INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS RAJA MELEWAR

JALAN SIKAMAT, 70400, SEREMBAN,

NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.
NO. TELEFON : 06-7654000 NO FAKS : 06-7624822

BORANG PENGECUALIAN KULIAH

( Diisi dalam 3 salinan )

NAMA

NO. KAD PENGENALAN

PROGRAM / AMBILAN

OPSYEN / SEMESTER

(Jika berkumpulan, nama pemohon perlu diisi di atas dan sertakan lampiran senarai nama)

Alamat semasa di IPGK : Alamat semasa pengecualian kuliah:

No. Telefon No. Telefon

Dengan hormatnya saya memohon pengecualian Kuliah / Kokurikulum / Aktiviti-aktiviti rasmi IPGK / program yang
diluluskan oleh Pengarah IPGK

TARIKH MASA KULIAH JAM KULIAH PENSYARAH

** Gunakan Lampiran A untuk mendapatkan tandatangan pensyarah kuliah yang terlibat semasa pengecualian bagi
tujuan makluman pensyarah berkenaan.

Sebab memohon :

........................................................................................................................................................................................

DISOKONG TIDAK DISOKONG

........................................... ....................................................................
Tandatangan Pemohon Tandatangan KJ / KU / Mentor / Pensyarah
Nama : Nama :
Tarikh : Tarikh :
Cap rasmi :

PERTIMBANGAN PENGARAH / TIMBALAN PENGARAH / KETUA JABATAN HAL EHWAL PELAJAR

Dimaklumkan permohonan anda DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN dan direkodkan sebagai

Rasmi (R) Kebenaran (P) Sakit (S)

Tandatangan :

........................................................
( )

Tarikh :
s.k : JHEP
Mentor
Ketua Kumpulan
 LAMPIRAN A

MAKLUMAN PENSYARAH SEMASA PENGECUALIAN KULIAH

TARIKH
MASA KULIAH JAM KULIAH TANDATANGAN DAN CAP
PENGECUALIAN

HEP_BPK Pengecualian Kuliah