, aki
ugyanazt a nyelvet beszéli, amit a gyermek éppen elsajátított! Mivel a "belső nyelv", a
"receptív nyelv" és az "expresszív nyelv" egymásra épülő, egymást feltételező fejlődési
fázisok, a beszéd, illetve a kommunikáció zavara annál súlyosabb, minél korábbi az a
sérülés, amely a fejlődés további menetét akadályozza. A gyermek, aki képtelen a belső
nyelv segítségével felfogni saját tapasztalatait, illetve a receptív nyelv birtokában
megérteni környezetét, sokkal súlyosabb nyelvfejlődési problémával küzd, mint az, aki
mindent megért, amit mondanak neki, csak éppen az expresszivitással van gondja, azaz
nem szólal meg.
A gyermek általában egy- és kétéves kora között mondja ki az első szavakat, de
"hivatalosan" erre hároméves koráig kap haladékot, tehát körülbelül egy év késés a beszéd
megindulásában nem számít kórosnak. Számos tényező, például genetikai program,
környezeti feltételek játszhatnak szerepet abban, hogy a hangos beszéd néhány hónappal
korábban vagy későbben jelenik meg a fejlődés során. Régi tapasztalat például, hogy a
lányok valamivel előbb kezdenek beszélni, mint a fiúk. Sokan ezt azzal magyarázzák,
hogy a lányok - mint ezt a nemi identitásról szóló fejezetben már említettem -
veleszületetten személyorientáltabbak a fiúknál, így a beszédkommunikáció, mely a

182
kapcsolattartás fontos eszköze, számukra jóval nagyobb jelentőséggel bír. Ha a beszéd
hároméves korig nem indul el, feltétlenül orvosi és pszichológiai vizsgálatra van szükség!
A beszédfejlődés zavarának, súlyosságától függően, három típusa írható le.
• Az első az, amikor a három-négy esztendős gyermek sem belső, sem receptív, sem
pedig expresszív szinten nem mutatja jelét a beszéd megindulásának. Ennek
gyakorisága mintegy 0,08%, és a háttérben szinte mindig súlyos agyi károsodás
mutatható ki.
• A második típus esetében a gyermek rendelkezik bizonyos szintű nyelvi
készséggel, de kortársaihoz hasonlítva jóval alacsonyabb szinten. Ide tartoznak a
halláskárosodott, az enyhén vagy középszinten értelmi fogyatékos gyerekek és a
tanulási zavarral küzdő, egyébként jó vagy átlagos értelmi színvonalú tanulók
jelentős része - például a diszlexiás, diszgráfiás gyerekek. Így e kategória együttes
gyakorisága hozzávetőlegesen 10%.
• Végül a harmadik típusba az úgynevezett szerzett beszédzavar tartozik (0,25%
gyakorisággal), amikor a beszéd bizonyos életkori határig teljesen egészségesen
fejlődik, majd hirtelen leáll, illetve drámai visszaesés következik be. Általában ide
tartoznak a súlyos személyiségzavarban szenvedő gyerekek, illetve azok, akiket
baleset következtében neurológiai károsodás ér. Ilyenkor a gyógyítás, illetve a
gyógyulás esélye szempontjából a gyermek életkora a zavar megjelenésekor éppen
olyan fontos tényező, mint a tünet súlyossága.
Mivel a nyelv a kapcsolat létesítésének - akár a szülőkkel, akár a tanárokkal, akár a
kortársakkal - legfontosabb eszköze, a beszéd zavara a további fejlődésnek komoly
akadálya lehet. Az óvodáskor derekán még nagyon sok gyerek küszködik artikulációs
zavarokkal: beszédük elmosódó, rosszul tagolt, és nagyon sok hang képzése hibás. Ennek
oka lehet például a fogváltás is, de tapasztalataim szerint a legtöbbször az úgynevezett
„bébinyelv” a hibás; a szülők ugyanis sokszor hajlamosak arra, hogy gyermeküket
óvodáskorban is csecsemőként kezeljék, és azon a gügyögő csecsemőnyelven beszéljenek
vele, amelyet már régen abba kellett volna hagyniuk. Ez a "bébinyelv" okozója lehet az
expresszív beszéd problémáinak is: a gyermek szókincse ugyanis ilyen esetekben
meglehetősen szűk, és gondot okozhat a "komplett", hibátlan mondatok megszerkesztése
is. A gyereket pedig rendkívüli módon bántja - frusztrálja -, ha környezete nem érti meg
őt. De mi más történhetne, ha olyan nyelven próbálja kifejezni magát, amelyet csak a
szülők értenek meg, mások nem? Ezek a beszédproblémák azonban óvodai és iskolai
környezetben, logopédus segítségével általában megnyugtatóan rendeződnek. Sokkal
súlyosabb és hosszan tartó gondot okoz a receptív nyelv károsodása. Ha a különben jól
beszélő gyermeknek gondot okoz mások beszélt nyelvének a megértése, ez az iskolában
rendkívül veszélyes lehet. A gyorsan továbbított verbális üzenetek világában - melyeket
rajta kívül mindenki megért - a gyerek súlyosan frusztrált állapotba kerülhet. Az ilyen
receptív károsodások általában "afáziaszerű" agyi sérülések következményei, és
rendeződésük speciális tanítási módszerek alkalmazását igényli.
A DADOGÁS

A beszédzavarok között kiemelten kell foglalkoznom a dadogással. Mint ismeretes, a

dadogás az a beszédzavar, amelynél a beszéd folyamatossága sérül; a dadogó ember
valamilyen belső "blokk" következtében egy-egy szótag vagy hang (rendszerint a
szókezdő mássalhangzó) megismétlésére kényszerül. A dadogás a népességnek mintegy
egy százalékát érintő magatartási zavar, és feltétlenül meg kell említenem, hogy ez a
rendellenesség is az "erősebb nemet" sújtja jobban: körülbelül négyszer annyi férfi dadog,
mint nő. A dadogásnak súlyossági fokai alapján két típusát különítjük el: amikor abban
mutatkozik meg, hogy a beszélő egy-egy szótagot többször is megismétel, tónusos
dadogásról, amikor viszont görcsös erőfeszítéseket tesz egy-egy hang kimondása
érdekében, klónusos dadogásról beszélünk. A statisztikai adatok szerint a dadogók átlagos
vagy átlag fölötti értelmi képességűek (tehát a dadogást nem okozhatja olyan agyi sérülés,
amely érinti az intellektuális funkciókat), és - íme egy rejtélyes adat - a véletlennél jóval
többször elsőszülöttek. A dadogás általában két- és hétéves kor között jelenik meg az
egyedfejlődésben (a leggyakrabban ötéves kor körül), és tizenegy éves kor után jóformán
soha.
A dadogás okára vonatkozó elméleteknek se szeri se száma, de mindmáig nincs
egyetlen egy sem, amelyik magyarázó erejét tekintve, jelentősen felülmúlná a többit.
Ebből nemcsak arra következtethetünk, hogy az elméletek hibásak, de feltételezhetjük azt
is, hogy a dadogás több okú rendellenesség, azaz ugyanazt a viselkedésbeli tünetet (adott
esetben a dadogást) egymástól független, eltérő okok is létrehozhatják. Mivel éneklés
vagy suttogás esetén sohasem fordul elő, nyugodtan feltételezhetjük, hogy a dadogás nem
a beszéd, hanem a kommunikáció zavara!
A klasszikus pszichoanalízis a dadogást, mint szinte valamennyi mentális zavart, kóros
védekezésként értelmezi, tehát a háttérben mélyre temetett - elfojtott - konfliktust tételez.
Ennek megfelelően: analitikus nézőpontból a dadogás tulajdonképpen parapraxis, azaz a
nyelv elakadása, mert a beszélő attól fél, hogy valami közönséges kifejezés fog kicsúszni
a száján. (Talán érdemes egy mondat erejéig visszautalni a Tourette-szindrómára, ahol a
vulgáris szavak valóban el is hangzanak. Érdekes, hogy a két tünetcsoport között, amint
ezt jelzem majd, egyfajta genetikai analógiát is kimutattak, olyan vizsgálatot azonban,
mely célzottan keresné az összefüggést a dadogás és a Tourette-betegség között, nem
találtam a szakirodalomban. Analitikus nyelven fogalmazva: a beszélőben agresszív
indulatok ébrednek a partnere iránt, amit egy "elhárító mechanizmus" - az áttolás -
segítségével a beszédre visz át, amelyben így megjelenik az excrementumok vulgáris
neve ("illetlen" kifejezések) kimondásának tendenciája. A nyelve azért akad el, mert a
tendencia megvalósítását megakadályozza a beszélő visszarettentése saját agressziójától.
(Egy analitikus ezt úgy fogalmazta meg: a dadogó szó szerint érti a mondást: a szavak
ölni tudnak.) Két szituáció van - így az analízis - amelyben a kommunikáció során az
indulat különösen erős a partner iránt: az egyik az, amikor a beszélgetőtársam autoriter,
parancsoló személy, a másik az, amikor álláspontom igazát mindenképpen bizonyítani
akarom. Kétségtelen, hogy ezekben a helyzetekben a dadogás valóban felerősödik, míg
nyugodt, nem fenyegető körülmények között minimálisra csökkenhet. Ez az oka annak,

184
hogy a dadogás egyik kiváló kutatója, Bloodstein szerint a pszichoanalízis segít
bennünket a dadogás pillanatának a megértésében, de nem ad magyarázatot a dadogás
gyermekkori keletkezésére. Bloodstein úgy véli: a dadogás anticipációs küzdelem. A
dadogó elővételezi (anticipálja) a kudarcot, és az ebből eredő feszültség valóban
megakasztja a beszédet.
Az anticipációs küzdelem oka pedig az, hogy a felnőtt környezet valamilyen
ésszerűtlen perfekcionizmusból adódóan folytonosan javítja, helyreigazítja, kritizálja a
gyermek (a leendő dadogó) beszédét, mely az életnek ebben a korai szakaszában
természetszerűen nem tökéletes. Így azután - a szülői célokkal szemben - a gyermek azt
tanulja meg, hogy "beszélni nehéz" - azaz a beszédtevékenységhez erős szorongás
kapcsolódik, mely az "anticipációs küzdelem" alapfeltétele.
A dadogás viselkedés-lélektani magyarázatai szintén a konfliktusokkal terhes szülő-
gyermek kapcsolatot tartják a legfontosabb kiváltó oknak. A tanuláselmélet modern
kibernetikai megközelítései (az ún. visszacsatolási - feed-back - modellek) szerint a szülő-
gyermek kapcsolat problémái azoknál a gyerekeknél vezetnek dadogáshoz, akiknek eleve
van egyfajta "hajlamuk" arra, hogy saját hangjukat időben némileg megkésve hallják
vissza. A konfliktusok mintegy indukálják, életre hívják ezt a hajlamot, és a gyerekek,
akik nem hallják meg időben a saját hangjukat, elakadnak a beszédben.
Azok az elméletek, melyek a dadogást alkati rendellenesség következményének tartják,
általában a féltekei dominencia problémáiból indulnak ki. Úgy vélik, hogy a dadogásra
azok a gyerekek veszélyeztetettek, akiknél az élet korai periódusában, a neurológiai érés
során nem dől el egyértelműen, hogy a magatartás irányításában az agykéreg jobb vagy
bal féltekéje veszi át a vezető szerepet. Valóban sokszor előfordul, hogy a dadogó
gyereknek nincs kifejezett lateralitása - azaz nem jobb-, de nem is balkezes -, ugyanakkor
ennek a dadogásban játszott szerepét illetően a vélemények megoszlanak. Jóval
inspiratívabbak a dadogás örökletességére vonatkozó kutatások eredményei. Egy brit
kutatócsoport már a hatvanas évek elején megállapította (és adataikat 20 évvel később
újabb vizsgálatok is megerősítették), hogy a dadogó fiúknál az anyák 6,3%-a, az apák
17,6%-a és a fiútestvérek 18,7%-a, míg dadogó lányoknál az anyák 8,3%-a, az apák
25,7%-a, a lány testvérek 19,4%-a, a fiútestvéreknek pedig 29,9%-a dadog. Az
eredményekből két fontos következtetést vonhatunk le. Mindenekelőtt azt, hogy a
dadogásnak kétségtelenül van genetikai komponense, bár - és ez a dadogó rokonok
százalékarányából következik - nem állíthatjuk, hogy a jelenség egyetlen ("szingli")
génnel magyarázható (tehát nem létezik "dadogásgén"). A másik következtetés abból a
feltűnő adatból származik, hogy a dadogó kislányok rokonságában mindig nagyobb
arányban találunk dadogókat, mint a fiúknál! Ha ezt összevetjük azzal a ténnyel, hogy a
fiúk között mindig jóval nagyobb arányban találunk dadogó gyerekeket, mint a lányok
között, kézenfekvőnek látszik, hogy a lányoknál nagyobb genetikai "nyomásra"
(prediszpozícióra) van szükség a dadogás megjelenéséhez, mint a fiúknál! Ugyanezt a
jelenséget számos más mentális zavar öröklésében is tapasztaljuk, például a diszlexiánál,
vagy a korábban említett "tic" esetében. Ezeknek a tulajdonságoknak az átörökítése
biológiai értelemben nem lehet "nemhez kötött" (sex linked), mert az apa-fiú öröklésvonal
nagyon gyakori. (Nemhez kötött öröklésnél az adott tulajdonságot az X kromoszóma
génje örökíti, így a fiú, aki egyetlen X kromoszómáját az anyától kapja, a nemhez kötött
tulajdonságot nem örökölheti az apától.) Ehelyett a genetikusok "öröklési küszöbérték"-
ről beszélnek, ami azt jelenti, hogy a genetikai prediszpozíciónak meg kell haladnia egy
bizonyos értéket ahhoz, hogy az adott tulajdonság megjelenjen a viselkedés-repertoárban.
Mint látjuk, a dadogás esetében a fiúk öröklési küszöbértéke jóval alacsonyabb, mint a
lányoké!
Úgy vélem, ezek a genetikai adatok nem cáfolják, inkább kiegészítik a pszichológiai
kutatások eredményeit. Hiszen a genetikai küszöb értéke nemcsak biológiai (például
hormonok), de környezeti, pszichológiai faktorok függvénye is. Elképzelhető például,
hogy a korai beszédpróbálkozások idején a fiúkat a szülők részéről több kritika éri,
többször javítják, igazítják helyre őket, mint a lányokat, és ez az oka annak, hogy a fiúk
már alacsonyabb szintű genetikai érintettség esetén is dadogni kezdenek. Persze ez csak
hipotézis, és az eltérő genetikai küszöbérték tételéhez számos más hipotézis is
hozzákapcsolható, melyeket a további kutatásoknak kell majd cáfolniuk, illetve
igazolniuk.
A dadogás keletkezéséhez nagyon sok legenda is kapcsolódik. Ilyen régi legenda
például az, hogy a dadogást egy fenyegető esemény reakciójaként megjelenő ijedtség,
rémület idézi elő. Kétségtelen, hogy a rémület hatására sok ember dadogni kezd, de ez a
dadogás szinte órák alatt elmúlik. Ha tehát a dadogást valóban a stressz váltja ki, azt az
okot kellene megtalálnunk, amely egyes gyerekeknél ezt az időszakos jelenséget tartós
magatartási zavarrá teszi. Hasonló problémával állunk szemben az ún. "élettani dadogás"
kérdésében. Két-három éves kor táján nagyon sok gyereknél megjelenik a tónusos
szótagismétlés - tehát dadogás -, amely a legtöbb esetben rövid idő alatt nyomtalanul
elmúlik. Valószínűnek látszik, hogy a szülő aggódó és jóindulatú beavatkozása (az örökös
figyelmeztetés, "rászólás", fegyelmezés) olyan beszédszorongást vált ki a gyerekben,
amely a múlandó élettani dadogást valódi problémává alakítja. (Mint említettem,
lényegében ez Bloodstein álláspontja is.)
Előfordul, hogy a terápia során olyan konfliktusok kerülnek felszínre, melyek mintegy
késztetik a gyereket arra, hogy beszédhibájába kapaszkodjék. A legfontosabb feladat
azonban nem ezeknek a feltárása, hanem a szorongás kezelése! Akár oka a dadogásnak,
akár következménye, a szorongás minden dadogó gyermek karakterisztikus jegye, mely
ún. "elkerülő magatartás" -hoz vezet. A gyerek először csak azokat a szavakat kerüli el,
melyeket általában nehezebben mond ki, majd a beszédhelyzeteket, az emberi
kapcsolatokat is. A szülőnek, a pedagógusnak és a pszichológusnak az a legfontosabb
feladata, hogy az elkerülő magatartás kibontakozásának elejét vegye. Ne abban higgyen,
hogy a jó szakember két hét alatt meggyógyítja őt - ilyen soha nem történik -, hanem
fogadja el önmagát. Olyan ember ő, aki nem beszél folyékonyan, de nem is dadog, hanem
- folyékonyan dadog!
A tanuláselméleti, logopédiai koncepciók gyakran abból indulnak ki, hogy a dadogás a
hangok képzésének a zavara. Mások a hangsúlyozás, a szótagra helyezett nyomaték
problémájaként kezelik, és olyan is akad, amely az elakadást a normális beszéd közbeni
levegőáramlás csökkenésével magyarázza. E feltételezés szerint a gyerek elővételezi a
blokkot, és ilyenkor a szó szoros értelmében "elakad a lélegzete". (Bloodstein!) A

186
logopédiai munka a dadogás természetének, jellemzőinek feltárásával kezdődik, majd a
rendszeres, szívós beszédjavítással folytatódik. A logopédusnak és általában a felnőtt
környezetnek azonban soha nem szabad elfelejtenie, hogy talán nem is a gyermek gyors
gyógyulása a legfontosabb cél, hanem önérzetének, beszélő kedvének a megőrzése!

ELEKTÍV MUTIZMUS

Az egyik legrejtélyesebb kommunikációs zavar az "elektív mutizmus", amelyet

magyarul talán "helyzethez kötött hallónémaság"-nak lehetne nevezni. Hivatalosan igen
ritka rendellenesség, előfordulási gyakoriságára tudomásom szerint nincs is adat, mégis,
az utóbbi években, a hazai klinikai gyakorlatban meglehetősen sokszor találkozunk vele.
A fizikailag teljesen egészséges, ép értelmű elektív mutista gyermek csak intim családi
körben hajlandó beszélni, más környezetben egyetlen szót sem szól. Már az óvodai
kiscsoportban észreveszik az óvónők, hogy van egy gyerek, aki nem beszél, de még
reménykednek: majd, ha megszokja az új környezetet. De telnek-múlnak a hónapok,
évek, a gyermek már nagycsoportos, de a hangját még nem hallotta senki. "Pedig otthon
be nem áll a szája - mondják a szülők -, mindent elmesél, ami az óvodában történik." Az
ilyen gyereket általában nem lehet beiskolázni, pedig - ha ez mégis megtörténik, és a
pedagógus elfogadja, hogy csak a füzet alapján értékeli a teljesítményét - meglepően jól
halad. Persze, sokáig ez sem tartható, és a gyermek a beszéd hiányában osztálytársaitól is
fájdalmasan izolálódik.
Az elektív mutista gyerekek idegen környezetben kivétel nélkül félénkek, tartózkodók,
bátortalanok, otthon viszont hajlamosak az indulatkitörésre, a "hisztizésre". Mindmáig
gyakorlatilag nem tudjuk, mi okozza az elektív mutizmust. Az ötvenes, hatvanas években
a szülő hideg, elutasító magatartásával hozták összefüggésbe, de volt olyan vizsgálat is,
amelyik éppen a túlóvó, túlszerető szülői viselkedést tette felelőssé a rendellenesség
kialakulásáért. Egy szerzőpáros szülők közötti olyan konfliktus esetében írta le az elektív
mutizmus jelentkezését, amelybe a házastársak rendszeresen bevonták a gyermeket is,
mások szerint viszont a mutista gyermek olyan szülőt vagy testvért modellál, aki
hallgatással szokta kifejezni haragját, indulatait a család többi tagjai felé. Minden kutatás
egyértelműen mutatja viszont, hogy ez a rendellenesség lányoknál jóval gyakoribb, mint
fiúknál.
Mivel az elektív mutizmus etiológiája (eredete) többé-kevésbé ismeretlen, hivatalosan
nem sorolják a neurózisok közé. Tapasztalataim azonban azokkal a pszichológiai
állásfoglalásokkal egyeznek meg, melyek szerint ez a rendellenesség neurotikus
viselkedésforma, hiszen célja a szorongás elleni védekezés, szakmai nyelven szólva:
kóros hárítás, melyet a gyerek azért tesz, hogy a fenyegető szorongás-rohamot elkerülje.
(Ugyanezt tapasztaljuk például a klausztrofóbiánál, amikor a beteg képtelen bezárt térben,
például a liftben megmaradni. A szorongást természetesen nem a bezárt tér okozza, de a
kóros védekezés logikája éppen ez: a beteg úgy érzi, hogy a lift és a szorongás között
összefüggés van, tehát ha nem lép be a liftbe, elkerüli a szorongást.) Mindebből
következik, hogy az elektív mutizmus terápiája hosszadalmas és összetett feladat. Mivel a
gyerek félénksége, bátortalansága és hárítási módja között nyilvánvaló összefüggés van,
nem az elektív mutizmus okát kell mindenekelőtt felderítenünk (mint láttuk, ez általában
nem is szokott sikerülni), hanem abban kell segítenünk őt - az óvónő vagy a tanítónő és a
pszichológus együttműködése révén -, hogy kortárskapcsolataiban határozottabb
fellépésű, ahogy mondani szoktuk: "önérvényesítőbb" legyen. Ugyanakkor meg kell
indítanunk a verbális kommunikációt is, melyhez leginkább a viselkedés-lélektan
módszereire és jó ötletekre van szükség. Általában viszonylag könnyen elérhető, hogy a
gyermek a szeretett óvónővel - vagy éppen a pszichológussal - intim, "fülbesúgó"
kapcsolatba kerüljön, és a fokozatosan határozottabbá, bátrabbá váló gyermeknek ezt a
suttogó kommunikációt kell "megzöngésítenie". Természetesen szükség van a szülővel
való folyamatos interakcióra is, annak érdekében, hogy a család belső élete, nevelési
gyakorlata maximálisan támogatni tudja a terápia célját.

V. NEURÓZISOK

Az alábbiakban azokat a magatartási zavarokat foglalom össze, amelyekben az egészséges

és sikeres életvezetést erős, nyilvánvaló szorongás akadályozza, illetve amelyekben a
gyermek olyan kóros viselkedési tüneteket produkál, melyeknek (nem tudatos) célja a
szorongás elleni védekezés. A szorongás nyugtalanító élményét és a kísérő élettani
tüneteket - többek között a légzésszám és a szívverés szaporaságát - kivétel nélkül minden
ember ismeri. Az élmény biológiai feladata az organizmus figyelmeztetése és felkészítése
valamilyen közeledő veszélyre, és így nyugodtan mondhatjuk: a szorongás alapvetően
fontos biológiai és lelki megnyilvánulás az egyén fennmaradása, ahogy mondani szokták,
"túlélése" szempontjából. Ugyanakkor bizonyos esetekben az organizmus védelmét
szolgáló működés a visszájára fordul: olyan erőssé, illetve olyan irracionálisan kiterjedtté
válik, hogy szinte teljesen lehetetlenné teszi az egyén sikeres alkalmazkodását
környezetéhez.
Az erős szorongáson alapuló lelki betegségeket egészen napjainkig neurózisoknak
neveztük. Talán kevesen tudják, hogy a "neurózis" szó egy 19. századi skót orvos,
William Cullen leleménye. Cullen szerint a neurózis biológiai alapú - biogén - betegség,
az idegrendszer hibás működése hozza létre. A 20. sz. első évtizedeiben Sigmund Freud
átvette és kiterjesztette ezt a fogalmat: elméletében a neurotikus tünetek egyértelmű oka
és előidézője a szorongás. Az utóbbi évek hivatalos pszichiátriája a neurózist mint a
szorongás alapú betegségek gyűjtőfogalmát már nem használja; a zavarokat inkább a
jellemző viselkedésminták alapján osztályozza. A mindennapi pszichiátriai és
pszichológiai szóhasználatban azonban a neurózis ma is jelen van, sokszor a betegség
súlyossági fokát is jelezve. A neurózis enyhe vagy középsúlyos rendellenesség, melynek
gyógyítása a legtöbb esetben ambuláns úton (tehát úgy, hogy a beteg bejár a kezelésre) is
megoldható. Ezzel szemben a súlyos rendellenesség - a pszichózis - a betegség bizonyos
stádiumában feltétlenül kórházi ellátást igényel.
A szorongáson alapuló magatartási zavarok közül először azokat tárgyalom,
amelyeknél a szorongás nyilvánvalóan jelen van, a gyermek átéli, és a tünetek a környezet

188
számára is egyértelműek. Javaslom - bár magyarsága kétségtelenül kifogásolható -:
nevezzük ezeket a zavarokat "manifeszt szorongásos rendellenességek"-nek. (Idetartozik
a szeparációs, a teljesítmény- és a generalizált szorongás, valamint a pánikbetegség.)
Ezután azok a magatartási zavarok következnek, melyeknek közös jellemzőjük, hogy a
gyermek kóros viselkedési tüneteket produkál annak érdekében, hogy a kitörni,
kirobbanni igyekvő szorongást visszafojtsa, ne engedje felszínre törni. Ezt a fejezetet úgy
neveztem el: "Kóros védekezési módok". (Idetartozik a fóbia és a kényszer.) Végül külön
fejezetben - Szorongáselméletek - próbálom meg összefoglalni azokat az elméleteket és
terápiás törekvéseket, melyek a szorongással kapcsolatos zavarok értelmezésére és
gyógyítására az elmúlt évtizedekben megszülettek.

MANIFESZT SZORONGÁSOS RENDELLENESSÉGEK

A szeparációs szorongás
Szeparációs szorongásról mint magatartási zavarról hazai körülmények között akkor
beszélünk, ha a négyesztendősnél idősebb gyermek a tiltakozásnak és a szorongásnak
nyilvánvaló jeleit mutatja, amikor anyjától, illetve megszokott környezetétől - bármilyen
rövid időre és bármennyire ismerős helyzetben - el kell szakadnia. Egészséges esetben,
tehát ha a gyermek hároméves koráig otthon van, az első komoly szeparációs élmény (bár
egy-egy nagymamánál alvás vagy hasonló korábban is előfordulhat) az óvoda. Ilyenkor az
első napokban, a beszoktatás idején jelentkező szeparációs szorongás - a gyerek nehezen
szakad el a szülőtől, az óvodában sír, visszahúzódik, keveset kommunikál - teljesen
érthető, sőt, a legszívesebben azt mondanám, kötelező: az olyan gyereknek, aki az első
pillanattól kezdve, folyamatosan gondtalanul viseli el a szülőtől és az otthontól távol
eltöltött időt, valószínűleg nem volt mit veszítenie! A beszoktatási időt követően azonban
a szeparációs szorongásnak el kell múlnia, pontosabban úgy fogalmaznám: az életkorral
összefüggő természetes szeparációs helyzetekben (óvoda, iskola, nyári tábor) az
elszakadás élménye többé nem zavarhatja a gyermek egészséges tevékenységét. Ha mégis
rendszeresen előfordul, a szeparációs szorongást magatartási zavarként tartjuk nyilván.
A szeparációs szorongás előfordulási gyakoriságát nem tudjuk pontosan, hiszen
nagyon sok ilyen módon szorongó gyerek nem kerül pszichológushoz, szakrendelőbe. A
rendelkezésre álló klinikai tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy ez a típusú szorongás
nem ritka, fiúk és lányok között körülbelül azonos arányban fordul elő, a gyerekek értelmi
képességétől, intellektuális színvonalától teljesen függetlenül. A szeparációs szorongás
tüneteit mutató gyermek nehezen szakad el szüleitől. Reggelente rosszkedvű, gyakran fáj
a feje, hasmenése van, és csak folyamatos szülői biztatásra indul el az óvodába vagy az
iskolába. Minden olyan programtól, amely a szülőtől függetlenül, például
gyermekközösségben zajlik, húzódozik; táborba, többnapos kirándulásra az osztállyal
semmiképpen sem akar elmenni. Ismételten hangsúlyozom: ilyenkor nem az iskola vagy a
gyermekközösség okozza a problémát, hanem a szeparáció, a szülőtől való elszakadás. A
szeparációs szorongás a legtöbb esetben együtt jár az elalvás zavarával, hiszen az alvás
szeparációs helyzet, és mint ilyen, a gyermekben félelmet ébreszt - a szülőnek tehát
minden este ott kell ülnie gyermeke ágya mellett, egészen az elalvás pillanatáig. Gyakran
tapasztaljuk, hogy valamelyik jól ismert, szeretett rokon (például a nagyszülő) halála,
vagy a családhoz tartozó, a gyermek által különösen kedvelt állat (kutya, macska, madár)
pusztulása szintén szeparációs szorongást vált ki, amely ilyenkor halálfélelem formájában
jelentkezik. A gyermek ugyanis, akár a szülei halálától fél (alacsony életkorban ez a
gyakoribb), akár a sajátjától, a halált mindig szeparációs helyzetként képzeli el.
A szeparációs szorongás és a dependencia egymást feltételező és egymást értelmező
fogalmak. Az ilyen típusú szorongás ugyanis szükségszerűen a szülőhöz kapcsolja a
gyermeket, és kölcsönösen függő helyzetet teremt. A szeparációs szorongás oka
legtöbbször az, hogy valamelyik szülőnek, általában az anyának szüksége van arra, hogy
a gyermek mindig vele legyen, és csak az ő közelében érezze jól magát. A szülő és a
gyermek kapcsolata ilyenkor korántsem harmonikus, inkább ambivalens: a kölcsönös
függőség mindkettőjük számára teher, melynek feszültsége egyre gyakrabban tör a
felszínre, és életre hívja a "sem vele, sem nélküle" fájdalmas, nehezen viselhető helyzetét.
Mi lehet a magyarázata annak, hogy az anya ennyire magához kapcsolja gyermekét?
Előfordul, hogy ezt az anyai szerep bizonytalansága idézi elő, olyan módon, hogy a szülő
(a pszichoanalízis ezt reakcióképzésnek nevezi) úgy hárítja ellenérzéseit, hogy a
visszájára fordítja őket; a gyermekét "csakazértis" nagyon szerető, túlzottan
aggodalmaskodó anyává válik. Előidézheti ugyanezt a házasság konfliktusa és a válás is,
melynek során éppen az édesanya érzi magát szeparációs helyzetben, és gyermekét ezért
láncolja túlzottan magához. Valóban, amikor a szülők válása a gyermek csecsemő-, illetve
kisgyermekkorában következik be, igen gyakran tapasztaljuk, hogy az anya minden
keserűségét és elhagyatottsági élményét a gyermeke iránti szeretetbe fordítja, és túlzott
aggodalmaskodása, féltő szeretetrohamai alkalmasak a dependens viszony kialakítására.
Mindennek ellenére az élet első tíz évén belül jelentkező szeparációs szorongás
prognózisa jó. Ha a pszichológus a szülővel el tudja fogadtatni a valódi helyzetet
(bármilyen nehéz is kimondani, a fentiek alapján nyilvánvaló, hogy a szülő ilyen
esetekben a gyermek gyógyulásával szemben a lelke mélyén ellenérdekelt), és a szülőt
maga mellé tudja állítani, a szeparációs szorongás fokozatosan és biztonságosan
feloldható.

A teljesítményszorongás
A teljesítményszorongás általában az iskolában jelentkező magatartási zavar, de gyökerei
- legalábbis analitikus értelmezésben sokkal mélyebbre nyúlnak vissza. Mint tudjuk, a
szeparációs szorongás a hatodik hónap táján jelentkezik először, amikor a gyermek már
különbséget tud tenni ismerős és idegen között, és az ismerős arc, személy hiánya
bizonytalansági érzést, szorongást eredményez. Anna Freud 1966-ban közzétett
tanulmányában az egy és három év közötti időszakra (emlékszünk ugye: az "anális
periódusra") helyezi az új típusú szorongás megjelenését, melyet úgy nevez: félelem a
szeretet elvesztésétől. Tehát amíg a szeparációs szorongást a szeretett személy
elvesztésétől való félelem jellemzi, az anális periódusban felébredő új szorongás magának
a szeretetnek az elvesztésére vonatkozik. Az iskolában érzékelhető teljesítményszorongás
ehhez az élményhez kapcsolódik!

190
 Természetesen a teljesítményszorongást mindenki ismeri, aki készült már életében
vizsgára, versenyre, fellépésre (ez utóbbi esetben "lámpaláz"-nak hívják), egyszóval
megmérettetésre. Ez a természetes és egészséges szorongás sokféle "anyagból" tevődik
össze. Benne van a megoldás intellektuális izgalma, az eredmény öröme és a siker utáni
vágyakozás éppen úgy, mint a kudarctól, a szeretet elvesztésétől való félelem. Az ún.
teljesítményszorongó gyermek élményanyaga legalább ilyen intenzív, de jóval egysíkúbb:
a feladat mint kaland és a megoldás, a teljesítés mint siker alig foglalkoztatja, csak a
kudarcot akarja elkerülni, illetve ehhez kapcsolódóan: a szeretet elvesztését. Ne felejtsük
el: mindez nem feltétlenül kapcsolódik össze azzal, hogy a szülő milyen magasra helyezi
a gyermek tanulmányi mércéjét. Előfordul, hogy ugyanolyan igényes és szigorú, mint
korábban, a szobatisztaságra nevelés idejében, de gyakran tapasztalható, hogy meghökken
gyermeke szorongásának jeleitől (attól, hogy a felelés napján izzad a tenyere, a dolgozat
előtti éjszakán nem tud aludni, vagy lidérces álmai vannak, és attól, hogy milyen
kényszeresen, öngyötrő módon tanulja újra meg újra, amit már régen tud) és visszakozót
fúj. "Tessék elhinni - mondja ilyenkor -, én folyton mondom neki, hogy elég már, ne
tanuljon annyit, lazítson egy kicsit. De minden hiába!"
A teljesítményszorongásnak - érthető okból - nincsenek közzétett gyakorisági adatai. A
klinikai tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy több az érintettek között az elsőszülött
(vagy egyke), mint a testvérsor többi tagja, és több közöttük a lány, mint a fiú. Ennek
valószínűleg az az oka, hogy az első gyermek gondozásában maga a szülő is szorongóbb -
precízebb és igényesebb -, mint a később született gyerekek esetében, és velük szemben -
különösen, ha lányok - az elvárások is erőteljesebbek. A szorongásnak ez a típusa az
intelligencia bármilyen szintjén előfordulhat, ugyanakkor valószínűleg az intelligencia is
szerepet játszik abban, hogy az ilyen módon szorongó gyerekeknek két fő csoportja
különíthető el. Ha a teljesítményszorongó gyermek intelligenciája az átlag körül mozog, a
szorongása feltűnő akadálya lehet az iskolai pályafutásnak. Az ilyen gyermek hiába
tanulja meg elfogadható szinten a feladatokat, a számonkérésnél, különösen a szóbeli
feladatok alkalmával "leblokkol", felkészültségének csak töredékét képes nyújtani. A
magasabb intelligencia szintű teljesítményszorongó gyerek általában "túltanul", azaz
olyan biztonsági szinten teszi magáévá az anyagot, hogy az feleléskor keresztültör a
szorongás okozta blokkon. Megoldásai, feleletei azonban sztereotip jellegűek - csak úgy
és csak azt tudja elmondani, amit megtanult, váratlan helyzetekben, közbeiktatott
kérdések alkalmával könnyen zavarba jön. Ha az ilyen gyerek olyan pályát választ,
amelyben elsősorban szorgalomra, pontosságra, kitartásra van szükség, prognózisa
biztató. Ha viszont olyan pályára megy, amely lényegéből adódóan alkotómunkát,
kreativitást igényel - például művésznek készül, előbb-utóbb könnyen szemben találja
magát saját határaival, önértékelési zavarai felerősödnek, és alkalmatlansági érzése
depresszív színezetű szorongás-rohamokban juthat felszínre.
A teljesítményszorongás kezelése nehéz, és a legjobb esetben is csak javulás érhető el,
a személyiség teljes "áthangolódása" nem. A viselkedés-lélektan által alkalmazott
relaxáció, valamint a szisztematikus deszenzitizáció (melynek során a gyermek relaxált
helyzetben gondolati úton szembesül a szorongást kiváltó helyzetekkel) általában sokat
segít. Ezzel párhuzamosan a pszichológusnak rendszeres kapcsolatot kell tartania a
szülőkkel is, átbeszélve és lehetőség szerint módosítva a családnak azokat a normáit,
értékeit, szabályait, melyek a gyermek szorongásával összefüggésbe hozhatók. Fontos
szerep jut a pedagógusnak is, aki feszültségoldó eszközeivel, a számonkérés "testhez
igazított" módozataival átlendítheti szorongó tanítványát a holtpontokon.

A szorongó gyermek (a generalizált szorongás)

Előfordul, hogy a szorongás nem speciális helyzetben jelentkezik - mint a szeparációs
vagy a teljesítményszorongás -, hanem folyamatosan jelen van, a gyermek életének szinte
minden mozzanatát befolyásolja. A szorongó gyermeket mindenekelőtt az
aggodalmaskodás jellemzi; állandó kételyei vannak arra vonatkozóan, hogy megfelel-e
egy-egy feladatra, alkalmas-e egy-egy rábízott munka ellátására. Nem bízik sem
önmagában, sem abban, hogy a számára fontos dolgok sikerülnek. Ez utóbbi úgynevezett
elővételezett szorongásai mutatják. ("Mi lesz, ha engem nem hív meg a barátom a
születésnapi bulijára? És ha meghív, biztos nem lesz jó neki az ajándék, amit viszek.")
Nyugtalan, állandó vigasztalást, "pátyolgatást" igényel, miközben rendszeresen fizikai
panaszai is vannak: fáj a feje, a hasa, száraz a szája, izzad a tenyere, hányingere van,
gyakran rágja a körmét. Szorongása az iskolai teljesítményét nem befolyásolja, viszont a
közösségbe nehezen illeszkedik. Tulajdonképpen mindig van egy-két barátja, de úgy érzi,
hogy társai között népszerűtlen, osztálytársai nem szeretik őt. Állandó feszültségben él,
melynek tulajdonképpen soha nincs megnevezhető konkrét oka, tárgya. Freud ezt a
jelenséget úgy nevezte: "szabadon lebegő szorongás".
A generalizált szorongás gyermekkori előfordulási gyakoriságát illetően nincs
megbízható statisztikai adat. A tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy ezek a gyerekek
leginkább a középosztálybeli családokban élnek; olyan családokban, amelyek
rendszeresen szeretetmegvonással büntetnek, illetve ahol a gyermek iránti szeretet a
folyamatos "jó magaviseletért" jár cserébe. A háttérben tehát itt is, akárcsak a
teljesítményszorongásnál, a szeretet elvesztésétől való félelem húzódik meg, csak a
generalizált szorongás esetében a szülő manipulációja a szeretettel sokkal
következetesebb és az élet valamennyi területére kiterjed. Talán több mint egyszerű
érdekesség, hogy a szorongó gyerekek elővételezett szorongásai, örökös balsejtelmei
gyakran "önmagukat megvalósító jóslatok"-ként működnek. Tény, hogy ezeket a
gyerekeket sok kudarc éri, ami valószínűleg azzal magyarázható, hogy visszahúzódásuk
előbb-utóbb elszigetelődéshez, félelmük a népszerűtlenségtől előbb-utóbb valóban
népszerűtlenséghez vezet.
A generalizált szorongás terápiája lényegében megegyezik a teljesítményszorongás
terápiájával. Enyhébb formái jól gyógyíthatók, a gyereknek esélyük van arra, hogy
tüneteik megszűnnek, és egészséges, a közösségbe jól illeszkedő emberekké válnak. A
súlyosabb esetek prognózisa már kevésbé bíztató. Amikor a fent felsorolt tünetek mellett
a gyermek viselkedésében felnőttes elemek jelennek meg (amikor elsősorban a felnőtt
környezetben érzi "otthon" magát, és itt jobban, eredményesebben "működik", mint saját
korosztályában), a generalizált szorongás gyakran áthúzódik a felnőttkorra is.

192
A szorongásroham ("pánik betegség")
A "pánik" egyre divatosabb betegség a felnőttek világában. A gyerekeknél meglehetősen
ritka rendellenesség (lányoknál gyakoribb, mint fiúknál), de kétségtelenül előfordul;
tudomásom szerint az első gyermekkori szorongás rohamot szaklapban 1937-ben tették
közzé. A roham - akár a felnőtteknél - gyermekkorban is teljesen váratlanul jelentkezik,
bár több szerző állítja, hogy az első pánikreakciónak vannak környezeti előzményei -
például egy közeli rokon halála vagy súlyos betegsége. Mindenki egyetért azonban abban,
hogy a későbbi rohamok már "belső jelzésekre adott szubjektív reakciók". Mielőtt ennek a
megállapításnak megpróbálok értelmet adni az olvasó számára, nézzük meg, milyen egy
szorongásroham. A gyermek ilyenkor magán kívül van, kiabál, rémült és gyakran úgy
érzi, hogy a halál küszöbéhez érkezett. Panaszkodik, hogy nem kap levegőt, a szíve
megállt vagy éppen túl gyorsan ver, hogy az emberek egészen másnak tűnnek a számára,
mint korábban, vagy ő maga változott más emberré. Sápadt vagy verejtékezik,
belekapaszkodik bárkibe, aki a közelében áll, és segítségért könyörög. Idősebb gyereknél
előfordul, hogy agresszív képet mutat: vádolja a környezetét (például, hogy ártani akarnak
neki) és olyan, mintha dühös lenne, de közben sír és kétségbeesetten kapaszkodik a
felnőttbe, aki megpróbálja leállítani őt. A roham általában néhány perces, de fél óráig is
eltarthat, és hetente három-négy alkalommal is jelentkezhet.
A pánik pszichoanalitikus értelmezése szerint az egyén elhárító mechanizmusai
(melyeknek segítségével a szorongás ellen védekezik) bizonyos körülmények között
csődöt mondanak, és a szorongás - roham formájában - áttör a személyiség védelmi
rendszerén. A viselkedés-lélektan teoretikusai szerint a szorongásrohamok oka a "félelem
a félelemtől". Az első rohamot kísérő fiziológiai változások (szív- és légzésritmus-
növekedés, verejtékezés stb.) feltételes ingerekké válnak a további rohamok számára.
Amikor megjelennek - akár rendeltetésszerű okból, például gyors, fárasztó testmozgás
következtében -, az egyén hirtelen félni kezd a következő rohamtól, és a klasszikus
spirálnak megfelelően a félelem erősíti a fiziológiai reakciókat, majd fordítva: az erősödő
élettani reakciók növelik a félelmet. Ez a magyarázata annak, hogy a pánikbetegek, akár
gyerekek, akár felnőttek, kerülik a testi megerőltetéssel, az élettani izgalom
növekedésével járó feladatokat.
A tetszetős viselkedés-lélektani elmélet nem ad magyarázatot az első pánikreakció
jelentkezésére. A pánikbetegség úgynevezett kognitív elmélete szerint egyes emberek
veleszületetten érzékenyek bizonyos belső ingerekre. Ha az ember iszik egy kávét,
hirtelen feláll a székéről (és folytathatnám a sort), fiziológiai állapota bizonyos fokig
megváltozik; a szíve gyorsabban ver, légzése szaporább lesz, a világ a másodperc tört
részére elsötétül előtte, és így tovább. Az átlagember azonban nem vesz tudomást ezekről
az érzékletekről, nyugodtan mondhatjuk: általában észre sem veszi őket. Nem így azok,
akik - mint említettem - az ilyen belső tapasztalatokra érzékenyek! Ők bizony
odafigyelnek rájuk, sőt veszélyeseknek minősítik ezeket a belső változásokat! A kognitív
elmélet tehát azt tartja, hogy a szorongás rohamok oka ezeknek a belső jelzéseknek a
hamis értelmezésében keresendő. Mint a viselkedés-lélektani magyarázat esetében láttuk,
a hamis értelmezés beindítja a spirált, mely óhatatlanul oda vezet, hogy a pánikbeteg
egyszer csak úgy érzi: elérkezett élete utolsó pillanatához. Az utóbbi évek sikeres
kognitív terápiái ennek a folyamatnak a tudatosításán, a hamis értelmezés lecserélésén és
a megfelelő, tudatos megküzdési stratégiák kialakításán alapulnak. Sajnos, a kognitív
terápia gyerekeknél valószínűleg csak korlátozott hatásfokkal alkalmazható; a
szakirodalom alapján ilyen kísérletről nincs tudomásom. A gyerekeknél tehát egyelőre a
klasszikus szorongásoldó terápia marad, melyet pszichológus amúgy is törekszik a
lehetőségekhez mérten kognitív értelmezésekkel kiegészíteni.
Szót kell ejtenem a szorongás idegélettani kutatásairól is, melyek az utóbbi években
hatékony gyógyszerekkel segítik a pszichoterápiát. Évekkel ezelőtt felismerték már, hogy
bizonyos nyugtatók - például a seduxen - jól befolyásolják a generalizált szorongást. Ma
már tudjuk, hogy a seduxen hatóanyaga az idegsejtek között információt továbbító vegyi
anyagra (neurotranszmitterre) hat, melyet mindközönségesen úgy nevez az
orvostudomány: GABA (gamma aminobutyric acid). A GABA feladata az, hogy gátolja a
neuronok működését, így a seduxen hatására aktiválódó GABA bizonyos fokig csökkenti
az agyi aktivitást. A pánikbetegség azonban a seduxen hatóanyagára érzéketlen. Ez a
szorongásfajta elsősorban antidepresszánsokkal kezelhető, ami azt jelenti, hogy a
pánikbetegség biokémiailag jobban kapcsolódik a depresszióhoz, mint a generalizált
szorongáshoz. A legutóbbi években a kutatók arra a felismerésre jutottak, hogy a pánik -
állatoknál és embereknél egyaránt - egy másik neurotranszmittert termelő agytörzsi terület
(a "locus ceruleus") túlzott működésével függ össze.
Az újabban alkalmazott gyógyszerek tehát már ennek az agytörzsi területnek a működését
is befolyásolják, a szorongásrohamok csökkentése, illetve megszüntetése érdekében.

KÓROS VÉDEKEZÉSI MÓDOK

Az alábbiakban olyan magatartási zavarokat szeretnék bemutatni, melyeknek

viselkedéselemei az első pillantásra teljesen érthetetlenek, annyi azonban azonnal
nyilvánvaló: erős kapcsolatot mutatnak a szorongással. A zárt tértől félő (klausztrofóbiás)
embert elönti a verejték és összeszorul a szíve, ha be kell lépnie a liftbe, és az olyan
gyermek, akinek naponta húszszor is (kényszeresen) kezet kell mosnia, szintén
szorongani kezd, ha erre nem kap lehetőséget. Mivel ezeknek a rendellenességeknek
nagyon sokféle - pszichológiai, neurológiai, genetikai - értelmezése létezik, mint
korábban említettem már, rendhagyóan azt a feldolgozásmódot választottam, hogy most
csak a magatartási zavarok legfontosabb megjelenési formáit, tüneteit írom le, és a velük
kapcsolatos tudományos álláspontokra, valamint a terápiás törekvésekre a következő
fejezetben térek vissza.

A fóbia
A fóbiás rendellenességek sokféleségét két meghatározó tünet fogja össze. Az első maga
a fóbia, azaz félelem olyan tárgyaktól vagy helyzetektől, amelyek az elfogulatlan
szemlélő véleménye szerint nem tartalmaznak semmiféle fenyegetést. A másik tünet
pedig a fóbiás ember állandó törekvése arra, hogy ezeket a félelmet kiváltó ingereket
elkerülje. A félelmet kiváltó (ahogy mondani szokták: fóbikus) inger gyakran valóban

194
teljesen ártalmatlan tárgy (mint például az imént említett lift, vagy bármilyen más "zárt
tér"), néha azonban előfordul az is, hogy tényleg mutat valamilyen logikailag levezethető
kapcsolatot a veszéllyel. Ilyen például a gyerekeknél eléggé gyakori félelem a kutyától,
vagy a felnőtteknél is megfigyelhető félelem a rovaroktól, például a póktól. A
mindennapos "idegenkedés" és a fóbia között az egyik legfontosabb különbség a reakció
erejében található: míg az idegenkedő ember óvatosan elhúzódik a kiváltó inger
közeléből, a fóbiás intenzíven szorongani kezd; verejtékezik, remeg, a szívverése
felgyorsul, esetleg sikoltozik, kiabál. A másik, talán még fontosabb különbség pedig az,
hogy a fóbiás ember - éppen azért, mert annyira fél a szorongástól - folyamatosan úgy
szervezi az életét, hogy a fóbikus ingerrel lehetőleg soha ne találkozzék.
A fóbiák leggyakrabban előforduló csoportját "közönséges fóbiának" (simple phobia)
nevezzük. Ide tartozik a magasságtól való félelem (akrofóbia), a zárt tértől való félelem
(klausztrofóbia) és az úgynevezett állatfóbiák. Ezekkel a félelmekkel - a nem túlságosan
meggyőző statisztikák szerint - a népesség 13 százalékánál találkozunk, a nőknél
(lányoknál) kétszer olyan gyakran, mint a férfiaknál (fiúknál). Gyerekeknél, akár az
óvodáskortól kezdődően, különösen az állatfóbiák gyakoriak; kígyó, egér, rovar, kutya
közelében, az állat láttán jelentkeznek a szorongás fent leírt tünetei, melyek szélsőséges
esetben akár szorongásrohamba - pánikreakcióba - torkollhatnak. A közönséges fóbia
kezelése meglehetősen ritka a klinikai gyakorlatban. Ennek a felnőtt világban általában az
az oka, hogy a felnőtt ember gyakran meg tudja úgy szervezni az életét, hogy a fóbikus
ingert elkerülje; ha akrofóbiás, nem ül repülőgépre, ha klausztrofóbiás, inkább gyalog
megy fel az emeletre, ha kígyófóbiás, elkerüli az állatkertet. Kétségtelen, hogy ez az
"elkerülő magatartás" időnként kellemetlen és kényelmetlen, de ennek árán a fóbiás
ember lényegében panaszmentes, és egészségesnek érezheti magát. Természetesen a
gyerekek is törekszenek arra, hogy a fóbikus ingert elkerüljék, ebben azonban a
felnőtteknél sokkal kevésbé sikeresek. A gyerekek fóbiáit ugyanis nagyon sokszor sem a
felnőttek, sem a kortársak nem veszik komolyan, és az ő esetükben éppen ez az oka
annak, hogy a szükségesnél ritkábban részesülnek pszichoterápiában. Nemcsak azokra az
esetekre gondolok, amikor a rovarfóbiás kislánynak a fiúk cserebogarat csempésznek a
ruhájába, hanem általában arra, hogy a gyerekeknek kiszolgáltatott helyzetükből adódóan
jóval kevesebb lehetőségük adódik életvezetésük - adott esetben az elkerülő magatartás -
megszervezésére, mint a felnőtteknek. Míg a kutyafóbiás felnőtt óvatosan kerüli a
kutyával való találkozást, a hasonló zavarban szenvedő gyermek szigorú édesapja
kijelentheti, hogy a jóindulatú, ártatlan állattól félni ostobaság, és utasíthatja kislányát
arra, hogy simogassa meg a szomszéd kutyáját. Mint látni fogjuk, a gyerekeknek ez a
felnőtteknél jóval behatároltabb mozgástere egyéb fóbiatípusoknál is gondot okoz.
A fóbiák másik nagy csoportját az úgynevezett szociális fóbiák alkotják. A szociális
fóbiában szenvedő ember az olyan helyzetek elkerülésére törekszik, amelyekben bizonyos
cselekvéseket, tevékenységeket más emberek előtt, azok szeme láttára kellene teljesítenie,
azaz attól fél, hogy ezekben a helyzetekben szégyen és megaláztatás éri. A szociális fóbia
leggyakoribb objektumai (fóbikus ingerei) a nyilvános szereplés (megszólalás több ember
előtt), a nyilvános helyen történő étkezés és a nyilvános illemhely használata. Az egyén
folyamatos törekvése a fóbikus ingerek elkerülésére időnként rendkívül merev és szűk
csatornába tereli a viselkedést, és erősen aláássa az önértékelést is. Képzeljük el, hogy
milyen kétségbeesetten kerüli a nyilvános helyeket az olyan ember, aki attól retteg, hogy
a társaságban valami ostobaságot fog mondani, vagy éppen képtelen lesz válaszolni a
hozzá intézett kérdésekre. A sors iróniája, hogy az ilyen ember - éppen a fóbiája miatt -,
ha mégis nyilvános megjelenésre, megszólalásra kényszerül, nagyobb valószínűséggel
követ el valamilyen baklövést, mint mások - ez pedig, magától értetődően a szorongást, a
fóbiát erősíti.
A szociális fóbia a népességnek mintegy két százalékát érinti, a nőket és a férfiakat
egyenlő mértékben. Gyakran igen nehéz megkülönböztetni az agorafóbiától (a nyílt tértől
való félelmet nevezik így, melynek hatására az egyén - akár a szociális fóbia esetén -
lehetőleg nem hagyja el otthonát), ezt annak alapján szokták mégis megtenni, hogy az
agorafóbiás ember elsősorban a saját fizikai tüneteitől (a rosszulléttől) fél, a szociális
fóbiás viszont a szégyentől, attól, hogy mások rossz véleménnyel lesznek róla. A
felnőttkori szociális fóbiát a legtöbb kutató a gyermekkorra, meghatározott szülői-nevelői
stílusra vezeti vissza. Az ilyen magatartási zavarban szenvedő emberek általában úgy
emlékeznek, hogy szüleik túlságosan is védelmezték, ugyanakkor érzelmileg kevéssé
támogatták őket. Mindez rokon azzal a feltételezéssel, hogy a szociális fóbiában szenvedő
ember szülei túlságosan nagy hangsúlyt helyeztek az öltözködésre, az ápoltságra és a
modorra, azaz: miközben nem segítettek gyermeküknek a szociális félelmek kioltásában,
még a kedvét is elvették attól, hogy szocializált legyen.
Érdekes, hogy mindennek ellenére a hivatalos pszichiátria szerint a szociális fóbia
gyermekkorban nagyon ritka. Könnyen lehet azonban, hogy legalább annyiszor fordul
elő, mint felnőttkorban, azzal a különbséggel, hogy a korábban említett okok miatt a
gyermeknek kevesebb módja van a fóbikus szociális ingerek viszonylag békés
kikerülésére. A gyermek ugyanis nem magától megy a közösségbe, hanem viszik, akár
működik benne valamilyen szociális fóbia, akár nem. Ha ez a fóbia olyan erős, hogy a
gyermek korlátozott körülményei ellenére, speciális formában a felszínre tör,
viselkedészavarának automatikusan más nevet adunk. Az olvasó bizonyára emlékszik a
korábban tárgyalt elektív mutizmusra, amikor a gyermek az óvodában (ahová
természetesen mindenképpen el kell mennie) sem a felnőttekhez, sem a gyerekekhez nem
szól egyetlen szót sem. De említhetném az úgynevezett "elkerülő magatartást" is, amely
valóban nagyon ritka gyermekkori magatartási zavar, és azt jelenti, hogy amint egy
családhoz nem tartozó ember belép a lakásba, a gyermek elbújik, lehetőségeihez képest
eltűnik környezetéből. Úgy vélem, ez a két gyermekkori rendellenesség mindenképpen a
felnőtti szociális fóbiával rokon, és a magam részéről idesorolom az úgynevezett
iskolafóbia bizonyos típusát is.
Az iskolafóbia Magyarországon viszonylag ritkán, leginkább az óvodáskorban
előforduló magatartási zavar, melynek hátterében a korábban már tárgyalt szeparációs
szorongás húzódik meg. Amennyiben a gyermek szeparációs szorongása erős, a
beszoktatási időn túl is képtelen megmaradni az óvodában, sír, visszahúzódik, a
hátterében azonban sohasem az intézmény elleni tiltakozást találjuk meg, hanem - mint
ezt a szeparációs szorongásnál láttuk a szülőtől való elválás képtelenségét. Az
iskolafóbiának ez a formája tehát szeparációs félelem, melynél igen gyakran felismerhető,

196
hogy a szülőnek valamilyen okból szüksége van gyermeke dependenciájára. Ez az I.
típusú iskolafóbia, melyet néhány évtizeddel ezelőtt "neurotikus krízis"-nek neveztek,
rendszerint 4 és 8 éves kor között jelentkezik, és viszonylag könnyen, maradéktalanul
rendeződő magatartási zavar. A lI. típusú iskolafóbia 10 éves kor után indul, és régebben
"életforma-" (way-of-life) fóbiának nevezték. Ebben az esetben a kiváltó ok már nem a
szeparációs szorongás, hanem a kortársaktól, pontosabban a kudarctól, a
megalázottságtól, a nevetségessé válástól való félelem. Egyértelműen gyermekkori
szociális fóbiáról van tehát szó, mely mögött - tapasztalataim szerint - pontosan azok a
nevelői stílus problémák jelennek meg, melyekről a felnőtt szociális fóbiák gyermekkori
előzményei kapcsán néhány sorral feljebb beszámoltam. Az Egyesült Államokban
könnyebb kimaradni az iskolából (pontosabban: nem járni iskolába), mint
Magyarországon. Így azután a szociális fóbiás (mondjuk így: iskolafóbiás) gyermek
minden tiltakozása ellenére eléggé hosszú ideig kényszerülhet arra, hogy iskolába járjon,
és naponta szembenézzen azokkal a helyzetekkel, amelyektől retteg. Ilyenkor
pánikreakciók (szorongásrohamok) fordulhatnak elő, melyeket a serdülő - különösképpen,
ha fiú - rendszerint agresszív kitöréseknek álcáz, és keserű tapasztalatokkal, a valóságos
helyzettől gyökeresen különböző jellemzéssel kerül pszichológushoz, valamint válik a
kezelés idejére magántanulóvá. Az iskolafóbiának ez a típusa szerencsére rendkívül ritka.
A kezelése nehéz és hosszadalmas, prognózisa sem olyan biztató, mint a másik típus
esetén. A szociális fóbia ugyanis nemcsak az iskolában jelentkezik, hanem minden -
elsősorban kortársi - közösségben, így az eredeti zavar könnyen agorafóbiává
terebélyesedik, vagyis a gyermek a szorongást kiváltó szociális kapcsolatok elkerülése
érdekében lehetőleg nem mozdul ki otthonról.

A kényszer
A kényszeres magatartási zavarnak két típusa ismeretes. Amikor akaratunk ellenére
rendszeresen gondolatok vagy képek "törnek be" tudatunkba, melyek zavaróak, de
képtelenek vagyunk megszabadulni tőlük, kényszeres gondolkodásról, hivatalos nevén
obszesszióról, amikor viszont valamilyen cselekvéssort kell újra és újra végrehajtanunk -
zavaró, kellemetlen, nem akarjuk, de mégis tennünk kell -, kényszeres cselekvésről,
szakmai elnevezéssel kompulzióról beszélünk. Az esetek jelentős részében a kényszeres
gondolkodás és a kényszeres cselekvés együtt jelentkezik, ez az oka annak, hogy újabban
ezt a magatartási zavart obszesszív-kompulzív rendellenességnek nevezik.
Kényszeres gondolatok vagy cselekvések enyhe formában mindannyiunk életében
előfordulnak. Egy asszonynak naponta többször is eszébe juthat a munkahelyén:
"Istenem, vajon elzártam-e otthon a gázt?", és sok gyereket, fiatal felnőttet ismertem, aki
bizonyos problémák megoldódása érdekében kizárólag a járdaszegélyen haladva ment
végig az utcán, vagy úgy, hogy csak minden harmadik kockakőre volt szabad rá lépnie
(,,S hogy ne feleljek aznap, egy kőre léptem én" - írja Radnóti Miklós). Ezek a kényszeres
gondolatok vagy cselekvések azonban gyorsan megszűnnek, és az egyént nem
akadályozzák napi feladatainak ellátásában. A kóros kényszergondolatok azonban nem
szűnnek meg: az egyén kétségbeesetten igyekszik megszabadulni tőlük, de azok napról
napra, óráról órára menthetetlenül előtörnek. Tartalmukat tekintve általában kínos,
elborzasztó vagy morálisan megalázó - szennyhez, erőszakhoz, vallási vétséghez
kapcsolódó - gondolatok ezek, melyek megzavarják, kétségbe ejtik az embert, aki újra és
újra átélni kényszerül azokat.
A kényszeres cselekvések - a kompulziók - igen gyakran a kényszergondolatokra adott
válaszreakciók; az egyén mintegy kísérletet tesz a betörő gondolatokban felidézett veszély
elhárítására. A kompulziók egyik típusában például - melyet "ellenőrző rítusoknak"
nevezünk - a kényszeres ember este akár tízszer is felkel az ágyból, ellenőrizni, hogy
bezárt-e minden ajtót. Az ilyen rítusok rendszerint azoknak a kényszergondolatoknak a
következményei, melyekben a család valamelyik tagja bántalmazásnak, erőszaknak esik
áldozatul. A szintén gyakori "tisztasági rítusok" esetében - ilyen például az ismétlődő,
kényszeres kézmosás - a háttérben mindig a "piszkosság", a "megfertőzöttség"
kényszergondolatai fedezhetők fel. A rítusok, bármennyire szeretne is tőlük
megszabadulni, tulajdonképpen nagyon fontosak a kényszeres ember számára: ha
környezete egy-egy rítus végrehajtásában megakadályozza, azonnal erős szorongás
jelentkezik, ami fontos adalék a pszichoanalitikus koncepció mellett, mely szerint a
kényszercselekvés a szorongás elleni védekezést szolgálja.
A kényszer a népesség 23 százalékában előforduló rendellenesség, egyik nemet sem
részesíti előnyben, tehát a nők (lányok) és a férfiak (fiúk) azonos arányban szenvednek
tőle. (Valóban "szenvednek tőle", hiszen súlyosabb esetekben a kényszeres ember
életképtelenné válik; órákat igénybe vevő tisztálkodási szertartásai például akadályozzák
a munkájában, és mind önmaga, mind környezete számára elviselhetetlenek.) A zavar
általában a serdülőkor táján jelentkezik, de nemegyszer jóval korábban, tehát a "valódi"
gyermekkorban is találkozunk vele. Az analitikusok úgy tartják, hogy elsősorban azok a
gyerekek veszélyeztetettek, akik úgynevezett anális karaktervonásokat mutatnak: önzők,
gondolkodásukban és viselkedésükben merevek, rendszerint túlságosan is rendesek,
precízek, és általában székrekedéssel küzdenek. Túlzottan lelkiismeretesek, és ahogy
mondani szokták: elvesznek a részletekben. Az ilyen gyerekek (gyermektől szokatlan
módon) helyeznek hangsúlyt a tisztaságra, a rendre, a konvencionális modorra és
viselkedésre. A vizsgálatok szerint szüleik iránt igen ellentmondásos - ambivalens -
érzelmekkel viseltetnek, ugyanakkor a család belső szabályrendszere szerint a szülők felé
tilos haragot, indulatot mutatniuk. A szülői háttér általában szigorú és perfekcionista, a
gyereknek szinte minden moccanása a "helyes" vagy a "helytelen" kategóriáiban kerül
megítélésre.
A pszichoanalízis szerint tehát a kényszer anális fixáció, a szobatisztaságra nevelés
időszakában, az autonómia, a kontroll és a szégyen körül kibontakozó konfliktus
következménye. Nem hallgathatom el azonban, hogy e megállapítással kapcsolatban az
utóbbi években vita bontakozott ki. Felnőtt kényszerbetegek személyiségvizsgálatai
ugyanis azt mutatják, hogy ezekben a betegekben általában nem találhatók meg a fent
felsorolt anális karakterjegyek. Felmerült a gyanú, hogy az úgynevezett "kényszeres
személyiségzavar" és a kényszerbetegség nem mutatnak olyan szoros kapcsolatot, mint a
pszichiátria korábban gondolta. Tudom, itt meg kell állnom egy pillanatra. A "kényszeres
személyiségzavar" pszichiátriai betegség (később lesz még róla szó), mely nem azonos az
itt tárgyalt kényszerneurózissal. A "kényszeres személyiségnek" nincsenek rítusai,

198
melyektől szenved (például a folytonos kézmosás), inkább enyhébb, de az élet minden
területére kiterjedő kényszeres viselkedése, melynek során örömtelenül és gépiesen vész
el az apró és jelentéktelen részletekben. Az ilyen ember nem szenved - annál inkább a
környezete -, és eszében sincs leszokni saját "rigolyáiról": ő ilyen és ez így helyes!
(Például heteket tölt el azzal, hogy írásban, napról napra és óráról órára tervezi meg a
család nyaralását - melyik napon, hol fognak megszállni, hol és hány órakor ebédelnek
stb. -, a végrehajtáshoz ragaszkodik, de a nyaralásban végül semmi örömöt nem talál.)
Mi az, amit ebből a vitából a gyermekkorra vetíthetünk? Valószínűnek látszik, hogy az
analitikusok által leírt személyiségjegyek - amikor a gyermek túlzottan nagy gondot fordít
a tisztaságra, a rendre, a konvencionális modorra - inkább a "kényszeres személyiség"
alakulásának veszélyét jelzik, és nem a kényszerneurózisét. Magam is azt tapasztaltam,
hogy ezek a karaktervonások a teljesítményszorongás szélsőséges formáival függenek
össze; az ilyen gyerek folyton attól fél, hogy valami váratlan dolog történik, amitől
szorongani kezd, és így nem tud majd a kihívásnak megfelelni. Ezért azután fokozatosan
felszámolja a spontaneitását: mindent pontosan meg kell tervezni, minden eshetőségre
előre fel kell készülni, a szorongás, amely leblokkolja a teljesítményt, csak így hárítható
el.
A kényszerneurotikus tünetei (tehát a kényszergondolatok és a csoportrítusok) azonban
általában váratlanul jelentkeznek; annak a 15 éves kislánynak az esetében például, aki
"egyszerre csak egyre többet gondolt arra", hogy viszonylagos népszerűtlenségét
osztálytársai között a "testszaga" okozza, és ezért naponta egyre többször és egyre
hosszabb ideig zuhanyozott, korábban semmi nyoma nem volt a túlzott rend- vagy
tisztaságszeretetnek. Ugyanez mondható el arról a 12 éves fiúról is, akinek az a
kényszergondolata támadt, hogy "kifelé" jeleznie kell, hol tartózkodik, ezért azután
minden helyiségben, amelyikbe belépett, hosszan kapcsolgatta föl le a villanyt.
A kényszergondolatokkal és cselekvésrítusokkal küzdő gyerekeket két további fontos
"jegy" is megkülönbözteti a kényszeres személyiségvonásokat mutató gyerekektől. Az
egyik az, hogy iskolai teljesítményük a rítusok megjelenésével párhuzamosan feltűnően
romlik, a másik pedig az, hogy kényszereik nagyon elkeserítik őket, helyzetüket sokszor
kifejezetten reménytelennek érzik. Ennek a magatartási zavarnak a depresszióval való
kapcsolatát az orvostudomány az utóbbi években ismerte fel, és azóta az
antidepresszánsokat a kényszergondolatok és kényszercselekvések gyógyszeres
kezelésében eredményesen alkalmazza.

SZORONGÁSELMÉLETEK

Az előző két fejezetben azokkal a magatartási zavarokkal foglalkoztam - szeparációs-

és teljesítményszorongás, pánik, generalizált szorongás, fóbia, kényszer -, melyeknek
közös bázisuk a szorongás. Most szeretném röviden bemutatni azokat a tudományos
koncepciókat, melyek a szorongás kialakulását és hatásmechanizmusát magyarázzák. Szó
lesz a pszichoanalitikus, a humanisztikus és a viselkedés-lélektani elméletekről, az egyes
koncepciókhoz kapcsolódó terápiás törekvésekről és a genetikai kutatások eredményeiről.
Nem foglalkozom a kognitív elmélettel, melyet a pánikbetegség kapcsán már ismertettem,
és csupán érintem azokat a fiziológiai kutatásokat, melyek a szorongás hatékony
gyógyszeres kezelését segítették - és segítik - elő.

A pszichoanalitikus szorongáselmélet
Az olvasó bizonyára emlékszik még, hogy a pszichoanalitikus koncepció szerint az Én
egyetlen veleszületett része az ún. "ösztön-én", az Id, mely az örömelv alapján működik;
szükségleteinek, vágyainak, igényeinek azonnali, "hic et nunc" (itt és most) kielégítésére
törekszik, mindenre és mindenkire való tekintet nélkül. A fejlődés során - két-három éves
kor körül - kibontakozik az Én másik része (az Ego), mely egyre növekvő mértékben a
"realitáselvet" tartja szem előtt: mi az, ami a vágyakból azonnal megvalósítható, mi az,
amit módosítani vagy halasztani kell. Az Ego tehát már mérlegel: felméri a terepet és
igyekszik egyensúlyt teremteni a vágyak és a lehetőségek között. (Persze, ez az
egyensúlyra törekvés kezdetben még akadozik, később azonban a legtöbb ember egészen
jól "belejön".) Az Én harmadik része - a Felettes én vagy Szuperego - három- és hatéves
kor között (mint szó volt már róla: a fallikus periódusban) jelenik meg, és a
társadalomnak a szülők által közvetített erkölcsi szabályait, viselkedési normáit
tartalmazza. A gyermek tehát erre az életkorra magába építi, internalizálja a legfontosabb
normákat, vagyis tudja, hogy mit szabad és mi az, amit tilos megtenni, akkor is, ha éppen
nem látja senki. Az örömelv, a realitáselv és az internalizált értékek között húzódó,
feloldhatatlan ellentmondás adja a pszichoanalitikus elmélet szerint a személyiség
dinamikáját. Az Ego ugyanis, mivel a realitáselvvel nem összeegyeztethetők, kiszorítja a
tudatból - elfojtja - azokat az Id-impulzusokat, melyeket a Felettes én erkölcstelennek,
tilosnak, "tabu"-nak ítél. Ez a küzdelem - egyrészt az Id, másrészt az Ego és a Szuperego
között - minden emberben zajlik, a legtöbben azonban nem is tudunk róla, és ami ennél is
fontosabb: egészséges életvitelünket nem akadályozzák a nyugtalanító (elsősorban
szexuális tabukat és agresszív késztetéseket tartalmazó) Id-impulzusok. Ilyenkor azt
mondjuk: az Ego sikeresen fojtja el a Felettes én (vagyis a társadalom) által tiltott
vágyainkat.
Előfordul azonban, hogy az Id elfojtott ösztöntörekvései nagyon erősek (illetve a szülői
korlátok túlságosan merevek, szigorúak), és felmerül a veszélye annak, hogy áttörve az
Ego által emelt gátat, tudatossá válnak. Ilyenkor jelenik meg a veszélyre figyelmeztető
szorongás. (Sigmund Freud ezt a szorongást, melynek eredete a megszületés tehetetlen és
kiszolgáltatott helyzetében - a születési traumában - rejlik, "szignál-szorongás"-nak
nevezi.) A korábban tárgyalt szorongástípusok - a pánik, a teljesítmény- és a szeparációs
szorongás, valamint a generalizált szorongás - tehát a pszichoanalitikus elmélet szerint a
tudatosulásért és a megvalósulásért "harcba szálló" elfojtott Id-impulzusok mint
veszélyforrások jelzései! A generalizált szorongás esetében, ahol - mint láttuk - a
szorongás közvetlenül és krónikusan jelentkezik, a valódi ok (az Id-impulzus) elfojtott, de
a szorongás már folyamatosan átszivárog a gáton. A pánikreakciónál ez az ok hirtelen
nagyon közel kerül a tudathoz, az Ego kétségbeesett erőfeszítést tesz elfojtására, és ez az
akut, drámai közdelem mutatkozik meg szorongásroham formájában. Amint az Ego
felülkerekedik, azaz az impulzus újra biztonságos távolba kerül a tudattól, a roham

200
elmúlik. A gyermek-pszichoanalízisnek elsősorban a szeparációs szorongással
kapcsolatos, ma már klasszikusnak számító elemzései azt mutatják, hogy a manifeszt
szorongások esetében ez az elfojtott Id-impulzus a szülő iránt érzett agresszív indulat! A
három-négy éves kortól megfigyelhető szeparációs szorongás esetén tehát a gyermek
azért nem akar elszakadni a szülőtől, mert saját agressziójától félti őt. Ez a látszólag
ellentmondásos állítás a gyermek mágikus világképének figyelembevételével válik
érthetővé. Hiszen ha a szülővel valami történik, például baleset éri, a gyermek számára
teljesen nyilvánvaló, hogy ez azért történt, mert ő haragudott a szülőre, és "mindenféle
rosszat gondolt róla". A vágy és az esemény (mondjuk, a baleset) között tehát oksági
összefüggés van, és a szülővel történt bajért tulajdonképpen ő, a gyermek a felelős. A
szülő így - éli át a gyermek - csak akkor van teljes biztonságban, ha mellette marad, és ez
talán a pszichoanalízis egyik leglátványosabb paradoxona; az egyszerű halandó ugyanis
úgy gondolná, hogy a gyermek azért kapaszkodik anyjába, hogy önmagát biztonságba
érezze, holott - állítja az analízis - ennek éppen a fordítottja történik. Persze, ha
utánagondolunk, könnyen észrevehetjük, hogy a két megállapítás között tulajdonképpen
nincs kibékíthetetlen ellentmondás...
A gyermek azonban, mint korábban már említettem, el szeretné kerülni a szorongás
kellemetlen élményét, és amikor ehhez az elfojtás nem elegendő, más úgynevezett
"elhárító mechanizmusokkal" próbálkozik. Ezek a védekezési kísérletek azok, amelyek a
fóbiás és a kényszeres neurotikus tünetekhez vezetnek. A fóbiák esetében például annak
az elhárító mechanizmusnak a működését fedezhetjük fel, melyet "áttolás"-nak
("displacement") nevezünk. Freud klasszikus, sokat idézett - bírált, megvédett,
továbbfejlesztett - fóbiaelemzése egy bécsi kisfiúról, "kis Hans"-ról szól. Hans egyszer
csak (öt és fél éves korában) kijelentette, hogy nem megy ki az utcára, mert fél a lovaktól,
melyek a századelő konflisait, fiákerjeit, hintóit húzva, bizony gyakran trappoltak végig
Bécs utcáin. Freud értelmezése szerint Hans lovaktól való félelme - fóbiája - oedipális
konfliktusának következménye (a fóbia tehát az Oedipus-konfliktus idejére, a fallikus
periódusra való visszautalás, regresszió), melynek lényege az, hogy anyja iránti erős
ragaszkodását az apja iránt érzett ellenérzés kísérte. Természetesen - mint az oedipális
konfliktusnál mindig - Hans félt attól, hogy agresszív indulata miatt apjától büntetésben
részesül (ezt nevezi a pszichoanalízis "kasztrációs szorongás"-nak), ezért szorongását és
agresszív indulatait áthelyezte, "áttolta" a lovakra. Freud szerint ez a behelyettesítés Hans
számára logikus volt, mivel apja időnként "lovacskázott" vele, sőt apja fekete keretes
szemüvege és bajusza is asszociatív kapcsolatba kerülhetett a lovak szemellenzőjével és
sörényével. A fóbia, mely így kialakult, két szempontból is hasznos lehetett Hans
számára. Először is "nyugodtan" agresszív indulatok nélkül szerethette apját, másodszor
pedig a szorongástól is módjában állt megmenekülni - csak a lovakat kellett elkerülnie.
A fóbia lényege tehát az analitikus elmélet szerint az, hogy a gyermek el kívánja kerülni
a szorongást, illetve azt, hogy szorongásának valódi oka tudatossá váljon. Ennek
érdekében - az áttolás elhárító mechanizmusának segítségével - szorongását valami más,
külső objektumra helyezi át (ez lehet, de nem feltétlenül, valamilyen asszociatív
kapcsolatban a valódi okkal), melynek elkerülésével magát a szorongást sikerül
elkerülnie.
 Az obszesszív-kompulzív (kényszeres) magatartási zavart a pszichoanalitikusok
általában a kényszer természetétől függően értelmezik. A kényszergondolataiban folyton
betörőktől tartó, és ezért helyzetét a helyiségbe lépve, a villany folyamatos föl-
lekapcsolásával jelző gyermek esetét például analitikusan úgy értelmezhetjük, hogy a
szülőkkel, a családdal szemben érzett agresszív indulatok fenyegetnek a tudatba lépés
veszedelmével. Ugyanakkor a kényszeres tisztasági rítusokat az analitikusok anális
fixációnak (vagy regressziónak) tartják, melyben az Id destruktivitásra, piszkosságra,
ártalmasságra törekszik. Az Ego a "reakcióképzés" elhárító mechanizmusával védekezik
az Id felszínre törekvő vágyai ellen, azaz: homlokegyenest ellenkezőjére fordítja azokat.
Láthatjuk tehát, hogy a pszichoanalízisben a neurózisok közös gyökerű, a szorongáson
alapuló magatartási zavarok, melyek egymástól kizárólag az egyén által "választott"
védekezési módokban különböznek. Az utóbbi években számos kísérlet történt annak
igazolására, hogy az egyes neurózistípusokhoz specifikus - kizárólag az adott zavarra
jellemző - elhárító mechanizmusok tartoznak. A klinikai tapasztalatok ugyanakkor azt
mutatják, hogy a krónikusan alkalmazott elhárító mechanizmusok gyakran
"elgyengülnek"; az Id-impulzusok áttöréssel fenyegetnek, és az egyén számára új elhárító
mechanizmus kidolgozását teszik szükségessé. Az új elhárító mechanizmus általában
primitívebb az előzőnél - ilyen például a "tagadás", melynek alkalmazásakor a gyermek,
torzítva a nyilvánvaló tényeket, makacsul állítja, hogy valami nem történt meg így az
elhárító mechanizmusok halmozódása általában nehezíti a gyermek életvitelét, és újabb
szorongások forrása lehet. Talán éppen a halmozódással magyarázhatóan, előfordul, hogy
a neurózis típusok is keverednek egymással: a kényszeres rítusokkal küzdő gyermeknél
megjelenhetnek fóbiás tünetek, és fordítva…
Az analitikus terápia abból az alaptételből indul ki, hogy a folyamatos védekezés a be-
betörő szorongás ellen kimeríti az Egót, így annak kevés energiája marad arra, hogy
konstruktív szerepet töltsön be az egyén személyes kapcsolatainak szervezésében, napi
feladatainak ellátásában. A terápia célja az, hogy felszínre hozza és semlegesítse azokat
az impulzusokat, melyek az Egót ilyen mértékben igénybe veszik. Az analitikus
feltételezés szerint: ha az egyén tudatosítja és megérti eddig elfojtott konfliktusait, az Ego
felszabadul, és lehetővé válik, hogy hasznos, kreatív feladatok felé forduljon. A felnőtt
analitikus terápia két legfontosabb módszere a szabadasszociáció és az álomértelmezés. A
szabadasszociáció azt jelenti, hogy a díványon fekvő beteg azt mond, amit akar:
szavaiban sem okság, sem etikett nem korlátozza. A tudattalan konfliktus elemei
fokozatosan a felszínre kerülnek, az analitikus pedig értelmezi ezeket, segítve a betegnek
a tudatosítás, a „ráébredés” munkájában. Az álomértelmezés gyakorlatilag hasonló módon
történik: az analitikus és a beteg közösen értelmezik az álomban rendszerint szimbolikus
formában megjelenő konfliktusokat.
A gyermek azonban nem annyira beszédben, mint inkább cselekvésben,
tevékenységben gondolkodik. Így azután a verbális szabadasszociációkat a terápia során a
rajz és a játék „szabadasszociációi” helyettesítik. Az analitikus koncepció szerint a
gyermek játéktevékenységében – akárcsak a felnőtt szabadasszociációiban – megjelennek
azok az elfojtott konfliktusok, melyek szorongásának, magatartási zavarának legfőbb
okai. Előfordul, hogy a közös tevékenység során a pszichológus – természetesen a

202
gyermek gondolkodási szintjén – értelmezi a játék egy-egy mozzanatát, és ezzel
belátáshoz, a zavart okozó konfliktus felismeréséhez segíti kis páciensét. (Például amikor
a gyermek a két testvért ábrázoló figurákat a játéktér két ellenkező pontján helyezi el, a
pszichológus megkérdezheti: „Szeretnéd, ha a te testvéred is ilyen messze lakna tőled?”)
Napjainkban azonban az analitikus játékterápia egyre kevesebb hangsúlyt helyez az
értelmezésre, a cél inkább a gyermek feszültségének levezetése, az érzelmek
„kiszellőztetése”.

A humanisztikus szorongáselmélet
A humanisztikus pszichológia a második világháború után, az Egyesült Államokban
kibontakozó pszichológiai irányzat, megteremtői Carl Rogers (1902-198) és Abraham
Maslow (1908-1970). E pszichológiai iskola szorongáselmélete a pedagógiai és a
pszichológiai teóriák között egyedülállónak tekinthető. Az analízis – mint korábban
vázoltam – abból indul ki, hogy az ember veleszületett én-része, az Id, olyan szexuális és
agresszív késztetéseket tartalmaz, melyek alapvetően önzőek és irracionálisak, és
amelyeket az Ego és a Szuperego segítségével állandóan kordában kell tartani. Mindezt
úgy is fogalmazhatnánk: az ember alapvetően rossz, és a szocializáció, a nevelés célja
lényegében az, hogy az egyén képes legyen ellenőrizni, illetve hasznos, a közösséget
szolgáló tevékenységbe átfordítani asszociális ösztöneit. Ezt a gondolatot különböző
formákban, néha kimondva, néha kimondhatatlanul, a legtöbb pedagógiai elméletben (és
a nevelés gyakorlatában is) megtaláljuk. A humanisztikus pszichológia kiindulópontja
azonban éppen ellentétes: az ember alapvetően (veleszületetten) jó, és ha engedjük
szabadon, értelmetlen korlátok nélkül fejlődni, személyiséggé válik! Születése pillanatától
kezdve, az egyén legfontosabb motivációja az önmegvalósítás (self-actualization), mely
arra készteti, hogy folyamatosan növelje, egyre fejlettebbé tegye önmagát. Ez a késztetés
tartalmazza az életösztönt is – pl. az evésre, az ivásra, a veszély elkerülésére való
késztetést –, de magasabb szinten azt a vágyat is, hogy kiteljesítsük képességeinket:
megismerkedjünk új helyzetekkel és emberekkel, új készségeket és új tapasztalatokat
szerezzünk. Az egyén – állítja a humanisztikus pszichológia – maga dönti el, hogy
számára mi a jó és mi a rossz; a tapasztalatokat, melyek fejlődését, önmegvalósítását
segítik, jónak ítéli és befogadja, azokat viszont, melyek erre alkalmatlanok, rossznak, és
elkerüli.
Hogyan keletkezik a szorongás és a neurózis? A gyermekben, attól kezdve, hogy önmaga
tudatára ébred, él a vágy a hozzá közel álló felnőttek (a szülők) „pozitív odafordulása”
(positive regard) iránt. Vagyis mindennél fontosabb a számára, hogy szülei szeressék,
elfogadják őt, életének valamennyi mozzanatában. Az elismerésnek azonban feltételei
vannak (conditions of worth); akkor szeretik őt, ha "fiúsan viselkedik", ha "lányosan
viselkedik", ha "szót fogad", ha "szépen köszön", ha "megeszi a főzeléket", ha "csendben
marad", ha "szépen elmondja a verset a rokonoknak" és folytathatnám a sort. Ha kevés
ilyen feltétel létezik - és ezek ésszerűek, jogosak - a gyermek "én"-je rugalmas marad:
képes arra, hogy fogadja a kívülről és belülről érkező tapasztalatokat, és arra is, hogy
maga döntse el, ezek közül melyek a "jó", saját fejlődését, "növekedését" szolgáló
tapasztalatok. Ha viszont a szigorú és merev szülői feltételek elárasztják a gyermeket, a
"pozitív odafordulás" megszerzése, illetve megőrzése érdekében nem tehet mást:
igyekszik kiszűrni, kiiktatni valamennyi önmagáról érkező tapasztalatot, mely a szülői
igényekkel nem egyeztethető össze. A paradoxon, amelynek ilyenkor tanúi vagyunk,
körülbelül így fogalmazható meg: nem olyanná akar válni, amilyen belső törekvései
alapján lenni szeretne, hanem olyanná, amilyennek szülei szeretnék őt! Az én-kép és az
én-ideál egyre jobban eltávolodnak egymástól, és - mert az "én" fontos gondolatok és
érzelmek tagadására kényszerül - az önmegvalósítás folyamata leáll. Az elhatalmasodó
szorongás ugyanis lehetetlenné teszi a szabad tapasztalatszerzést, a vakvágányra futott
"én" - kóros viselkedésformákat produkálva - kétségbeesetten védekezik...
Ez a rövid ismertetés is mutatja, hogy a pszichoanalízis és a humanisztikus
pszichológia szorongáselmélete számos rokon vonást mutat. Az "én" védekezése például
analitikus eredetű gondolat, az "én tagadása" (Denial of Self) és az elfojtás óhatatlanul
közös tőről fakad. Ugyanakkor, a pszichoanalízisben - mint láttuk - az elfojtás
szükségszerű folyamat: az ember erőszakos és aszociális ösztönökkel születik, ezeknek
visszaszorítása, elfojtása az Ego és a Szuperego legfontosabb feladata. Ezt úgy kell
megoldania, hogy a tiltott ösztönök felszínre törekvése - a szignál szorongás - mindig
elkerülhető legyen, és olyan elhárító mechanizmusok segítségével (ilyen például a
szublimáció), melyek lehetővé teszik, hogy az egyén a társadalom számára hasznosan
tevékenykedjék.
A humanisztikus pszichológia szerint a gyermekkel nem születnek elfojtandó ösztönök.
Mint a magban a növény, saját én-ideálja születik vele, és a késztetés arra, hogy
"növekedjék", megvalósítsa önmagát. A környezetnek tehát nem alakítania, formálnia kell
a gyermeket, "csupán" a feltételeket kell biztosítania ahhoz, hogy önmaga törvényei
szerint fejlődhessék. A szorongás - állítja a humanisztikus pszichológia - akkor
keletkezik, amikor a felnőtt környezet, merev és szigorú szabályrendszerével, más útra
tereli a gyermeket, mint amelyen saját, belső törvényei alapján járni törekszik.
A humanisztikus pszichológia terápiás gyakorlata a fent leírt elmélethez igazodik.
Rogers ún. "kliensközpontú" terápiájának lényege az, hogy a szorongó ember szavait nem
értelmezni kell, hanem odafigyelni rájuk. A gyógyulás olyan helyzetekben következik be,
amelyekben a beteg úgy érzi: szeretik és fontosnak tartják őt. A gyermekek gyógyítására
vállalkozó humanisztikus játékterápia ugyanezt az elvet követi: a közös játék során (a
korszerű analízishez igen hasonló módon) nem az értelmezésre helyezi a hangsúlyt,
hanem a korlátok nélküli, önfeledt, érzelmeket és gondolatokat felszabadító
tevékenységre.

A viselkedés-lélektani szorongáselmélet
A viselkedés-lélektan megszületésétől kezdve kihívásnak tekinti a pszichoanalízis
tudattalan konfliktusokra épülő szorongáselméletét. Felfogása szerint a szorongás és a
szorongáson alapuló magatartási zavarok - a neurózisok - hibás tanulás következményei.
A viselkedés-lélektan egyik kiemelkedő alakja, O. H. Mowrer, 1948-ban kétlépcsős
tanulási folyamatként írja le ezeknek a zavaroknak a kialakulását. Az első lépcsőben a
pavlovi klasszikus kondicionálásnak megfelelően a semleges (feltételes) inger
összekapcsolódik egy félelmet kiváltó (feltétlen) ingerrel, és így maga is szorongást

204
ébresztő ingerré válik. A második lépcsőben az egyén elkerüli a szorongást kiváltó
feltételes ingert, és mivel az elkerülő magatartás a szorongástól való megszabaduláshoz
vezet, az úgynevezett operáns kondicionálás révén habituálódik, azaz részévé válik az
egyén viselkedés-repertoárjának. A folyamat érzékeltetésére szánt példát egy pszichiátriai
kézikönyvből veszem át. Képzeljünk el egy férfit - írja a kézikönyv -, aki rendszeresen
berúg, és ilyenkor megveri a kislányát. Az apa részegsége (a feltételes inger) tehát a
gyermek fejében összekapcsolódik a verés okozta fájdalommal (feltétlen inger), és ettől
kezdve, amint látja, hogy az apja részeg, szorongani kezd (feltételes reakció). Ez a
szorongás természetesen generalizálódhat. Először az apa személyére – tehát függetlenül
attól, hogy részeg vagy józan, az apa megpillantása szorongást vált ki a gyermekből, és ha
elkerüli az apját, megszabadul a szorongástól is –, majd a férfiakra általában; elkerüli
őket, és az elkerülés (mint negatív megerősítés) megvédi őt a szorongástól.
A viselkedés-lélektan képviselői szerint a neurózisok a fent leírt módon jönnek létre. A
pánik például – mint a megfelelő helyen említettem – rendkívül erős feltételes
félelemreakció a belső fiziológiai érzékletekre, az agorafóbia pedig a „második lépcső”:
elkerülése annak a lehetőségnek, hogy a pánikreakció nyilvános helyen következzék be.
Az úgynevezett egyszerű fóbiák szintén a klasszikus és az operáns kondicionálás
kombinációi. Ha a gyermek egy-két alkalommal a zárt térben fulladni kezd, a zárt tér
elkerülése (a klausztrofóbia) számára negatív megerősítés lesz, azaz: ilyenkor a szorongás
feltételes ingerét kerüli el. Hasonló módon keletkeznek – és uralkodnak el a gyermeken –
a kényszerneurózisok viselkedési rítusai is.
A viselkedés-lélektani szorongáselmélet annyira kézenfekvő és egyszerű, hogy éppen
ezt tekinthetjük legfőbb hibájának. Az élet ugyanis sokszor figyelmen kívül hagyja a
viselkedés-lélektan korrekt és egyértelmű törvényszerűségeit. Például a fóbiák eredetét
kutatva, valóban előfordulhat, hogy találunk egy „traumatikus élményt” (a gyermeket
megijesztette egy kutya, vagy éppen fulladni kezdett a liftben), amire a viselkedés-
lélektani magyarázat felfűzhető. Legalább annyi esély van azonban arra is, hogy ilyen
élmény nem létezik, a fóbia mégis létrejön. Nem tud magyarázatot adni a viselkedés-
lélektan arra sem, hogy a külvilág veszélyt rejtő ingerei miért nem azonos eséllyel válnak
fóbikus objektumokká? A kés vagy a háztartás elektromos berendezései legalább
annyiszor okoznak traumatikus élményt egy gyermek életében, mint a kígyók vagy a
bogarak, „késfóbiával” vagy „konnektorfóbiával” mégsem találkozik soha a klinikai
gyakorlat! (A hetvenes években egy amerikai kutató felvetette, hogy az emberben létezik
egyfajta „előkészítettség”: azok a tárgyak, élőlények válhatnak fóbikus ingerforrásokká –
például a kígyók, a rovarok –, amelyek az emberré válás során, evolúciós őseinkre
veszélyesek voltak. A gondolat mindmáig vitatott.)
A viselkedés-lélektani szorongáselmélet legfőbb hibáját általában abban látják, hogy az
„elkerülés-tanulás” („avoidance learning”) folyamatában kizárólag a konkrét ingerekre és
a megfigyelhető reakciókra összpontosít, holott a fejünkben megjelenő mentális képek
vagy gondolatok szinté a szorongás forrásai lehetnek. Arra sincs szükség, hogy az ember
közvetlenül tapasztalja a külső ingert: szoronghat attól is – behelyettesítve magát az
áldozat helyzetébe –, ha látja, hogy valakinek fájdalmat, szenvedést okoznak. Sőt, a
közvetlen megfigyelés sem kell: elég, ha az úttesten tábla áll – „Omlásveszély” –, máris
szorongva megyünk el a jelzett épület mellett. De mi a helyzet az „elkerüléssel”? Mint
láttuk, a viselkedés-lélektani elmélet szerint az elkerülő magatartást a félelem motiválja,
az operáns tanulás paradigmájának megfelelően: ha a veszélyforrás elkerülése csökkenti a
félelmet, e tény magát az elkerülő viselkedést erősíti meg, azaz megnő a valószínűsége
annak, hogy legközelebb hasonló módon viselkedünk. Csakhogy az utóbbi évek kutatásai
azt mutatják, hogy a szorongás és az elkerülés között nincs ilyen közvetlen kapcsolat. Az
ember (és az állat is) képes arra, hogy veszélyhelyzetben jóval hamarabb reagáljon
elkerüléssel (meneküléssel), mint ahogy a szorongáshoz kapcsolódó vegetatív reakciók
visszajelentései az agyba érkeznének. Magyarán: előbb menekülünk, és csak utána
félünk! Biztosra vehetjük tehát, hogy mind a szorongás keletkezésében, mind az elkerülő
magatartás létrejöttében olyan kognitív tényezők játszanak szerepet, melyeket a
viselkedés-lélektani elméletképzés nem vett tekintetbe. Tudjuk például, hogy a fóbiák
kialakulásában a közvetlen tanulás mellett olyan kognitív folyamatok is szerepet
játszanak, mint a megfigyelés, vagyis – visszatérve a kézikönyvből vett példára – a
gyermek szorongása attól is kialakulhat, ha azt látja, hogy részeg apja az anyját veri, sőt
attól is (gondoljunk az Omlásveszély táblával érzékeltetett negatív információk hatására),
ha legjobb barátnője arról mesél neki, hogy részeg apja rendszeresen megveri őt. Ami
pedig a szorongáshoz kapcsolódó elkerülő magatartást illeti: az elmúlt tíz-tizenöt év
kutatási tapasztalatai azt mutatják, az elkerülést nem maga az inger keltette szorongás
váltja ki, hanem az egyén „hatékonysági elvárása”, a múltbeli teljesítményén alapuló
„előképe”, „előgondolata” arról, hogy mennyire lesz képes megküzdeni a szorongást
kiváltó helyzettel. E tétel szerint tehát az elkerülést (a menekülést) nem az erős szorongás
inspirálja, hanem a kudarc, a balsiker kognitív elővételezése! A szorongás és a neurotikus
rendellenességek keletkezéséhez fűződő korszerű viselkedés-lélektani kutatások tehát
egyre erőteljesebben építik be az elméletképzésbe - mint ezt a pánikreakciók
értelmezésénél is láthattuk - azokat a kognitív folyamatokat, melyeknek felhasználásáról a
klasszikus viselkedés-lélektan hallani sem akart.
A viselkedés-lélektani szorongásterápiák alapelve egyrészt a klasszikus kondicionálás
(a szorongást keltő inger összekapcsolása egy új típusú, nyugodt reakcióval), másrészt az
operáns kondicionálás, akár a "kioltás" (az elkerülés szorongásoldó, jutalmazó hatásának
megszüntetése), akár a "pozitív megerősítés" (a pszichológus által adott jutalom, illetve a
siker természetes jutalma) formájában. Ezt az elvet testesíti meg az úgynevezett
szisztematikus deszenzitizáció, melynek során a pszichológus - az erősség növekvő
sorrendjében - listát készít azokról a helyzetekről, melyek a viselkedési zavarral küzdő
(mondjuk: fóbiás) páciensből szorongást váltanak ki. Ezután a betegnek, relaxációs
helyzetben, lépésről-lépésre el kell képzelnie a listán feltüntetett helyzeteket,
természetesen a relaxációs állapot megőrzése mellett. Amennyiben a kezelés sikeres, a
kezelési helyzetben megtanult nyugodt reakció generalizálódik a valódi élethelyzetekre is.
A korszerű viselkedés-lélektan, főként gyermekterápiákban, egyre gyakrabban
alkalmazza az "utánzás" (modeling) módszerét. Amikor valaki úgy tanul meg egy új
viselkedésformát, hogy utánozza a modell tevékenységét, ez már jóval több, mint puszta
inger és reakció viszony, amire a klasszikus viselkedés-lélektan épít. Az utánzás kognitív
folyamatok függvénye, mindenekelőtt az utánzó vágyáé, hogy olyan legyen, mint a

206
modell! A kognitív viselkedés-lélektan álláspontja szerint: ha a pszichológus kellő
figyelmet és odafordulást tud ébreszteni a gyermekben, képessé válik arra, hogy új
viselkedésformákra tanítsa meg őt, egyszerűen úgy, hogy ezeket a viselkedéseket maga
mutatja be (demonstrálja) a számára. Ez a módszer számos figyelemre méltó sikert
eredményezett, elsősorban állatfóbiák és kényszeres tisztasági rítusok kezelésében.

Örököljük-e a szorongást? (Genetikai kutatások)

Az utóbbi években számos magatartás-genetikai kutatás igazolta, hogy az örökletességnek
fontos szerepe van a pánikbetegség kialakulásában. Kórházban kezelt pánikbetegek
rokonságának vizsgálata során például azt találták, hogy "az elsőfokú rokonok" (szülők,
nagyszülők, gyerekek) esetében a pánikbetegség 25%-os gyakorisággal fordul elő, míg
ugyanannyi egészséges ember rokonainál ez az előfordulási arány csupán 2%. Az
ikerkutatások még erősebb bizonyítékot szolgáltatnak a pánikbetegség genetikai alapjaira.
A vizsgálatok szerint az egypetéjű ikreknél - akik, mint tudjuk, teljesen azonos genetikai
struktúrával születnek - sokkal gyakrabban fordul elő, hogy az ikerpár mindkét tagja
pánikbeteg, mint a kétpetéjű ikreknél.
A többi, szorongáson alapuló magatartási zavar esetében a genetikai bázis gyengébb,
mint a pánikbetegségnél, de mindenképpen figyelmet érdemel. A kényszeres zavarok
"családi jellege" ismert adat, és az egypetéjű ikreknél is kétszer annyi a konkordancia
(vagyis a kényszerneurózis megjelenése az ikerpár mindkét tagjánál), mint a kétpetéjű
ikreknél. Az egyszerű és a szociális fóbia örökletességére is vannak bizonyítékok, így
lényegében egyetlen szorongásos zavarról mondhatjuk el, hogy nincs genetikai alapja: a
generalizált szorongásról. A fent említett norvég genetikai vizsgálat szerint
ugyanannyiszor fordult elő, hogy a kétpetéjű ikerpár mindkét tagja ebben a magatartási
zavarban szenvedett, mint az egypetéjű ikerpárok esetében.
Mindent egybevetve: az örökletesség szerepet játszik ugyan, de korántsem meghatározó
a szorongáson alapuló zavarok kialakulásában. Hiszen láttuk, hogy még - a pánikbetegség
esetében is, ahol 31%-os volt az egypetéjű ikrek konkordanciája - a teljesen azonos
genetikai felépítésű ikerpárok több mint kétharmadánál az egyik testvér pánikbeteg volt, a
másik viszont nem! Valószínűnek látszik, hogy egyfajta érzékenység, fogékonyság
(hajlam) születik velünk, nem annyira egy-egy specifikus magatartási zavarra, mint
inkább a szorongásra általában. A környezeten - az egyén és a környezet sajátos
kölcsönhatásán, interakcióján - múlik azután, hogy ez a hajlam kibomlik-e, megjelenik-e
az egyén érzelmeiben, viselkedésében, és ha igen, milyen típusú neurotikus tünetek
formájában.

Néhány szó a szorongás biokémiájáról

A hetvenes évek jelentős tudományos felismerése, hogy a szorongás élettana
mindenekelőtt a neurotranszmitterekhez kapcsolódik. A váliumot (illetve a seduxent)
például már régen használta az orvostudomány szorongáscsökkentő gyógyszerként,
amikor - 1977-ben - sikerült leírni a hatásmechanizmusát. A GABA (gamma
aminubutyric acid) nevű neurotranszmitter gátló hatást fejt ki, tehát amikor aktiválódik, a
neuronok működése lelassul. A válium gyógyszercsalád - melyhez a ma egyre
"divatosabb" xanax is tartozik - hatóanyaga serkenti a GABA központi idegrendszeri
gátlóhatását, ami a szorongás csökkenéséhez vezet.
Korábban utaltam már a pánikbetegség kapcsolatára egy másik neurotranszmiterrel, a
norepinefrinnel. A norepinefrin a vegetatív idegrendszer impulzusait közvetíti, így a
vérnyomás emelkedését a szívritmus gyorsulását idézi elő. Termelődésének központi
helye a nyúltagy meghatározott területe, a "locus ceruleus", melynek művi ingerlése
állatoknál is pánikreakcióhoz vezet. A kényszerneurózisok viszont egy harmadik
neurotranszmiterrel, a szerotoninnal mutatnak hasonló összefüggést. A norepinefrin és a
szerotonin - mint a következő részben látni fogjuk - nagyon fontos szerepet játszanak a
depresszió kialakulásában, ezért mondhatjuk: a pánikbetegség és a kényszerneurózis -
legalábbis biokémiailag - közelebb állnak a depresszióhoz, mint a szorongáshoz. A
pánikbetegség és a kényszer közös és igen hatékony gyógyszerei tehát az úgynevezett
antidepresszánsok - közülük a prozac a legkorszerűbb -, melyek a noradrenalin és a
szerotonin működését együttesen befolyásolják.
Nem szabad azonban elfelejtenünk a freudi üzenetet: a szorongás "szignál", jelzés
csupán, melyen visszaszorítása korántsem jelenti a valódi probléma megoldását.
Gyógyszereket tehát - különösen a gyerekek esetében - csak akkor szabad alkalmazni, ha
ez feltétlenül szükséges, és olyankor is: a kezelést minden esetben pszichoterápiával kell
kombinálni, mely hozzásegíti a magatartási zavarral küzdő gyereket a lényegi problémák
tudatosításához és hatástalanításához.

VI. SÚLYOS MENTÁLIS ZAVAROK

A súlyos mentális zavarok kategóriájába számos kórkép tartozik. Ide sorolják

mindenekelőtt az autizmust, valamint az autizmushoz nagyon sok tekintetben hasonló
"Asperger-szindrómát", de itt jelenik meg a "gyermekkori szkizofrénia" és a Margaret
Mahler által leírt "szimbiotikus pszichózis" is. Könyvemben csak az autizmussal
foglalkozom részletesen. Ennek több oka van.
1. Mint említettem, az Asperger-szindróma az autizmussal "rokon" mentális zavar,
tünettanuk és kezelési lehetőségeik sok tekintetben hasonlók.
2. Az autizmus szakirodalma jóval nagyobb, mint a "konkurrens" szindrómáké,
Magyarországon is jóval ismertebb kórkép, mint a többi.
3. Sok kutató erősen vitatja, hogy a gyermekkori (tehát a serdülés előtt jelentkező)
szkizofrénia önálló kórkép. A szkizonfréniás megbetegedések legnagyobb része a
serdülőkorban jelentkezik, így e munka második részében, mely ezzel az életkorral
foglalkozik majd, feltétlenül tárgyalásra kerül.
4. A szimbiotikus pszichózis rendkívül ritka betegség, tüneteit az utóbbi években inkább
más, szélesebb körű mentális zavarok részeként tartják számon. Mindezt tekintetbe
véve, ebben a részben csupán egyetlen pszichológiai rendellenesség bemutatásával
foglalkozom.

208
AZ AUTIZMUS FOGALMA ÉS TÜNETEI

1943-ban Leo Kanner tizenegy olyan pszichotikus gyermek vizsgálatáról számolt be

tanulmányában, akiknek tünetei - emocionális és viselkedésbeli rendellenességei -
feltűnően hasonlítottak egymásra, ugyanakkor jól elkülöníthetők voltak más pszichotikus
gyerekek tüneteitől. Kanner a kórképet "kora gyermekkori autizmus"-nak ("early infantile
autism") nevezte el, mert legfontosabb "tulajdonságaként" éppen azt jelölte meg, hogy
már igen korán, az élet első két, két és fél évén belül megjelenik, illetve felismerhetővé
válik. A diagnosztikai jegyek között első helyen a beszéd sajátos rendellenességeit említi:
az autista gyermek vagy egyáltalán nem beszél ("mutizmus"), vagy ha erős késéssel mégis
beszélni kezd, képtelen a beszédet kommunikációs célokra használni; sztereotip módon
utánozza, amit mondanak neki ("echolál") és a személyes névmást következetesen
felcseréli (az "én" helyett mindig a "te" személyes névmással jelöli meg önmagát). A
beszéd rendellenességei mellett Kanner a kapcsolatteremtés zavarát, az ismétlő, sztereotip
játéktevékenységet, valamint az autista gyermek kényszeres jellegű "egyformaságra
törekvését" írja le. (Az "egyformaságra törekvés" azt jelenti, hogy az autista gyerek nem
tudja elviselni, ha tárgyi világában valami megváltozik: mindig, mindennek úgy és ott kell
lennie, ahol és ahogy korábban megszokta), hangsúlyozva ezeknek a gyerekeknek a jó -
de gépies - memóriáját, és azt a meglepő adatot, hogy az általa vizsgált autista gyerekek
szülei szinte kivétel nélkül magas intellektusú, diplomás emberek.
Az eredeti közlemény óta nagyon sokan tettek kísérletet a zavar pontos diagnosztikai
kritériumainak leírására. A hatvanas évek végén a brit Rutter az autista gyerekeket azonos
életkorú, azonos nemű és intelligenciaszintű, másfajta pszichiátriai rendellenességben
szenvedő gyerekekkel hasonlította össze. Három olyan tünetet talált - a szociális
kapcsolatteremtés kudarca, nyelvi-kommunikációs zavarok és a kényszeres, ritualisztikus
viselkedés -, amely kivétel nélkül minden autisztikus gyereknél felismerhető volt, a másik
vizsgálati csoportban azonban csak elvétve fordult elő. A három "alaptünethez" négy
olyan "kísérő tünet" - ismétlődő, sztereotip mozdulatok, a figyelem rövid terjedelme, az
öndestrukció (ez azt jelenti, hogy a gyermek rendszeresen fájdalmat okoz önmagának,
például a fejét az ágy széléhez veri) és a megkésve kialakuló szobatisztaság - társult,
melyek, ha nem fordultak is elő minden autista gyereknél, náluk gyakrabban jelentkeztek,
mint a más pszichiátriai zavarban szenvedő társaiknál.
A kora gyermekkori autizmus (a továbbiakban: autizmus) súlyos, az élet korai
periódusában jelentkező mentális zavar, amely szerencsére nem túlságosan gyakori:
minden 10 000 gyerek közül négyet-ötöt érint, akik közül, a felmérések szerint, csaknem
háromszor annyi a fiú, mint a lány. Ugyanakkor, párhuzamosan azzal, hogy a
"gyermekkori szkizofrénia" diagnózisa csaknem teljesen eltűnt a pszichiátriai
gyakorlatból, az autizmus diagnosztikai kritériumai fellazultak. Megjelent az "autisztikus
gyermek" kategóriája (az autisztikus gyermek nem mindenben felel meg a .kanneri
kritériumoknak - például nem az első két éven belül jelentek meg a tünetek, hanem
később -, de a kép összességében mégis az autizmusra emlékeztet), és így a szindróma
statisztikai gyakorisága mintegy háromszorosára nőtt a legutóbbi években. (Tízezerből
körülbelül 15-20 gyermek minősül autistának, illetve autisztikusnak.) Van azonban
néhány tünet, amelynek feltétlenül jelen kell lennie ahhoz, hogy az autizmus mint
diagnosztikai lehetőség, felmerüljön. Vizsgáljuk meg ezeket a tüneteket részletesebben!
1. Szociális izoláció. A görög "autosz" szó az "én" -t jelenti, és a magatartási zavar
elnevezése eleve arra utal, hogy ezek a gyerekek elzárkóznak a külső világ személyes
kapcsolataitól, és befelé, saját belső világukba fordulnak. Minden autisztikus gyerek
számára gondot jelent a szociális kontaktus megteremtése, sokan azonban annyira
visszahúzódnak, hogy a személyes kapcsolat létrehozása szinte lehetetlen. Ilyenkor
"extrém autista magány"-ról beszélünk. Az autista gyermek már csecsemőkorában sem
igényli a felnőttek figyelmét - ami önmagában is rendkívül ritka és szokatlan jelenség
-, és ha ölbe veszik, elernyed vagy megmerevszik, mint egy kődarab, jelezve, hogy
ebben a más csecsemők számára oly vonzó helyzetben egyáltalán nem érzi jól magát.
Idősebb korban a szociális kontaktus elutasítása még nyilvánvalóbbá válik. Kerüli az
emberek tekintetét (bár ennek a tünetnek a jellemző voltát sok kutató kétségbe vonja)
és úgy tevékenykedik, mintha a helyiségben más ember nem is volna jelen. Ez jól
megfigyelhető a rendelőben is, ahová belépve a gyermek azonnal a tárgyak, a játékok
felé fordul, a jelenlévő személyt vagy személyeket levegőnek nézi. Sőt eszközként,
"szerszámként" használja őket; például létraként, ha a szekrény tetejéről kell levenni
valamit, vagy - ha mondjuk a polcon lévő tárgyat nem éri el - botként a felnőtt egyik
karját, tekintet nélkül a személyre, akihez a kar tartozik. Pozitív kötődése leginkább
valamilyen kényszeres ragaszkodás formájában csak tárgyak - legyen az porszívó,
kávéfőző vagy bármilyen, pozitív emberi érzelem kiváltása szempontjából teljesen
inadekvát objektum iránt tapasztalható, emberek iránt szinte soha.
2. Értelmi elmaradás. Kanner még úgy vélte, hogy az autista gyerekek intellektusa
sértetlen, azaz velük születik a normális értelmi fejlődés lehetősége. Ma már tudjuk,
hogy ez nincsen így: az autista gyerekeknek körülbelül a 70%-a súlyosan vagy kevésbé
súlyosan értelmi fogyatékos. Ugyanakkor az értelmi lemaradás természete némiképp
más típusú az autistáknál, mint a nem autista értelmi fogyatékosoknál. A vizsgálatok
szerint az autista gyerekek az intelligenciateszt verbális (nyelvi kifejezésű) próbáin
jelentősen gyengébben teljesítenek, mint a performációs (azaz a nem verbális
intelligenciát mérő) próbákon, míg az értelmi fogyatékos - de nem autista - gyerekek
nagyjából azonos színvonalon oldják meg mindkét feladatcsoportot. Az autista
gyerekek befelé fordulása, szociális érzéketlensége tehát kétségtelenül befolyásolja,
"színezi" értelmi teljesítményüket, annak ellenére, hogy a két funkció többé-kevésbé
független egymástól, azaz: az autista gyerekek értelmi lemaradása nem egyszerűen
szociális visszahúzódásuk következménye; amikor - intenzív terápia eredményeként az
autista gyermek szociális kapcsolatteremtő készsége javul, intelligencia szintje semmit
nem változik.
Az autista gyermekek értelmi struktúrájának egyik legfigyelemreméltóbb sajátossága,
hogy képtelenek a "szerepátvételre". Ez azt jelenti, hogy nem tudják a világot egy
másik ember nézőpontjából szemlélni, ami pedig öt-hatéves kortól mind az ép értelmű,
mind az enyhén fogyatékos gyermekek részéről természetes megnyilvánulás. Egy
kísérletben például ép értelmű, fogyatékos és autista gyerekeknek kellett végignézniük
egy kis bábjátékot, melynek két főszereplője a Sally és az Ann névre hallgató baba

210
 volt. A gyerekek látták, amint Sally beletette a kosarába színes játékgolyóját, majd
elment. Ann ekkor kivette a golyót a kosarából és eldugta. Amikor Sally visszatért, a
gyerekeknek felelniük kellett a kérdésre: hol fogja először keresni a golyót. Mind az ép
értelmű, mind a fogyatékos gyerekeknek több mint nyolcvan százaléka azonnal
megadta a választ: "A kosárban." Az autista gyerekeknek azonban csak alig húsz
százaléka felelt helyesen! Nem azért, mert rosszul emlékeztek, hanem azért, mert nem
tudták beleélni magukat Sally helyzetébe, ahol pedig nem bírtak volna tudomással
arról, hogy Ann már kivette a golyót a kosárból! A szerepátvétel fontos képességének a
hiánya nyilvánvalóan jelentős szempont az autista gyerekek szociális izolációjának
megértéséhez, de úgy gondolom, nyelvi elmaradásuk egy jelentős vonására is
magyarázatot ad.
3. Nyelvi hiányosságok. Az autista gyerekek jelentős része, körülbelül 25%-a egyáltalán
nem beszél. Egyöntetű a tapasztalat, hogy azok között, akik megtanulnak beszélni,
minden esetben késve induló és lassan, nehézkesen előrehaladó beszédfejlődés
figyelhető meg. Nagyon sok autista gyermek beszéde csakis echoláliából áll, ami azt
jelenti, hogy gépiesen utánozza azt a kifejezést vagy mondatot, amelyet a másik féltől
hall. (Hangsúlyozni szeretném, hogy az egészséges gyermek beszédfejlődésében
nincsen olyan periódus, amelyben a beszéd kizárólag a modell utánzása, azaz
echolália.) A kutatók megállapították, hogy az autista gyermek rövidebb reakcióidő
elteltével kezdi meg a hallott szöveg utánzását, mint az egészséges, és az echolált
mondat is pontosabban követi az eredetit, mint ez a normális beszédfejlődés utánzásos
megnyilvánulásainál tapasztalható. Ez azt jelenti, hogy az autista echoláló beszédnél a
hallott szöveg dekódolása, feldolgozása másként történik, mint a kreatív beszéd esetén.
Feltételezik, hogy echolália esetén a gyermek, aki fonetikus szinten pontosan
regisztrálja a modell beszédét, megkísérli a kommunikációt, de a hallott szöveg
bizonyos szemantikai (jelentésbeli) összetevőit képtelen megérteni. Így azután - mint a
beszédben jelzett helyzet vagy tény címkéjét - visszamondja az egész szöveget. Az
echolália gyakran az első nyelvi megnyilvánulási módja az autisztikus gyermeknek,
ezért (különösen, ha ötéves kor előtt jelenik meg) biztató jelnek tekinthetjük a nyelvi
fejlődés, illetve fejlesztés szempontjából.
Az autista gyermek másik, sokat idézett nyelvi tünete a személyes névmás felcserélése,
ami azt jelenti, hogy az egyes szám első személy ("én") helyett a második ("te") vagy a
harmadik ("ő") személyt használja önmaga jelölésére. A pszichoanalitikusok - például
Bettelheim - úgy vélték: az autista azért kerüli az "én" névmás használatát, mert ilyen
módon védekezik "önmaga" felismerése ellen. Ma már tudjuk, hogy nem erről van szó.
A kognitív folyamatok kutatói rámutatnak, hogy a személyes névmások helyes
használata során a közölt üzenetet a másik személy perspektíváját tekintetbe véve kell
megváltoztatnunk, azaz a személyes névmást a beszélő személy perspektívájából a
hallgató személy perspektívájába kell áthelyeznünk. (A beszélő így szól: Te most
játszani fogsz - a hallgató ezt így fordítja le: Én most játszani fogok.) A kutatások
szerint az autisztikus gyerekeknek ez a nyelvi orientáció-váltás okoz gondot, akár téri
(itt, ott, innen, onnan), akár személyi (én, te) perspektíva-eltolódás esetén. Mindez a
korábban már említett "szerepátvétel" akadályaival függ össze, hiszen csak a másik
 ember bőrébe bújva, az ő perspektíváját vállalva tudhatom, hogy: "én" az ő számára
"te" vagyok. Ez az oka annak is, hogy az autista, ha megtanul is beszélni, nem tud
kommunikálni; képtelen ugyanis felfogni és teljesíteni a beszélgetés reciprok - adok-
veszek jellegű - megnyilvánulásait, ami folyamatos perspektívaváltást igényel a
résztvevőktől.
4. Ragaszkodás az egyformasághoz. Az autisztikus gyerekek általában szinte
kényszeresen ragaszkodnak ahhoz, hogy környezetükben lehetőleg semmi ne
változzon. A játékokat mindig ugyanarra a polcra és a polcon ugyanarra a helyre kell
tenni, a széknek, asztalnak mindig ugyanott, ugyanúgy, ugyanabban a szögben kell
állnia, és rendszerint a napi, megszokott tevékenységformák is ritualizálódnak - az esti
lefekvés például csak bizonyos rítusok meghatározott sorrendben történő végrehajtása
után lehetséges. Ha a gyermek látja, hogy a polcára valamit nem úgy tesznek, ahogy
"kellene", vagy a rítusok egymásutánjából valami kimarad, erre erős szorongással,
pánikszerű rohammal reagál. Vizsgálatok igazolják, hogy két és fél éves kor körül
nagyon sok egészséges gyermek is erősen ragaszkodik a napi rutintevékenységek
egyformaságához. Feltételezhető, hogy az autisztikus gyerekek fejlődése valamilyen
okból nem lép túl ezen a másoknál oly rövid ideig tartó perióduson.
5. Rituális jellegű motoros aktivitás. Nagyon sok autisztikus gyereknél megfigyelhető
bizonyos mozdulatok vég nélküli, céltalan, rituális ismétlése, például egy-egy tárgy
inadekvát lengetése, vagy a saját test (öningerlésseI magyarázható) mozgatása. Ilyen a
gyakran megfigyelhető önringatás, vagy - izgatott állapotban - a karok szárnyszerű
csapkodása az arc előtt. A megfigyelések szerint az autista gyerekek, különösen az
intézetben nevelkedők, ha magukra hagyják őket, idejük kilencven százalékát az
öningerlés bizarr formáival töltik. Ezek az ismétlődő mozgások nemegyszer igen
fájdalmasak; előfordul, hogy a fejüket ütögetik az ágyhoz, csomókban tépik ki saját
hajukat, vagy a kezüket harapdálják. Rendkívül erős a belső késztetésük arra, hogy
ezeket a mozdulatokat végrehajtsák. Egy vizsgálat beszámol arról, hogy azok az autista
gyerekek, akik már csaknem egy egész napja nem ettek semmit, egyáltalán nem
reagáltak az étel érkezését jelző hangra, amikor éppen rituális mozgásaikat végezték.
6. Abnormális reakciók a külső ingerekre. Különösen hangingerek esetén tapasztalható
az autista gyerekek hipo- vagy hiperszenzitiv reakciója. Előfordul, hogy nem is
szokatlan, vagy nem is túl hangos zajok összerezzenést és páni félelmet váltanak ki,
máskor viszont valóban erős hangingerekre teljes közöny a "válasz", mintha a gyermek
nem is hallaná. Az autistáknak erre a mindkét irányban szélsőséges reakciómódjára
épül a "perceptuális inkonstancia" elmélete, melyre később még visszatérek.
7. Szokatlan képességek. Itt említem meg, bár korántsem olyan gyakori tünet, mint az
előbbiek, hogy az autisták időnként különös - mondhatnám úgy is: rejtélyes -
képességekről tesznek tanúbizonyságot. A jelenséget "tudósszindrómának" nevezzük,
és az esetek jelentős részében a globálisan alacsony színvonalú mentális
tevékenységből kiugró emlékezeti vagy számolási képességről van szó. Számos
közlemény jelent meg például olyan gyerekekről, akik, ha mondtak nekik egy dátumot,
azonnal megmondták, hogy ez a dátum az adott évben milyen napra esett. Mások
egyszeri olvasás után, hiba nélkül oldalakat mondanak fel a telefonkönyvből, és

212
 Raymond (az olvasó bizonyára emlékszik rá, Dustin Hoffman alakította az Esőember c.
filmben) a számolásban volt "tudós". A szakirodalom szerint az autista gyerekek között
találunk "zenei tudósokat" is, sőt 1979-ben közzétették egy Angliában élő, fenomenális
rajztehetségű, három és fél éves autista kislány esetét. Mindmáig keveset tudunk arról,
mi a magyarázata a kiugró részképességek rejtélyének.

ELMÉLETEK AZ AUTIZMUSRÓL

Említettem már, hogy amikor Leo Kanner, tizenegy súlyosan zavart gyermek esetét
tanulmányozva, leírta az autizmus szindrómáját, megállapította azt is, hogy az autista
gyerekek szülei magasan képzett, intelligens, ugyanakkor hideg, merev, kényszeresen
perfekcionista, empátiára, feloldódásra képtelen emberek. Ebből az észrevételből - mely
egyébként, mint szó volt már róla, nem felel meg a valóságnak - eredt a hatvanas-
hetvenes évek ún. pszichogén elmélete, mely szerint az autizmus speciális környezeti
hatások következtében fellépő emocionális zavar. Ezt az elméletet képviselték a kor
legjelentősebb gyermekpszichiáterei és pszichológusai, például Anthony, Bettelheim,
Goldfarb, akik úgy vélték, hogy az autizmus legfontosabb kiváltó oka a szülő
személyiségzavara (szkizoid, kényszeres, túlzottan racionalizáló karaktervonásai), illetve
ebből következően a megfelelő szülői gondoskodás és kommunikáció hiánya.
Ugyanebben az időben a viselkedés-lélektan a korai tanulás speciális formáival
magyarázza az autizmus kialakulását. Ezek a kutatók azt feltételezik, hogy az egészséges
és az autista gyermek "megerősítés-története" élesen különbözik; míg az egészségesen
fejlődő gyermeknél a szülő a szociális, normatív viselkedéselemeket erősíti meg, és a
szeszélyes, öndestruktív vagy haragos kitöréseket figyelmen kívül hagyja vagy bünteti, az
autista (illetve autistává váló) gyerekeknél ez pontosan fordítva történik, így a fejlődés
során a kóros megnyilvánulások egyre gyakoribbakká válnak. Nem nehéz észrevenni
tehát, hogy mind az analitikus "pszichogén elmélet", mind a viselkedés-lélektani
"tanuláselmélet" az érzéketlen, "jégcsap" szülőt teszi felelőssé az autizmus kialakulásáért.
A hetvenes és a nyolcvanas években végzett kutatások azonban nem tudtak kimutatni
meggyőző összefüggést a szülő szocio-ökonómiai státusza (intelligenciája, iskolai
végzettsége), illetve személyiségjegyei és a gyermek autizmusa között. Egyre világosabbá
vált, hogy a tények nem igazolják azokat az elméleteket - legyen szó akár
pszichoanalitikus, akár tanuláselméletekről -, amelyek az autizmus kialakulását primer
környezeti okokkal magyarázzák. Felmerült tehát a gyanú, hogy az autizmus
karakterisztikus tüneteit az idegrendszer veleszületett működési zavarai idézik elő.
Szeretném előrebocsátani, hogy ennek a magatartási zavarnak a neurológiai háttere
mindmáig tisztázatlan. Ugyanakkor néhány jellemző tünet - melyek önmagukban nem
elegendőek az autizmus magyarázatára - mindenképpen figyelmet érdemel. Az
úgynevezett "puha" neurológiai tünetek (például a nem megfelelő izomtónus, a
mozgáskoordináció hiányosságai) jóval gyakrabban fordulnak elő autistáknál, mint a
normálisan fejlődő gyerekeknél. Sokan feltételezik, bár bizonyítva nincs, hogy ez a
jelenség az agy organizációs zavarára vagy a neurológiai éretlenségre utal. Az agy
elektromos tevékenységében (EEG) is találhatók sajátos jegyek, ilyenek például a
paroxizmális (rohamszerű) orsóhullám-kitörések. A kutatók megállapították, hogy ilyen
és hasonló jegyek az EEG-n jóval gyakrabban fordulnak elő autista gyerekeknél, mint
például értelmi fogyatékosoknál. Valószínűleg a kóros EEG-jegyekkel van
összefüggésben az a tény, hogy az autistáknál sokszor találkozunk epilepsziás
megbetegedéssel. Az epilepsziás tünetek általában hároméves kor előtt jelentkeznek, de a
serdülőkorban, valószínűleg az idegrendszeri érésből adódó megterhelés miatt, új
megbetegedések is előfordulhatnak.
Ezek a puha neurológiai tünetek - egyszerűen fogalmazva: a tény, hogy az autista
gyerekek idegrendszerének működésében valami "nincs rendben" - számos
neuropszichológiai elmélet alapját képezik. Van olyan elmélet, amely az agy úgynevezett
retikuláris rendszerének túlzott izgalmát (a magas "aurousal-szintet") tételezi, a másik a
már említett "perceptuális inkonstanciát" az agytörzs hibás működése következtében, de
van olyan is, amely a féltekei dominancia speciális problémáiban keresi az autizmus
valódi okát. A retikuláris rendszer esetleges működési zavarát már a hatvanas évek elején
feltételezték a kutatók (pl. Rimland, 1964-ben). Megállapították, hogy a túl magas
arousalszint az autisztikus gyerekek krónikus problémája; a bizarr viselkedés (az
önringatás és a többi) tulajdonképpen kétségbeesett kísérlet a folyamatosság megőrzésére
a környezetben, illetve egyfajta védekezés a túl magas izgalmi szint ellen. Az elmélet
legfontosabb hipotézisét azonban - az összefüggést az agyhullámok bizonyos
szabálytalanságai és a gyermek nyílt viselkedése között - nem sikerült bebizonyítani. A
perceptuális inkonstancia elmélete 1968-ban született. Megalkotói (Ornitz és Ritvo)
szerint az autisztikus magatartás legfőbb oka az, hogy a gyermek képtelen a befutó
ingerületek szabályozására, azaz egy stabil percepciós állapot megőrzésére, mely a
jelentéssel bíró, részleteiben egymással kapcsolatban lévő (koherens) külső valóság
megéléséhez nélkülözhetetlen. Az elmélet arra a tapasztalati tényre épül, hogy az autista
gyerekeknél az elégtelen és a túlzott izgalmi szint (az "underarousal" és az "overarousal")
váltakozik. Vannak túlzottan érzékeny autisták, akik folyamatosan törekszenek a külső
ingerek intenzitásának a csökkentésére (mint ezt az előző elmélet értelmezésénél láttuk),
de vannak olyanok is, akik éppen fordítva: a figyelem felébresztéséhez és az információk
feldolgozásához az átlagosnál jelentősen nagyobb ingerintenzitást igényelnek. (Például az
egyik vizsgálatban az autista gyerekek üres szobában, ingermentes helyzetben kevesebb
sztereotip viselkedést produkáltak, míg a másik vizsgálatban jobban megjegyezték azokat
a szavakat, kifejezéseket, amelyeket nagyobb hangerővel mondtak nekik.) Az elmélet
számos vonása mindmáig tisztázatlan; nincs pontosan kidolgozva a "bizonytalan
percepció" ("instability in the perception") fogalma, és nem tudjuk azt sem, a
percepciónak ez a módja hogyan befolyásolja a gyermek fejlődését. Miért maradnak
például nagyon sok autisztikus gyereknél viszonylag sértetlenek a vizuo-motoros
képességek (tehát a látott világhoz fűződő mozgásos viszonyulások), míg más
perceptuális területeken az inkonstancia valóban érvényesül? 1979-ben jelent meg egy
kutatópáros (Prior és Bradshaw) tanulmánya, amely felhívja a figyelmet arra, hogy az
autizmusnál felismerhető speciális kognitív és nyelvi károsodások elsősorban az agy bal
féltekéjéhez kötött funkciókat érintik! Bizonyított tény például, hogy az autisztikus
gyerekek jobban felfognak egy történetet, ha azt eléneklik, ahelyett, hogy felolvasnák

214
nekik. Úgynevezett dichotikus hallási vizsgálatok (olyan vizsgálatok, melyek során a
gyermeknek egyszer az egyik, máskor a másik fülével kell a hangingereket percipiálnia)
adataiból tudjuk azt is, hogy az autisták nagyon gyakran "balfülesek", azaz mind a
verbális, mind a nem-verbális hang ingerek feldolgozásánál, az egészségesen fejlődő
gyerekekkel ellentétben, a jobb félteke dominál. Az elmélet ilyen formában azért nem
tartható, mert - mint tudjuk - az autizmus igen korán jelentkező mentális zavar; a
csecsemő agyának plaszticitása mindenképpen lehetővé tenné, hogy az ép jobb félteke
hiánytalanul átvegye a hibásan működő bal félteke funkcióit.
Mondhatjuk tehát, hogy sem a pszichogén analitikus, illetve tanuláselméletek, sem a
neuropszichológiai magyarázatok nem képesek meggyőző okokat találni az autizmus
létrejöttéhez. Ugyanezt mondhatjuk el a biokémiai megközelítésekről is, melyek a
korábban már sokat emlegetett neurotranszmitterek (pontosabban a szerotonin, illetve a
dopamin) túlzott aktivitásában keresték az autizmus okát, és a szakirodalomból eltűnt az a
hetvenes években napvilágot látott feltételezés is, mely szerint az autista szindrómát vírus
okozza. A gyanú arra, hogy az autizmus vírusfertőzés következménye, valószínűleg azért
merült fel, mert az autista gyerekek esetében az átlagpopulációnál gyakrabban mutathatók
ki olyan, súlyos vírusos betegségek - mint például az intrauterin rubeola vagy a születés
utáni vírusos enkefalitisz -, melyek az agy működését károsan befolyásolják. Feltétlenül
meg kell jegyeznem, hogy vannak súlyos központi idegrendszeri betegségek - például az
idegszövet-zsírosodás (neurolipidosis) vagy az idegrost-daganatképződés
(neurofibromatosis) - melyek néhány anyagcsere-megbetegedéssel együtt - ilyen a
pajzsmirigy-elégtelenség (hypothyreosis) vagy az acetonürítés (phenylketonuria) -
körülbelül 10-12%-ban, tehát a normál populációhoz viszonyítva feltűnő gyakorisággal
jelennek meg az autizmus kísérőiként.
A neurológiai és a biokémiai kutatások viszonylagos eredménytelensége mellett
szembeötlő, hogy a genetikusok egyre meggyőzőbben bizonyítják az autizmus örökletes
jellegét. Egy 1977-es kutatásban (Folstein és Rutter) 11 egypetéjű ikerpárból négy
esetében mutatták ki, hogy az autista gyermek párja szintén autista, míg a 10 kétpetéjű
ikerpárnál egyetlen egybeesést (konkordanciát) sem találtak. Érdekes, hogy 1989-ben egy
másik kutatócsoport (Steffenburg és munkatársai), azonos méretű mintán dolgozva, a 11
egypetéjű ikerpárból már 10 esetben mutatott ki konkordanciát (tehát 10 pár esetében volt
mindkét testvér autista), míg a 10 kétpetéjű párnál itt sem volt egyetlen egybeesés sem.
Napjaink genetikai kutatásai 60-91%-ban mutatnak ki konkordanciát az egypetéjű
ikreknél, és a kutatók érvelése szerint az ikerpárok közös - szuboptimális - környezeti
feltételei (a méhen belül, a születéskor vagy a születés után) ehhez a rendkívül erős
egybeeséshez semmiképpen sem szolgáltatnak elegendő magyarázatot. Vannak
feltételezések, melyek szerint az autizmust egyetlen gén hozza létre (a "törékeny X"
elnevezésű kromoszóma-rendellenességgel hozzák összefüggésbe, ami magyarázatot adna
arra is, hogy az autizmus miért elsősorban a fiúk magatartási zavara), mégis, jelenleg a
legtöbb kutató poligén, tehát több gén sajátos "együttműködésével" létrejövő kórképnek
minősíti. Sőt az is lehetséges, amit ikerkutatásuk összegzésében Folstein és Rutter
feltételezett: az autizmus a genetikai tényező és bizonyos perinatális (tehát a születéskor
bekövetkező) sérülés kombinációjának a következménye.
 Láttuk, hogy a kutatók egyelőre képtelenek megtalálni az autizmus okát. Ugyanakkor
egyre erőteljesebben kirajzolódik az a konszenzus, mely szerint az autizmus
mindenekelőtt kognitív deficit. Már régen tudjuk, hogy az autista gyerekek nem játszanak
szimbolikus játékokat; számukra cipős doboz soha nem válik házikóvá, a ceruzából nem
lesz ágyúcső, és két összetolt fotel soha nem fog magányos csónakként ringani a végtelen
óceánon. A kutatók észrevették, hogy az autista gyermek - ha egyáltalán beszél - a beszéd
során sem használ szimbólumokat, vagyis képtelen arra, hogy a cselekvést elválassza a
tárgytól, és - akár a valóságban, akár gondolatban - egy olyan objektumon alkalmazza,
mely helyettesíti, reprezentálja az eredetit. Ennek a képességnek a hiánya ad magyarázatot
az autista gyerekek gondolkodásának jellemző sajátosságaira; a töredékes emlékezetre, a
viszonylatok, absztrakciók felfogásának és megértésének nehézségeire. 1981-ben két
kutató (Unger és Sigman) megállapította, hogy a szimbólumok alkalmazása a játékban
szorosan összefügg az autista nyelvi fejlettségével: minél jobb a gyermek
beszédmegértése, annál több szimbólum ismerhető fel a játékban. Az összefüggés a
játékszimbolika és a nyelvi megértés között - hangsúlyozzák a szerzők - azt bizonyítja,
hogy az autizmus "a szimbólumaIkotás általános károsodása".
Az autista gyerekek szülei gyakran elmesélik, mennyire fájt nekik, hogy az ő
csecsemőjük soha nem mosolyog és nem néz vissza rájuk, nem öleli át őket. 1986-ban
Hobson vizsgálatokkal is igazolta, hogy az autista gyerekek súlyosan akadályozottak az
affektív (érzelmeket közvetítő) ingerek feldolgozásában. Kísérletében a gyerekek nem
tudtak megkülönböztetni különböző érzelmeket kifejező arcvonásokat, illetve nem tudták
az arcon tükröződő érzelmeket a megfelelő képi szituációkhoz hozzákapcsolni. Súlyos
gondot okozott nekik az érzelmeket hordozó kifejezések megértése is. Ugyanakkor az
"affektív deficit" elmélete önmagában nem alkalmas az autizmus magyarázatára, hiszen
az érzelmek kóros hiánya más klinikai kórképeknél is megfigyelhető, másrészt bizonyos
szintű emocionális reakciókészség sok esetben megmarad az autista gyerekeknél is.
Véleményem szerint a kognitív elméletek közül az úgynevezett gondolkodásmód-
elmélet (theory of mind) közelíti meg legjobban az autizmus lényegét. Amikor a
korábbiakban bemutattam az autista gyermek értelmi struktúráját, utaltam már arra: ennek
a mentális zavarnak egyik legkülönösebb sajátossága, hogy a "szerepátvétel" rendkívüli
mértékben akadályozott. Az autista gyermek nem tud "belebújni egy másik ember
bőrébe", vagyis nem képes mások nézőpontjából szemlélni a világot, sőt arra sem, hogy a
másik embernek valamilyen értelmi működést tulajdonítson! Az egészségesen fejlődő
négy-öt éves gyermek az adott helyzetben már felelni tud az ilyen kérdésre: "Vajon most
mire gondol anyu?" A jelenséget "elsőfokú tulajdonításnak" nevezzük, és arra utal, hogy
az ilyen korú gyermek már tudja: a másik embernek saját gondolkodása, saját néző- és
álláspontja van, mely eltér az övétől. Az egészséges hétéves gyermek már a "másodfokú
tulajdonításra" is képes, azaz világosan érti és megválaszolja az olyan kérdést: "Apu
szerint most mire gondol anyu?" Az olvasót emlékeztetem a korábban már idézett
vizsgálatra, melyet Baron-Cohen végzett 1989-ben. A kis, bábukkal eljátszott történetben
a Sally-nek nevezett baba a kosárba tette a golyóját, majd elment otthonról. Ann - a másik
baba - eldugta a golyót, és amikor Sally hazajött, a történetet néző gyerekektől -
autistáktól és középsúlyosan fogyatékos (Down-kóros), de nem autista gyerekektől -

216
megkérdezték: hol fogja keresni Sally a golyót? A kérdésre az autista gyerekeknek alig
húsz százaléka adott helyes választ (szemben a nem autista, fogyatékos gyerekek
nyolcvan százalékával), ami azt jelenti, hogy az autista gyerekek jelentős része már az
elsőfokú tulajdonításra is képtelen. Valószínűnek látszik, hogy ez a "tulajdonítási deficit"
az autizmus speciális sajátossága, mely nem az értelmi elmaradásból adódik, hiszen az
autistáknál alacsonyabb értelmi színvonalú Down-kóros gyerekek képesek az elsőfokú
tulajdonítást igénylő feladatok megoldására!
A gondolkodásmód-elmélet egyértelmű magyarázatot ad az autista gyerekek
legfontosabb viselkedésbeli és kognitív sajátosságaira. Amikor egy gyermekből hiányzik
az a képesség, hogy gondolatot - gondolkodást - tulajdonítson egy másik személynek, ez
azt jelenti, hogy számára a szociális viselkedés és a kommunikáció értéktelen és
érthetetlen. A másik személy, ha nem tételezzük benne a gondolatot - tárgy csupán, aki
(vagy inkább: ami) semmiben sem különbözik a körülöttünk lévő tárgyi világ más
objektumaitól. Az autista gyermek nem értelmi elmaradása miatt képtelen tartósan
szerepjátékokat ("doktor bácsis", "papás-mamás") játszani, hanem azért, mert az elsőfokú
tulajdonítás hiánya miatt nem tudja elővételezni játékostársa reakcióit saját
megnyilvánulásaira, azaz nem tud beleilleszkedni a játék "adok-veszek jellegű"
szekvenciális rendszerébe. Könnyen kimutatható az is, hogy az autista gyermek az
intelligenciatesztnek elsősorban azokon a próbáin bukik el, amelyek az elsőfokú
tulajdonítás képességét magától értetődően feltételezik. (Ilyen például a "képrendezés"
próba, ahol a gyermeknek egy eseménysort kell képekből idői szekvenciában összeraknia,
oly módon, hogy automatikusa "belebújik a képen cselekvő ember bőrébe", azaz
gondolatokat tulajdonít neki.) Úgy vélem a gondolkodásmód-elmélet témakörében a
további kutatómunka, ha nem ad is választ arra, milyen neurológiai vagy biokémiai
folyamatok idézik elő, közelebb visz bennünket az autista gyermek megértéséhez - és
talán az autizmus tüneteinek eredményes kezeléséhez is.

A TERÁPIÁRÓL

A klasszikus pszichoterápia alkalmazását az autizmus kezelésében az a hipotézis

indokolta, mely szerint ezt a mentális zavart a szülői-gondozói magatartás
alkalmatlansága idézi elő. Bettelheim például intézetben helyezte el az autista gyerekeket,
mert úgy vélte, csak a hideg, elutasító szülőtől elszakítva érhető el, hogy az ilyen gyermek
feladja kóros, pszichotikus védekezési módjait, és gondozójával új, a kiszolgáltatottság
élményétől mentes, bizalomra épülő kapcsolatot építsen ki. Párhuzamosan azzal a
felismeréssel, hogy az autizmus kialakulása nincs oksági összefüggésben a szülői szerep
minőségével, a pszichoanalízis mint adekvát kezelési eljárás fokozatosan háttérbe szorult.
(Meg kell jegyeznem, hogy az autista gyermeket karakterisztikus tünetei: az alacsony
értelmi színvonal, a kapcsolatteremtés képtelensége, a kommunikáció akadályai amúgy
sem teszik a klasszikus terápiás eljárások ideális alanyává.) Ugyanakkor: az autista
gyerekek szüleinek pszichoterápiája rendkívül hasznos és szükséges része a kezelésnek!
A szülők helyzete rendkívül nehéz, mert nem csak abban szorulnak segítségre, hogy mit
kezdjenek gyermekük problematikus viselkedésjegyeivel - az indulatkitörésekkel, a
kényszeres elemekkel, az öndestrukcióval , de mélyen elkeseríti őket az is, hogy a
szeretet, a ragaszkodás jeleit alig-alig fedezik fel gyermekükön. Számos vizsgálat
bizonyítja, hogy a szülő pszichoterápiája, a szülői attitűdök és viselkedés befolyásolása
pozitívan hat az autista gyermek fejlődésére is.
Napjainkban a viselkedésterápia látszik egyedül eredményesnek az autizmus
kezelésében. A kutatók tapasztalatai szerint ugyanis az operáns kondicionálás alapelvei
általában jól alkalmazhatók az autista gyermek kóros viselkedéselemeinek
módosításához. Ezeket a tanulási alapelveket - a megerősítést, a büntetést, az utánzást, a
kioltást - a kutatók egyrészt a nem kívánt viselkedésformák kiiktatására, másrészt új,
adaptív formák felépítésére alkalmazzák. Nem vitás, hogy az elmúlt években az autizmus
kezelésének viselkedésterápiai módszereit nagyon sok - többé-kevésbé jogos - kritika
érte. A hetvenes években például az egyik behaviorista kutató az autista gyerekek
öndestruktív viselkedését elektrosokkal redukálta. Ez azt jelenti, hogy a gyermeknek
minden egyes cselekvését, mellyel önmagát károsította, elektromos ütés követte, míg az
érintett viselkedésmozzanatok el nem tűntek a repertoárból. A kutatónak ez az
"eredménye" a pszichológiatörténet egyik legkomolyabb etikai vitájához vezetett,
melynek következtében a fájdalmas és egyértelműen antihumánus "averzív ingerek"
kiszorultak a viselkedésterápia gyakorlatából. A pszichoanalízis nézőpontjából az operáns
kondicionálással életre hívott viselkedésminták túlságosan gépiesek, hiányzik belőlük a
"lélek", a magatartás tudatos átélése. Bettelheim például azt írja, ha egy autista gyereket
megtanítanak arra, hogy egy adott jelzésre ("ingerre") hangosan megköszönje a reggelit,
ezt ő a jelzés hatására akkor is megteszi, ha előtte nem evett semmit.
Mindez kétségtelenül igaz. Mégis: a behavioristák az utánzás és a megerősítés
különböző változatainak alkalmazásával elérik, hogy az autista gyermek hosszabb ideig
és adekvátabban játszik, nő a szókincse, többet és mondattanilag helyesebben beszél.
1981-ben Howlin 150 operáns kondicionálásra épülő kutatást ismertetett, melyeknek célja
az autista gyerekek nyelvi akadályainak elhárítása volt. Megállapította: ha az autista
gyerekeket - akik, ha csak egyszavas mondatokban is vagy echolálva, de már használják a
beszédet - ötéves koruk előtt kezdik el tanítani, kivétel nélkül valamennyien képessé
válnak a hasznos, kifejező beszéd alkalmazására. Ötéves kor után megkezdett
beszédtanulásnál az esélyek az életkor növekedésével párhuzamosan csökkennek. A
viselkedés-lélektan gondot fordít azokra a speciális akadályokra is, melyek az
intelligenciaszinttől függetlenül az autista gyermek iskolai tanulását nehezítik. Ilyen
például az autisták "túlzott ingerszelektivitása" (stimulus overselectivity), amely azt
jelenti, hogy általában az ingerkomplexumból kiemelt egyetlen (valószínűleg nem a
legfontosabb) komponensre reagálnak. (Tehát a sötét táblára fehér krétával felírt "p" betűt
gond nélkül azonosítják, de ugyanezt a betűt kék tintával írva, a fehér papíron már nem
ismerik fel.) A pszichológusok ennek a komoly tanulási akadálynak a hatását úgy tudták
minimálisra csökkenteni, hogy a komplex ingerhelyzet valamennyi momentumát
verbálisan "címkéztették" a gyerekekkel ("fekete tábla", "fehér kréta" stb.). A címkézés
hatására a gyerekek túlzott szelektivitása csökkent, képessé váltak arra, hogy az
ingerhelyzet több aspektusát is tekintetbe vegyék. Megállapították a kutatók azt is, hogy a
feladatok közötti szünet ("intertrial interval" - vagyis: mennyi idő telik el két feladat

218
között) kezelése rendkívül fontos az autistáknál. Vagyis minél rövidebb a feladatok
közötti szünet, minél gyakoribb, minél pergőbb a feladatok "adagolása", annál
eredményesebb a tanulás. Nagyon sok pedagógus standard, lehetőleg mindig azonos
tanulási helyzetekkel dolgozik, hiszen tudja, milyen érzékenyen reagál az autista a
változásra. Az utóbbi évek tapasztalatai ezzel szemben azt mutatják, hogy a standard
tanulási helyzet unalmassá válik a gyerekek számára, csökkenti motiváltságukat. Az egyik
vizsgálatban például a tanulást úgy tették változatosabbá, hogy a korongokat, melyekkel a
tanulás folyt, kockákra cserélték. A változás nem zavarta az autistákat, sőt tanulási
kedvük nőtt, és könnyebbé vált a tanultak generalizációja, általánosítása is - amely
ugyancsak rendkívül nehezen megy az autista gyerekeknek.
Napjainkban az úgynevezett viselkedésanalízist alkalmazzák komplex magatartási
szekvenciák tanítására. Például elemzik, hogy a bevásárlás milyen viselkedéselemekből
tevődik össze (kommunikáció, szociális magatartás, áruválasztás, az idő múlásának
figyelemmel kísérése, a vásárlás aktusa stb.), ezeket külön-külön tanítják meg a
gyerekeknek, majd: jöhet a szupermarket! Az úgynevezett "többkomponensű eljárások"
nagyon jól beváltak a napi életvitel vagy az iskolával kapcsolatos tevékenységek
tanításánál. A "funkcióanalízis" során a kutatók azt vizsgálják meg, hogy egy-egy
nemkívánatos magatartáselemnek mi a funkciója a gyermek életében. Ezeknek a
viselkedésformáknak a kiiktatása - kioltása - úgy történik, hogy helyettük új, az eredeti
funkciónak megfelelő, de adaptív, szociábilis változásokat tanítanak meg a gyerekeknek.
A funkcióanalízis egészségesen fejlődő és értelmi fogyatékos gyerekek magatartási
problémáinak kezelésében eredményesnek mutatkozott. Kidolgozása az autizmus
területére folyamatban van.
Gyógyszeres kezelést kizárólag a pszichológiai módszerek kiegészítéseként
alkalmaznak autista gyerekeknél. A neuroleptikumok (pl. a haloperidol) hasznosaknak
mutatkoznak az öndestruktív, repetitív viselkedés csökkentésében, ugyanakkor nem
tesznek jót az autista gyermek tanulási képességeinek, és mellékhatásként
súlygyarapodást, sőt epilepsziás rohamot is okozhatnak. Gyakran alkalmazzák a lithiumot
(a súlyos pszichózisok ismert gyógyszere) és a 86 vitamint is, meglehetősen ellentmondó
eredményekkel. Amennyiben az autizmushoz epilepszia kapcsolódik, a gyógyszerpalettát
természetesen a szokványos antiepileptikumok egészítik ki.
Mindent összevetve: az autizmus nem gyógyítható mentális zavar. A vizsgálatok
szerint az intézetekben nevelkedő gyerekek súlyosan visszamaradnak fejlődésükben.
Javulás azoknál az autistáknál mutatható ki, akik családban élnek, és kezelésüket -
természetesen intelligenciaszintjük és beszédkészségük függvényében - korán (négy-
ötéves kor előtt) kezdik el, akár úgy, hogy a pszichológusok a szülőket képezik ki a napi
tennivalókra. Ennek ellenére az autista gyerekek kétharmada soha nem válik alkalmassá
az önálló életre. A szülők, akik autista gyermeket nevelnek, igen gyakran számolnak be
súlyos emocionális feszültségekről, bűntudatról, depresszióról. Az anyának általában le
kell mondania munkájáról, esetleg karrierjéről a gyermek gondozása miatt, és a szülők
kultúrára, utazásra fordítható szabadideje örökre korlátozott marad. Nem csoda, hogy az
ilyen családok általában úgy érzik: orvos, pszichológus, sőt az egész társadalom hűtlenül
cserben hagyta őket.
TARTALOM:

BEVEZETŐ............................................................................................... 3

AZ EGÉSZSÉGÉÉRT FELELŐS SZEMÉLYISÉG............................. 4

1. DR. KONCZ ISTVÁN: A TANÁR SZEMÉLYISÉGE............................................... 5

A/ A tanár személyisége és tulajdonságai.................................................... 5
Tanári hatékonyság.................................................................................. 5
A tanári személyiség vizsgálata................................................................ 5
a) A tanár érzelmi biztonsága.............................................................. 6
b) Tanári attitűdök............................................................................... 7
c) Tanári stílusok................................................................................. 7
Az előadás haszna.................................................................................... 7
A tanítási módszer változatossága............................................................ 8
B/ A pedagógusok személyiségének felmérése és fejlesztése......................10
1. Motivációs kérdőív...............................................................................11
2. A munkával kapcsolatos igények.........................................................14
3. Az önelfogadás mértékének kérdőíve...................................................16
4. Kérdőív az énerő mérésére...................................................................18
C/ A tantermi kommunikáció értelmezésének elméleti alapjai.................21
Aktualitások.............................................................................................21
Társadalmi változások.........................................................................21
A kommunikációs készségek fejleszthetősége.......................................22
A kommunikációval kapcsolatos ismeretek szükségessége
a tanári hivatásban..............................................................................23
A kommunikáció pszichológiai értelmezése, alapfogalmak.....................23
A kontextus...........................................................................................24
Az adó..................................................................................................25
Redundancia........................................................................................26
Értelmezési keretek, közös társadalmi ismeretek.................................26
Az osztálytermi kommunikáció szintjei...................................................27
1. Intraperszonális kommunikáció.......................................................27
2. Interperszonális kommunikáció........................................................27
3. Csoportkommunikáció.....................................................................27
Kooperatív tanulás...................................................................................27
Vitatechnikák...........................................................................................28

220
2. ZOLNAY KRISZTINA: EGÉSZSÉG – „BETEGSÉG”
(PSZICHOSZOMATIKUS ALAPOK)....................................................................32
1. Komplex emberkép...................................................................................32
A pszichoszomatikus megbetegedések.....................................................32
a) Definíció..............................................................................................33
b) Mi válthat ki pszichoszomatikus betegségeket?...................................33
c) Az egészséget, illetve betegséget befolyásoló
egyéb pszichoszomatikus összefüggések.............................................34
d) Korai bevésődés...................................................................................35
e) A személyiség szerepe.........................................................................35
2. Pszichoimmunológiai dialógusok.............................................................35
3. Egészség – Betegség (Az éber egészségét pozitívan és negatívan
befolyásoló tényezők.................................................................................37
4. Betegség – Személyiség.............................................................................38
Személyiségzavarok.................................................................................38
A betegség hatása a személyiségre...........................................................38
Módosult tudatállapot...............................................................................39
A normális, éber tudati állapot............................................................39
A módosult tudatállapotok főbb közös jellemzői..................................40
I. Indukciós eljárások...........................................................................40
II. Magatartásváltozás.........................................................................41
III. Fiziológiai változások....................................................................41
IV. Szubjektív élmények........................................................................41
5. A test üzenetei...........................................................................................42

3. TESTI-LELKI-SZELLEMI FITTSÉG – FITTSÉG-TESZT..........................................47

4. DR. TÓTH LÁSZLÓ: ÉLETKORI SAJÁTOSSÁGOK..............................................52

3-tól 6 éves korig...........................................................................................52
Testi jellemzők...........................................................................................52
Társas jellemzők.........................................................................................53
Érzelmi jellemzők.......................................................................................55
Kognitív jellemzők.....................................................................................55
6-9 év közöttiek jellemzői.............................................................................57
Testi jellemzők...........................................................................................57
Társas jellemzők.........................................................................................58
Érzelmi jellemzők.......................................................................................59
Kognitív jellemzők.....................................................................................59
9-12 év közöttiek jellemző............................................................................60
Testi jellemzők...........................................................................................60
Társas jellemzők.........................................................................................61
Érzelmi jellemzők.......................................................................................62
Kognitív jellemzők.....................................................................................62
 12-15 év közöttiek jellemzői.........................................................................65
Testi jellemzők...........................................................................................65
Társas jellemzők.........................................................................................66
Érzelmi jellemzők.......................................................................................67
Kognitív jellemzők.....................................................................................68
16-18 év közöttiek jellemzői.........................................................................69
Testi jellemzők...........................................................................................69
Társas jellemzők.........................................................................................70
Érzelmi jellemzők.......................................................................................70
Kognitív jellemzők.....................................................................................72

5. DR. TÓTH LÁSZLÓ: SPECIÁLIS BÁNÁSMÓDOT IGÉNYLŐ TANULÓK.....................73

A/ A lassú tanulók........................................................................................73
B/ A tehetséges tanulók................................................................................76
C/ A hátrányos helyzetű tanulók...................................................................80
D/ A tanulási zavarral küzdő tanulók............................................................82
I/ Az alulteljesítő tanulók.............................................................................87
F/ A nehezen nevelhető tanulók....................................................................92
G/ Gyógypedagógiai problémák...................................................................95

6. DR. BALOGH LÁSZLÓ: TANULÁSI NEHÉZSÉGEK –

SEGÍTŐ PEDAGÓGIAI TEVÉKENYSÉG.............................................................100
Bevezetés................................................................................................... 100
I. Az iskolai tanulás fogalma, pedagógiai implikációk........................... 100
1. Az iskolai tanulás általános jellemzői................................................ 100
2. Az iskolai tanulás elméleteinek pedagógiai implikációi..................... 101
II. Tanulási nehézségek – elméleti megközelítések................................. 102
1. A tanulási nehézségek fogalma.......................................................... 102
2. Magyarázó elméletek a tanulási nehézségekről.................................. 104
A/ Neuropszichológiai elméletek......................................................104
B/ Perceptuális és perceptuo-motoros elméletek.............................105
C/ Pszicholingvisztikai elméletek.....................................................106
3. A tanulási nehézségek viselkedési tünetei.......................................... 106
A/ A viselkedés, aktivitás terén jelentkező zavarok..........................107
B/ Figyelemzavarok.........................................................................108
C/ A percepció zavarai....................................................................108
D/ A mozgáskoordináció, a finommozgás zavarai...........................108
E/ A téri orientáció problémái.........................................................108
F/ A nyelvi működés zavarai............................................................108
G/ Szekunder módon kialakuló tünetek............................................109
H/ Az emlékezés zavarai..................................................................109
I/ A gondolkodás problémái.............................................................109

222
 III. A tanulási nehézségekkel küzdő tanulók fejlesztése........................ 110
1. A fejlesztés lehetőségei...................................................................... 110
A/ A kognitív struktúra kialakulása és.............................................111
ontogenetikus fejlődésmenete......................................................111
B/ A perceptuális és perceptuo-motoros funkciók fejlődése.............111
C/ Egyéni differenciálás elve...........................................................111
2. A kognitív folyamat-módszer............................................................. 112
3. Kognitív tanulási készségek és a folyamat-módszer.......................... 114
4. Órairányítás – különös tekintettel a tanulási nehézségekkel115
küzdő tanulókra................................................................................. 114
A/ A hely elrendezése.......................................................................114
B/ A tanár helye...............................................................................114
C/ Tanulási környezet, források elrendezése....................................116
D/ Hatékony óravezetés...................................................................116
a) Management (szervezési) szakasz...........................................116
b) Monitoring (fegyelmezési) szakasz..........................................116
c) Maintenance (munkatársi) szakasz..........................................117
Befejezés.................................................................................................... 118

7. AZ ISKOLAI MOTIVÁCIÓ ELMÉLETI ALAPJAI..................................................119

A tanulás pedagigiai-pszichológiai értelmezése......................................... 119
A motiváció általános pszichológiai értelmezése....................................... 120
A motívumok rendszere............................................................................. 123
A tanulási motiváció osztályozása.............................................................. 125
A tanulási motivációt befolyásoló tényezők............................................... 125

PSZICHOLÓGIAI RENDELLENESSÉGEK......................................133
DR. RANSCHBURG JENŐ: PSZICHOLÓGIAI RENDELLENESSÉGEK..........................134
I. Bevezető..................................................................................................... 134
A „normális” és az „abnormális” fogalma................................................ 134
Rosszaság vagy betegség? (Rövid történeti áttekintés)............................ 137
II. A biológiai alapfunkciók zavarai............................................................ 144
Az alvás zavarai....................................................................................... 144
Az alvásról...........................................................................................144
Az érést, fejlődést kísérő alvászavarok.................................................145
Szorongásos alvászavarok...................................................................147
A táplálkozás zavarai............................................................................... 151
A kiválasztás zavarai................................................................................ 160
III. A nemi szerep és a nemi identitás zavarai............................................ 165
A biológiai nem vállalása......................................................................... 165
És akik nem vállalják…........................................................................... 168
IV. A tanulás zavarai.................................................................................... 171
A percepció zavarai – diszlexia................................................................ 172
 Motoros működési zavarok – hiperaktivitás............................................. 174
A kognitív funkciók zavarai..................................................................... 179
A beszéd és a kommunikáció zavarai....................................................... 182
A dadogás................................................................................................. 184
Elektív mutizmus..................................................................................... 187
V. Neurózisok................................................................................................ 188
Manifeszt szorongásos rendellenességek................................................. 189
A szeparációs szorongás......................................................................189
A teljesítményszorongás.......................................................................190
A szorongó gyermek (a generalizált szorongás)...................................192
A szorongásroham („pánikbetegség”).................................................193
Kóros védekezési módok.......................................................................... 194
A fóbia..................................................................................................194
A kényszer............................................................................................197
Szorongáselméletek.................................................................................. 199
A pszichoanalitikus szorongáselmélet..................................................200
A humanisztikus szorongáselmélet.......................................................203
A viselkedés-lélektani szorongáselmélet..............................................204
Örököljük-e a szorongást? (Genetikai kutatások)................................207
Néhány szó a szorongás biokémiájáról................................................207
VI. Súlyos mentális zavarok......................................................................... 208
Az autizmus fogalma és tünetei................................................................ 209
Elméletek az autizmusról......................................................................... 213
A terápiáról.............................................................................................. 217

TARTALOM...............................................................................................220

224