1.

A pszichoterápia szakaszai
I. Diagnózisalkotás, kockázatok felmérése, pszichoterápia indikációja: a terápia előtti, az első
találkozástól a terápia elkezdéséig terjedõ szakasz
1. diagnózisalkotás: a beteg szenved-e olyan problémában, amely pszichoterápiás
módszerrel orvosolható (BNO-10, DSM-IV)
A pszichoterápiás első interjú a pszichoterápiás kapcsolat kialakításának fontos
lépése, ezért érdemes különválasztani, idõben és térben is ( a legelõnyösebb, hogyha
ezeket egy másik személy végzi) a 'hagyományos' orvosi vizsgálattól.
Céljai: sürgősségi rangsorolás, etiológiai elkülönítés, kezelés (pszichoterápiás és/vagy
szomatikus) megválasztása, pszichoterápiás módszer megválasztása (egyéni, csoport-
, pár- család, közösségi-, miliőterápia), pszichoterápia céljának megválasztása
2. Kockázatbecslés: a beteg mennyire van veszélyeztetett vagy veszélyeztetõ állapotban
testi, vagy mentális betegség miatt (öngyilkossági veszély, mások ellen irányuló
agresszív viselkedés- , pszichotikus zavar- , mániás állapot, veszélyei)
3. Pszichiátriai diagnózis: öt diagnózis tengely
1. pszichiátriai kórképek
2. személyiségzavarok és mentális retardáció
3. szomatikus állapotok (és azok etiológiai kapcsolata a pszichiátriai zavarral)
4. pszichoszociális és környezeti problémák: életciklusból adódó változások,
munkahelyi problémák és változások, anyagi/szociális nehézségek, elválások,
veszteségek, traumatikus élményeik, egészségügyi/jogi események
5. a működés átfogó szintje 100fokú skálán (GAF slála): 1-20 – önmagára és
környezetére veszélyes, 21-40: kórházi kezelés, 41-60: komoly pszichés
tünetek, 61-80: enyhe, átmeneti tünetek, 80-100: normális tartomány
II. Esetkonceptualizáció:
pszichoterápiás első interjú: mindkét fél által elfogadható közös cél kialakítása. A választott
pszichoterápiás beavaatkozás módszerének elvei alapján.
Céljai:
1. a beteg panaszainak pontosabb megismerése: tünetek azonosítása. prediszponáló, kiváltó
és fenntartó tényezők felismerése
2. kezelés tervezése: terápia íve, akadályok, stratégiák, lezárás előkészítése
3. terápiás hatások: remoralizáció (remény), belső kontroll élménye, terápiás szövetség
elmélyítése
Alapvető szükségletek: lakhely és táplálék iránti alapszükségletek, védettség és biztonság, társas
támogatottság, társas szükségletek, önállóság iránti szükségletek, identitás iránti szükségletek, jogos
igények és érzelmek kifejezésének szabadsága, spontaneitás iránti igény, mások szükségletének
tiszteletben tartása, szükségletek kielégítésének készsége, önkontroll szükséglete.
Előfordulhatnak külső és belső akadályok is, gyakran együtt is.
Szükségletek konfliktusa: kötődés-önállósodás, gondoskodás-önellátás, önértékelés, bűntudat,
ödipális konfliktus, identitás konfliktus,
Megküzdési stratégiák: internalizáló /elnyomó/ externalizáló /változó
Együttműködési készség / ellenállás
Motiváció: prekontempláció (fontolgatás előtti szakasz) / kontempláció (fontolgatás)/ felkészülés /
cselekvés / elért változások megóvása / visszaesés egy előző szintre

III. Szerződéskötéstől a terápia lezárásáig:

1. terápiás szerződéskötés szakasza: szóbeli megegyezés – szerepek ismertetése, közös
célok azonosítása, felelősségek tisztázása, terápia hosszának meghatározása
2. változtatás szakasza: pszichoterápiás beavatkozások. „Mit?” - Stratégiai kérdés (hosszú
távú), és taktikai, és technikai kérdés.
3. Intervenciók kiválasztása: legegyszerűbbtől a legkomplexbb problémáig
4. megfelelő interakciós stílus kiválasztása: érzelmek feldolgozásának elősegítése,
szélsőséges érzelmek kezelése
5. A terápia lezárása, értékelése: közös megegyezéssel, lényeges előrehaladás után, ne
fokozza a kockázatok mértékét, ne legyen ártalmas. Terápiás folyamat áttekintése,
további lehetőségek.
2. Pszichoterápiák közös hatótényezői.
„Dodó madár ítélete” (Alíz Csodaországban): a különböző pszichoterápiás iskolák egyaránt
eredményesek a legtöbb kórképben.
DE: a specifikus terápiás módszerek hatékonyabbak a célzott kórképben, mint a többi, valamint a
különböző terápiák hatásmechanizmusa lehet különböző.
Közös elemek:
1. beteg változók (40%) – bizonyos betegek alkalmasabbak a pszichoterápiákra: belső
tényezők (szívosság, nyitottság, remény, optimizmus, kitartás, belátóképesség), külső
tényezők: társas támogatás, változás a környezetben, új partner, új munkahely), beteg
változásról alkotott elmélete (vágyott terapeuta-beteg kapcsolat, célok, stb)
2. terapeuta változók: bizonyos terapeuták eredményesebbek: képesek kapcsolatba lépni a
beteg egészséges részével, rámutatni a tehetségére, aktivizálni a beteget, hinni a betegben,
megkötni a terápiás szövetséget, optimizmust adni, stb. empátia – perspektíva felvétel
képessége, beleérzés képessége, empátiás törődés képessége, (empátiás szevedés képessége,
érzelmi ragály) → együtt érző sajnálat , tisztelet, elfogadás, kongruencia, hitelesség,
viszontáttétel kezelése ( belátóképesség, integráltság foka, szorongás/feszültség tűrés szintje,
kezelési készsége, empátia, konceptualizációs készség)
3. kapcsolati változók(30%): bizonyos terapeuta-beteg kapcsolatok hatékonyabbak: egyetértés
a terápiás célokban, feladatokban, terápiás kötelék minősége, visszajelzés kérése a
pácienstől, együttműködés.
4. stratégiai változók: minden pszichoterápiának van etiológiai és terápiás változásmodellje
5. taktikai változók: a terápiás ülésnek helye, kerete, levezetési módja van
6. technikai változók: mit kell és mit nem lehet tenni a terápiás ülés során
Gátló tényezők: konfrontáció, negatív folyamatok (ellenséges, leértékelő, kritikus, elutasító, vádló
megjegyzések), előfeltételezések, terapeutaközpontúság, merevség, Prokusztészi ágy (=ami
működik, azt alkalmazzuk, ami nem működik, azt elkerüljük)
3. Pszichoterápia, gyógyszeres kezelés, és más orvosi beavatkozások
együttes alkalmazása.

I) Pszichoterápia gyógyszeres kezeléssel: Megfelelő indikáció (kp vagy súlyos depresszió,

skizofrénia, agorafobia pánikrohamokkal) esetén a kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás
kezelések hatékonyabbak, mintha csak az egyiket alkalmaznánk. (Jó, ha a két terápia egy kézben
van)
Tévhit, hogy a gyógyszeres kezelés elfogadása gyengeséget jelent! A szorongás gyógyszeres
csökkentése nem csökkenti a motivációt a pszichoterápiára.
Hátrány:
• nehéz a hatékonyság vizsgálata, nincs „placebo” pszichoterápia
• a betegek preferenciájától függ, hogy milyen kezelést fogadnak el. Gyógyszer = „invazív”
„kontroll” „gyengeség” „súlyos betegség” - bizalmi válság a gyógyszeripar és a betegek,
orvosok közt
Magyarázat:
− a pszichoterápia javítja az együttműködést, a betegek pontosabban szedik a gyógyszert, így
az is hatékonyabb.
− Észlelhető (és javítható) az adherencia (complience) hiánya, mértéke, okai,
− pozitív placebo hatás, negatív placebo hatás (általában nem tartós)
Depresszió kombinált kezelése: a teljes felnőtt lakosság 7%-át érinti, évi 3000 öngyilkosság, 30000
-kísérlet. Magas komorbiditás a súlyos, krónikus kórképekkel.
Gyógyszeres kezelés: szignifikáns relapszus prevenció (tünetmentesség után még min 1 év kezelés)
Interperszonális pszichoterápia: mérsékelt szignifikancia a relapszusprevencióban

Vannak olyan állapotok, melyek megakadályozzák a pszichoterápiát; extrém szorongás, violens

viselkedés. Ilyenkor a gyógyszeres kezelés segít a pszichoterápia biztosításában.
Rizikók: góygyszerinterakciók, pszichoterápia rizikói.

II) Pszichoterápia különböző orvosi beavatkozásokkal:

a betegségek szorongást okoznak (főleg, a fájdalommal járó, súlyos, életet veszélyezető kórképek).
Félelem a fájdalomtól, az eredményektől.
→ anxiolitikumok
→ az orvos saját személyiségével kongruens viselkedése, megértő, segítő attitűdje, elérhetősége
→ fájdalmak csökkenthetősége hipnózissal
→ pszichiátriai eredetű szomatikus tünetek megfelelő kezelése
4. A pszichoterápiák hatásainak biológiai korrelátumai.
Régen (Descartes): test-lélek dualizmus. Utóbbi évtizdekben nem ennyire szétválasztott
(idegrendszer leírása; a szinaptikus kapcsolatok mérete és excitabilitása, a dendritelágazások száma,
az agykéregnek vagy egyes rétegeinek vastagsága környezeti tényezők hatására megváltozik (=
tapasztalatfüggő neuroplaszticitás)
A környezet és idegsejt-működés közti hatások Eric Kandel alapelvei:
1. Minden mentális folyamat, még a legösszetettebb is az agy működésének a következménye.
2. A gének és a gének által vezérelt termékek jelentősen meghatározzák az agy idegsejtjei
közötti kapcsolatok mintázatait.
3. A gének önmagukban nem magyarázzák egy adott mentális zavar összes variációját, mivel a
tanulás és a tapasztalat befolyásolja a génexpressziót.
4. A tanulás által indukált génexpresszió változások hatással vannak az idegsejtek közötti
kapcsolatokra.
5. Amennyiben a pszichoterápia a magatartás hosszú távú váltoásait okozza, ezt a tanulási
mechanizmusok által teszi: a metilizációs mechanizmusok révén a génexpresszióban is
változásokat idéz elő, megváltoztatja a szinaptikus kapcsolatokat az idegrendszer idegsejtjei
között, és az agy strukturális változását vonja maga után.
A környezet és a gének szerepe a pszichiátriai kórképek kialakulásában:
gén-környezet interakció: az a jelenség, amikor egy bizonyos jelleg/fenotípus/betegség
kialakulásához a genetikai variációk egy bionyos formája és egy kritikus periódusban jelenkező
környezeti hatásnak az együttes fennállása szükséges. Önmagukban sem a genetikai sem a
környezeti hatások nem tudják előre jelezni egy pszichiátriai betegség kialakulásának
valószínűségét, a genetika és környezeti hatások kölcsönhatását vizsgáló modellek magasabb
prediktív erővel rendelkeznek.
Gén-környezet vizsgálatok = epidemiológiai kohorsz vizsgálatok. (Dunedin-vizsgálat: Új-Zéland
déli szigetén 4évtizede követnek egy kohorszot)

Kimutatható kölcsönhatás:
1. alacsony MAO-A szintet okozó gén promoter+ bántalmazott gyerekek → serdülőkori
magatartászavar, felnőttkori antiszociális személyiségzavar (aggresszivitás)
2. COMT Val158Met polimorfizmus + rendszeres marihuana fogyasztás → fiatal felnőttkori
pszichotikus tünetek
3. Rövid szerotonin transzporter promoter (5-HTTLPR) + negatív életesemények →
depresszió
• epigenetikai variációk
Stressz, mint környezeti faktor: pszichoszociális stressz aktiválja a hypothalamus-mellékvesekéreg
(HPA) tengelyt. CRH → ACTH-> kortizol + NA, A felszabadulás → pulzusemelkedés,
vasoconstricto, tachypnoe. Tartós stressz esetén eleinte hyperaktí a stresstengely, majd down-
reguláció következik be → kortizolcsökkenés, megszűnik a kortizolszint diurnális váltakozása. A
súlyos krónikus streszs agyi strukturális eltérésekhez (hippocampus neuron atrophia) vezet.
Korai stressz (anyai törődés hiánya) hatása az idegrendszerre: szerepe lehet pszichiátriai és
szomatikus betegségekben is, idősebb korban is megváltozott stressz tengely működés, fokozott
válaszkészség.
Génexpressziót befolyásoló mechanizmusok: glukokortikoid receptor epigenetikai szabályozása, a
hippocampus idegsejtjein lévő glukokortikoid-receptorsűrűség befolyásolja a stresszre adott
válaszkészséget (magasabb receptorszint, mérsékeltebb stresszválasz).

Stressz hatása az immunrendszerre: kétirányú kapcsolat. Neurotranszmitterek, neuropeptidek,

citokinek, növkedési faktorok, kis molekulasúlyú ingerületátvivő anyagok. A lymphoid szerveknek
adrenerg beidegzése van → közvetlen idegrendszeri hatás + HPA tengely

A pszichoterápia biológiai hatásai

− szomatikus betegségekben: hatás a tressztengelyre: a megváltozott stressztengely-működés
pszichoterápiával korrigálható (pl. PTSD-ben)
− hatása az immunrendszerre: HIV/AIDS betegek immunműködésének javulása, asthmás
tünetek csökkentése (IgE csökkenés), tumoros betegeknél életminőség javulás, kemoterápia
mellékhatások csökkenése, javult T-sejt válasz
− agyi struktúrákra: a lelki folyamatokra ható pszichoterápiás tevékenységgel az agy biológiai
működésváltozása jár együtt.
− Szorongásos zavarok terápiája: Pánikbetegség – csökkent amygdala aktivitás (félelem),
fóbiák – fronto-limbikus szabályozás változása
− Depresszió kezelés: jelentős agyi aktivitásváltozások, emelkedő 5-HT1A receptor denzitás
5. A pszichodinamikus terápia alaptechnikái. = pszichoanalitikusan
orientált terápia

Elméleti alapelvek: Freud. Tudattalan és tudatos folyamatok. Dinamikus tudattalan: az elme

motivációs alrendszerei közötti konfliktusból kifolyólag maradnak tudattalanok olyan jelenségek,
amelyke a természetükből kifolyólag tudatosulhatnának.
Motivációs alrendszerek: velünk született alapvető szükségletek kielégítését elősegítő programok, a
környezettel történt interakciók során formálódnak.
1. Fiziológiai egyensúly fenntartása
2. kötődés/összetartozás
3. kereső viselkedés / önérvényesítés
4. önvédelem ellenállás/elkerülés révén
5. érzéki örömök és szexuális élvezetek
• A pszichoanalitikus terápiában a páciens érzelmei játsszák a központi szerepet. A
differenciálatlan feszültségérzést a terapeuta segít szavakba önteni, rámutat az ellentmondó
érzelmekre, segít a fenyegető érzések elviselésében, tudatosításában.
• Ösztön én: örökletes, biológiailag meghatározott ösztöntörekvések /Felettes én: szociális
normák betartásáért felelős, konfliktusban van az ösztön-énnel és énnel. /Én: összeegyezteti
a fenti kettőt, kompromisszumképzés – elhárító mechanizmusok.
• Személyiségfejlődés: (ösztöntan, tárgykapcsolat elmélet, kötődéselmélet) egyes ösztönök,
szükségletek kielégíthetőségére vonatkozóan kapcsolati tapasztalatokra tesz szert az egyén.
• Pszichopatológiai elméletek: a betegségek kialakulásában a biológiai meghatározottságok és
a személyiségfejlődés szakaszai során megtapasztalt szociális hatások egyaránt fontos
szerepet játszanak.
• Terápia célja: a beteg egyre adaptívabb, érettebb elhárító mechanizmusokra tegyen szert.
Primitív elhárítások: hasítás („fekete-fehér”), projektív identifikáció, projekció, tagadás,
disszociáció, idealizáció, ágálás, szomatizáció, regresszió, skizoid fantázia
Magasabb szintű elhárítások: introjekció, azonosulás, eltolás, intellektualizálás, az érzés
elszigetelése, racionalizálás, szexualizálás, reakcióképzés, elfojtás, meg nem történtté tevés,
Érett elhárítások: humor, elnyomás, aszkézis, altruizmus, késleltetés, szublimáció

Stratégiák: célok: a tudattalan tudatosítása,konfliktusok feloldása, önismeret,, emberi kapcsolatokról

alkotott kép megismerése, új kapcsolati minták kialakítása
Taktikák: neutralitás, anonimitás, absztinencia
Technikák: értelmezés, észrevétel, szembesítés, tisztázás, bátorítás, további kifejtésre bátorítás,
empatikus megerősítés
/A páciens heverőn fekszik, a terapeuta mögötte ül, nondirektivitás (pszichoanalízis), a többi
dinamikus terápiában egymással tompaszögben ülnek./
 6. A viselkedés,- és kognitív terápiák alaptechnikái.

I) Viselkedésterápia tanuláslélektani alapelvei:

-respondens kondicionálás (feltételes inger → feltételes válasz) Pl. ízaverzió (romlott fagyi),
magasabb rendű kondicionálás, kondicionált érzelmi válasz, feltételes válasz kioltása, respondens
viselkedés diszkriminálása és generalizálás, Operáns kondicionálás (pozitív/negatív megerősítés),
kioltás, büntetés), Modelltanulás
Befolyásoló tényezők: a feltétel nélküli és feltételes inger intenzitása, időbeli kapcsolata,
kontingenciák, társítások száma, az inger korábbi expozícióinak története
Watson, Pavlov, Skinner, Bandura
Terápia:
1. viselkedésdiagnosztika: a személy megfigyelhető cselekedeteit írjuk le (gyakoriság, tartam,
intenzitás, latencia, hatás, látható/rejtett(privát)=gondolatok elvárások, érzelmek, fiziológiai
válaszok)
2. viselkedésváltoztatás: világos, mérhető, realisztikus cél, ritkábbá vagy gyakoribbá tétel. A
célviselkedés jól körülírt, egyértelmű megfogalmazású, mérhető, adaptív). Fenntartó
feltételek azonosítása, beavatkozások tervezése, kezelési terv alkalmazása, kezelési terv
sikerének értékelése.

II) Kognitív terápia: az vagy, amit hiszel: a külvilágból és belső folyamatokból származó
információk kognitív feldolgozáson mennek keresztül → képet alkotunk a világról és belső
folyamatainkról. A kognitív folyamatok befolyásolják az érzelmeket, a viselkedést.
Pszichopatológia:
1. kognitív tartalom specificitásának hipotézise: minden pszichiátria zavarnak van egy
jellemő kognitív profilja, amely jellegzetes diszfunkcionális gondolatokkal, sémákkal,
hiedelmekkel jellemezhető
2. kognitív elsődlegesség hipotézise: maladaptív gondolatok és hiedelmek közvetlenül
hatással vannak a viselkedéses, érzelmi, szomatikus és motivációkat érintő területre
3. stressz-vulnerabilitás modell: a maladaptív kognitív séma nem aktív addig, amíg
releváns életesemény nem aktivizálja
Kognitív terápia:
• terápiás kapcsolat: kollaboratív empiricizmus – mintha kutatócsoport tagjai lennének,
hipotézisalkotás, feladatok és viselkedéses kísérletek a tesztelésre, hipotézismódosítás,
• stratégiai cél: sikerüljön a negatív kogníciót megváltoztatni, új adaptív viselkedésformákat
elsajátítani
• taktikái: egymásra hangolódás, rövid állapotfelmérés, átvezetés az előző ülésről, napirend
felállítás, házi feladatok megbeszélése, napirendben szereplő problémák megtárgyalása, új
házi feladat adása, összegzés és visszajelzés kérése
• technikák:
◦ a terápia eslő szakasza: a beteg kognitív terápiára szocializálása – cél: a beteg képes
legyen automatikus gondolatok azonosítására → „mi futott át az agyán”, háromoszlopos
módszer (esemény → negatív automatikus gondolat → reakció), üres szék technika,
 lefelé irányuló nyíl technika, (ha ez így lenne, mit jelentene az önnek? Mit árul ez el
Önről? Mi a legrosszabb ebben?)
◦ Második szakasz: esetkonceptualizáció: a kiváltó események, negatív gondolatok és az
érzelmek, testi tünetek, megküzdési viselkedések kapcsolatát tárják fel.
◦ Harmadik szakasz: negatív kogníciók, diszfunkcionális kompenzációs stratégiák
megváltoztatása. Bizonyítékok megvizsgálása, Reattribúció, Logikai hibák azonosítása,,
Kognitiv kontinuum (skálázás), más emberek példája, mint vonatkoztatási rend,
viselkedésváltoztatás
◦ Negyedik szakasz: a beteg önállóan alkalmazza a tanult technikákat, terápia lezárása,
visszaesés megelőzése
Formái:
I) sématerápia – (biztonságos kötdés, énazonosság érzés, szükségletek szabad kifejezése,
spontaneitás iránti szükséglet, keretek és önkontroll iránti szükségelet): kognitív technikák,
élményalapú technikák, viselkedési minták megtörése,
II) metakognitív terápia (kognitív folyamatokra vonatkozó kongíciók) – rumináció( rágódás),
aggodalmaskodás, fenyegetést monitorozó figyelmi stratégia, nem megfelelő megkőzdés.
III) Tudatos jelenlét alapú kognitív terápia
7. A személyközpontú és interperszonális terápia alaptechnikái.

Személyközpontú terápia: a változáshoz szükséges motiváció az élet önmegvalósító tendenciájából

fakad. Az ember önmegvalósításra törő szervezete a központi fogalom. Elfogadó közegben az
ember megfelelően fejlődik, eredendően megvan az önmegvalósítás és önirányítás képessége.
Személyiségfejlődés: megfelelő környezetben megtörténik az önmegvalósulás
Pszichopatológia: hasadás az egyén önképe és tapasztalatai között → elidegenedés. Az egyén
elveszíti kapcsolatát saját szervezetének érzéseivel, az önképével nem egyensúlyban lévő
élményeket szelektíven és eltorzítva éli át. → pszichózis, szorongás, magatartászavarok, ha túl
nagy a szakadék az élmények és az önkép között.
Akkor alakul ki, ha valaki nem képes tanulni a saját tapasztalataiból.
Pszichoterápia:
• stratégiák: a saját érzelmi állapotok megtapasztalása iránti nyitottság kialakítása:
kongruencia, tisztelet, megbecsülés, empátia – a terapeuta személyes jelenléte
• taktikák: nondirektív, követés, a beteg élményeit, tapasztalatait segít szavakba önteni.
• Technikák: összefoglalás, bátorítás a megosztásra, érzelmi jelentőségek szavakba foglalása,
érdeklődés,
• modalitásai: lehet egyéni-, csoport-, pár és családterápia, lehetnek encounter csoportok
Újabb irányzatok: élmény alapú terápia, érzelemfókuszú folyamat-élmény terápiák

Interperszonális terápia: időhatáros, verbális egyéni pszichoterápia, elsősorban depressziós betegek

gyógyítására használják. A kezelés során mindvégig összeköttetést keresnek a társas kapcsolatokban
lejátszódó események és a páciens hangulata között. - jelentbeli eseményekre fókuszál.
Fókusz és stratégia:
• gyász: valóságos személy közvetlen elvesztése - cél a gyászolás folyamatának elősegítése új
kapcsolatok és tevékenységek kialakítása
• szerepváltás - az új szerep előnyeinek és kihívásainak feltárása, szükséges új készségek
kialakítása, a régi szerep előnyeinek, hátrányainak áttekintése (leggyakoribb fókusz)
• szerepmegkérdőjelezés – cél a vita és a kapcsolat természetének feltárása, megoldási
lehetőségekkel, a konfliktus megelőzésének lehetősége
• társas deficit: megakadályozzák a beteget a kielégítő emberi kapcsolatok létesítésében,
fenntartásában – cél a társas kapcsolatokban megkívánt készségek fejlesztése
Taktika és stílus: a terapeuta aktívan irányítja az óra menetét, a páciens betegszerepben van
(társadalmilag elfogadott, felmentésekkel járó szerep). Pszichoedukáció.
Technikák: a terapeuta segít a betegnek megérteni, hogy problémái a társas kapcsolataiban rejlő
nehézségekből származnak. Ösztönzi, hogy vizsgálja meg kapcsolatai jellemzőit, törekedjen azok
megváltoztatására.
8. Családterápiás beavatkozások és csoportterápia az orvosi
gyakorlatban.
I) Családterápia:
előzményei: pszichoanalízis, kommunikációelmélet, csoportterápiák. + a segítő gyakorlat: a
segítő foglalkozásúak hogyan próbálnak a családokon segíteni (házassági tanácsadás,
szexuálterapeuták, stb.) + rendszerelmélet (információfeldolgozás, megváltozott
körülményekhez való alkalmazkodás, önszerveződés, önszabályozás, önfenntartás,
kommunikáció – cirkuláris okság,nonszummativitás, ekvifinitás, kommunikáció,
homeosztázis, morfogenezis)
alapfogalmak: generációk, alrendszerek (szülői/gyermeki/férfi/női/generációk), családi
szerepek (felnőtt/gyermek/férfi/női), hierarchia, határok (külső/belső). Tiszta határok: ha a
kapcsolatok intimek, bensőségesek de a különböző szerepek, lélektani funkciók nem
olvadnak össze, a határok rugalmasak. Szövetség: két családtag közötti egyetértés, mely
nem irányuls neki ellen. Koalíció: két családtag egy harmadikkal szemben kerül szorosabb
kapcsolatba (nyílt/rejtett). Háromszögezés: két családtag a közöttük lévő kapcsolatba bevon
egy harmadikat is.
Életciklusok: családalapítás időszaka, család csecsemővel , -óvodáskorúval, -iskoláskorúval, -
serdülővel, -gyermeket kibocsátó család, „üres fészek”, időskori házasság
Stílusai és keretei: aktív, a változással, pozitívumokkal foglalkozik. Nincs bűnbakképzés. Érdemes
megfigyelői teamet alkalmazni. Kevés ülés, otthoni feladatok, „lavinaeffektus”.
Speciális etikai szempontok: néha kérdéses, hogy ki a beteg, az extrém módon negatív érzések
feltárása veszélyes lehet a családon belül, a személyes szexuális adatok nem tárhatók fel a család
előtt, az egyéni ülések során szerzett információk nem hozhatók a többi családtag tudomására, a
terapeuta értékei ne tolakodjanak be a család értékelésébe és a kezelési folyamatba.
Elméleti irányzatok:
• pszichodinamikus irányzat érzelmi folyamatokkal, személyiségfejlődéssel, a család
történetével foglalkozik
• strukturális irányzat: család szerkezetére, szabályaira, szervezettségére koncentrál. Spec.
jellegzetességeket ír le: összemosottság, túlvédő magatartás, rigiditás, konfliktusmegoldás,
gyermek bevonása a szülői konfliktusba
• stratégiai iskola: rejtett kommunikáció felismerésével és befolyásolásával igyekszik
változásokat elindítani a családon belül.
• Élményközpontú iskola: nem elméleti tudás alkalmazása, hanem a közvetlen élmények
megfigyelése, személyesség, hitelesség
• eklektikus családterápiás elképzelés: fentiek ötvözése
Speciális családterápiás módszerek: családlátogatáskor, többcsaládos terápia, hálózati terápia (nem
csak a család, de pl. osztályfőnök, háziorvos, stb. is)
Javallatai: önállóan/ más pszichoterápiás módszer mellett vagy gyógyszeres kezelés mellett.
Pszichés tünetek, pszichózisok, pszichoszomatikus zavarok, kríziselyzetek esetén.
Ellenjavallatok: visszafordíthatatlan válási krízis, 10évnél hosszabb kórelőzményű betegeknél,
súlyos pszichopatológiai tünetekkel rendelkező szülőknél, ha a szülők nem tudnak őszinték lenni,
súlyos titok van a családban, vallási, kulturális, stb előítélet áll fenn, korábbi sikertelen
családterápia.
 II) Csoportterápia:
A pszichoterápiás módzserek jelentős része alkalmazható csoportban. Ilyenkor a csoportból fakadó
sajátos terápiás hatásokat is használjuk a gyógyítás érdekében.
1. Csoportpszichoterápia: a csoportban való részvételtől, az ott kialakuló terápiás hatástól várják a
tünetek enyhülését, változást, gyógyulást. Kiscsoportok fejlődése és belső mozgásai.
2.Csoporterápia : a beteg terápiás programjának egy része csupán.
A csoport: min 3 személy, kölcsönös függésben. Individuálisan nem elérhető szükségleteik
kielégítése. Informális csoportok: önkéntes, mellérendelt kapcsolatok és rokonszenven alapuló
viszonyok. Tagsági csoport: olyan csoport, melynek az egyén tagjává vált. Vonatkoztatási
csoportok: amelyek normáihoz, értékeihez, elvárásaihoz az ember alkalmazkodik, attitűdjeit
kapcsolatba hozza velük.
A csoport meghatározása: 3 vagy több ember, min 1 közös tulajdonság, a tagok önmagukat minden
mástól megkülönböztethető egységnek tekintik, bizonyos célok és érdekek pozitív kölcsönös
összefüggésének tudata él a csoporttagokban, gyakori interakciókban állnak egymással, közös
normarendszer, szabályok sora
1. feltételei: megfelelő hely az üléseknek, a terápiás team a csoportos terápiát
elfogadható és megfelelő gyógyító folyamatnak tekintse
2. indikáció: a tünetek interperszonális kapcsolatok zavarából adódnak, a páciens
nehezen viseli és kerüli a kétszemélyes helyzeteket, intellektualizál és az érzelmek
általában racionális magyarázatokat kapnak, a patológiás folyamatok annyira
túlterhelik a kapcsolatot, hogy megszűnik a terápia hatékonysága
3. ellenjavallat: pszichiátriai sürgősségi esetek, krízisállapot, mániás vagy erősen
paranoid betegek
Formai jellemzők: kiscsoport(8-15fő), nagycsoport(30+ fő), rövid-hosszú-maratoni csoport, zárt és
nyílt csoport,
• Ható tényezők: interperszonális tanulás – a csoportban megjelenő dinamikus
feszültségeknek köszönhető, katarzis, csoportkohézió, önmegértés, egzisztenciális tényezők
– felelősségvállalás, szembenézés az elmúlással, halállal, saját korlátok átlépése,
egyetemesség, reménykeltés, altruizmus, család felidézése, szocializáló technikák, utánzó
viselkedés, azonosulás, információátadás.
• Csoportdinamika: progresszív, a csoport érettsége fokozatosan növekszik. A csoport olyan
rendszer, amely egyensúlyra törekszik és ezt önszabályozás útján igyekszik elérni, ahol a
másik jelenléte mindig feszültségforrást jelent.
• Csoportjelenségek: társas facilitáció, Konformitás, Csoport-fertőzés, Engedelmesség
• A csoport működése: csoportkohézió, csoporttitkok, polarizáció és sematizáló hatások,
csoportnyomás, csoportgondolkodás, csoportdöntés, technikaváltás a
csoportpszichoterápiában
• Destruktív jelenségek a csoportban: túlzott feltárulkozás, korai kimaradás, késés, hiányzás,
nagy, szabályozatlan indulat megjelenése az első csoportokon, alcsoport képződés,
csoporton kívüli „csoportozás”, egyéni kapcsolat igénye a csoportvezetővel, megfigyelő,
hallgató csoporttag, bűnbakképzés, a csoport korai lezárása vagy befejezés utáni
továbbtartása
• Csoportvezetői eszközök, stílusok: autokratikus/demokratikus/szabadjára engedő. Feladatai:
a terápia kereteinek fenntartása, biztonságos légkör megteremtése. Eszközök: jelenlét,
csoportvezetői intervenciók,.
Csoportpszichoterápia formái:
• verbális szabad-interakciós csoportok: szabad verbális kapcsolódás
• csoportanalízis: tükrözés, rezonancia, felerősödés, polarizálódás, lokalizáció
• kognitív és sématerápiás csoportok
• analitikus csoportok
• viselkedésterápiás csoportok
• alaklélektani csoportok
• trancakcionális csoportok
• nonverbális csoportok
• önismereti csoportok, encounter csoportok
9. Hipnózis, relaxációs terápiák

Relaxációs és szimbólumterápiák, hipnoterápia: módosult tudatállapotban alkalmazzák őket

(behunyt szemmel való koncentrálás, imaginációk)
Relaxációs és szimbólumterápiák: passzív koncentrációra épülnek (befogadó figyelem). A külvilág
ingereinek kizárását, a saját testi érzetek, finomabb érzések és fantáziák felerősödő észlelését jelzik
ezzel.
Kiaknázzák a pszichoszomatikus és szomatopszichés összefüggéseket. Minden esetben
készségtanulásról van szó, a páciens részéről rendszeres gyakorlást igényel.
Terápiás célok: vegetatív önszabályozás javítása, intenzív pihenés, regenerálódás elősegítése,
funkcionális és pszichoszomatikus zavarok gyógyítása, a sym túlsúly enyhítése révén
szorongásoldás, vizsgadrukk leküzdése, kellemes képek megjelenítésével a hangulat javítása,
könnyebb elalvás segítése, a figyelem elterelése akut fájdalmakról, kellemes képek megerősítésként
való alkalmazása, kellemetlen kép összekapcsolása valamilyen káros szenvedéllyel, fokozatos
hozzászokás a szorongáskeltő helyzetekhez, fiziológiai jelenségek és érzelmi élmények között
összefüggések tudatosítása, testi érzetek egyéni érzelmi szimbolikájának megértése, átélt élmény
emocionális korrekciója, stb.

Relaxációs technikák: Schultz-féle autogén tréning , Jackobson-féle progresszív relaxáció

(pánikbetegség)
Relaxációra épített önszuggesztív eljárások: szuggesztív formulák, célzott szervtréning
Relaxációra épített imaginatív technikák: fóbiák kezelése, szenvedélybetegségek leküzdése
Szimbólumterápiás technikák: fókuszolási technika: a testi érzetek megfigyelésén és azok lelki
szimbolikájának értelmezésén alapul. Katathym imaginatív pszichoterápia, meditáció
Előfordulhatnak abreakciók: kellemetlen vagy furcsa érzések, ezeket mindig tisztázni kell.
Kontraindikációk: akut pszichotikus állapotok, hipochondriás szorongás

Hipnoterápia: a hipnózis olyan társas interakció, melyben az egyik személy a másik személy
szuggesztióira megváltozott érzékeléssel, emlékezettel és akarati cselekvéssel reagál. Klasszikus
esetben ez az élmény és a vele társuló viselkedés érzékcsalódással határos szubjektív
meggyződéssel és kényszerrel határos akaratvesztéssel társul.
Pszichoszomatikus zavarokban segíti a hipnoterápia hatékonyságot a magasabb hipnabilitás,
számukra a hipnózis előnyökkel járhat. Szenbedélybetegségekben nem szükséges a hatékonysághoz
a magas fogékonyság.
A hipnoterápiás siker meghatározói: a zavar természete, a beteg hipnotikus fogékonysága, a beteg
motiváltsága a gyógyulásra, a terapeuta gyakorlata, rugalmassága, jártassága

Hipnoterápia gyakorlata: hipnózis indukció (direkt szuggesztiók/megengedő/ indirekt imaginációk),

a hipnózis végén dehipnózis és a felmerült tartalmak megbeszélése,
pszichodinamikus/kognitív/speciális megközelítésben.
Alkalmazási területei: fájdalomcsillapításra, pszichoszomatikus zavarokban, neurológiai
kórképekben, pszichiátriai zavarokban, gyermekgyógyászatban, személyiségfejlesztésben.
Korlátok: pszichotikus és pszichózisközeli állapotok
10. Gyermek és serdülőkori zavarok pszichoterápiája az orvosi
gyakorlatban.

A szomatikus tünetek képében megjelenő problémák esetén előbb egy negatív kivizsgálási leletre
van szükség!
A gyermek-pszichoterápia a különböző típusú, ismert pszichoterápiák speciális módon folytatott
változata. (Dinamikus-, kognitív-, stb.).
A gyermekek pszichés zavarainak ellátásához elengedhetetlen a fejlődéslélektan és személyiség-
lélektan ismerete. A serdülők pszichoterápiája átmenetet jelent a gyermek és felnőtt pszichoterápiák
között.

Általános, nem módszerspecifikus tényezők:

• bizonyos kospecifikus félelmek kialakulnak, majd elmúlnak helyükbe újabbak lépnek
• a gyermekek önmaguktól csak ritkán kérnek segítséget, betegségbelátásuk kisebb. Fel kell
kelteni az érdeklődésüket a kezelés iránt, a terápia bonyolultabb, a motivációt meg kell
teremteni.
• Alaphelyzet a kezelő a szülő és a gyermek triádja, csak nagyon speciális esetben szűkíthető
le a kezelő és a gyerek kettesben zajló terápiás kapcsolatára. A gyeremek hozzájárulása is
kell a terápiás megállapodáshoz, a gyermekek terápiája gyakran a szülők kezelését is jelenti.
Serdülőknél szóba jöhet egyéni kezelés, de a szülőkkel fenn kell tartani a kapcsolatot.
• Modern közösségi modell: proaktív szemlélet: a beavatkozás helye nem csupán a
kórház/rendelő, hanem a gyerekek közösségi életének minden színtere
Gyeremekkori pszichés kórképek:
I) Internalizációs (túlkontrollált, depressziós, szorongó viselkedés): depresszió, szeparációs
szorongásos zavar, fóbiák, szociális fóbia, generalizált szorongás, pánikbetegség
II) externalizációs ( alulkontrollált, agresszv, antiszociális): hiperaktív figyelemzavaros kórkép,
viselkedészavarok, auto- heteroaggresszivitás,
Esetkonceptualizáció: jelen probléma leírása, klinikus esetértelmezése, hajlamosító, kiváltó,
fenntartó, protektív, biológiai, pszichológiai, szociális tényezők.

Terápiás módszerek:
• tanácsadás: rövid, átmeneti problémák
• családterápia
• dinamikus gyermek-pszichoterápia: fixáció, regresszió, indulatáttétel kezelés,
• gyeremkkori kognitív-viselkedésterápia: jutalmazás, büntetés
• játékterápia
• (+ individuális pszichológiai gyermekterápia, gyermek-pszichodráma, meseterápia)
11. Kiégés szindróma megelőzése.
Kiégési szindróma (segítő szindróma): hosszan tartó magas stresszel járó munkavégzés kapcsán
kialakuló érzelmi és fizikai kimerüléssel, motiváció és munkahelyi teljesítmény csökkelnéssel
jellemezhető állapot, negatívan befolyásolhatja a magánéletet is. Növeli az öngyilkosság,
depresszió, nem megfelelő szerhasználat kockázatát.
Gyakorisága: 20-60%, gyakori pályakezdők és rezidensek körében is.
Tünetek:
• érelmi kimerülés: fáradtság, munkával kapcsolatos kedvetlenség, motivációhiány,
anhedonia, rmeénytlenség, tehetetlenség
• deperszonalizáció: betegekkel/kliensekkel kapcsolatos együttérzés, empátia hiánya, azok
tárgyiasítása, a velük való személyes kapcsolatok idejének csökkentése, a betegek/kliensek
kerülése, cinizmus.
• Teljesítménycsökkenés: romló színvonal és hatékonyság, késések szaporodása, hanyag
adminisztráció, protokollok nem megfelelő betartása
Háttértényezők:
• magas fokú érzelmi strssz, nehéz érzelmileg megterhelő döntési helyzetek, erőfeszítések
ellenére alacsony eredményesség, gyakori negatív kimenetel (addiktológia, onkológia)
• munkakörülményekből adódó terhelések: túlterheltség, alulfinanszírozottság,
magánélet/munkahely közti konfliktusok
• munkahelyi kontroll hinyából adódó terhelések: egyenlőtlen munkaterhelés, tehetetlenség
élménye
• munkahelyi támogató környezet hiányával kapcsolatos terhelések: nehéz döntések,
csapatmunka hiánya, rivalizáció
• személyes hajlamosító tényezők: túlzott bevonódás, túlztt önfeláldozás, perfekcionizmus,
omnipotens attitűd, társas támogatottság hiánya, munka-szabadidő közti határ
összemosódása, krónikus alváshiány, rekreáció hiánya
Korai figyelemfelkeltő jelek: nincs kedve bemenni dolgozni, fölöslegesnek tűnő részfeladatok,
gyakori kimerültség, étvágy- és alvászavar, csökkent motiváció, fokozódó elégedetlenség,
hanyagság, alkohol és szerhasználat.
Megelőzés: szigorú munkaidő-korlátozás, munka megfelelő elismerése, munkahelyi feladatok
világos kialakítása, reális protokollok, döntési algoritmusok támogató munkahelyi környezet,
csapatmunka, érzelmi stressz szervezett csökkentése:
• esetmegbeszélő csoportok – közös döntések
• Bálint-csoportok: fontos fókuszpont az orvos-beteg kapcsolat alakulása szabad asszociáció,
„brainstorming”
• szupervízió
megelőzés egyéni lehetőségei: megfelelő életmód és sresszkezelési készségek kialakítása (
asszertivitás, humor, hatékony problámamegoldó készségek kialakítása, új kihívások keresése),
saját gyengeségek feltérképezése, önismeret fejlesztése
Kialakult kiégés kezelése: tehermentesítés és támogatás, életcélok és prioritások újraértékelése,
önmagára fordított figyelem növelése
12. Pszichoterápia etikai kérdései, jogi vonatkozásai.

Pszichoterápiás Tanács Etikai Kódexe + módszerspecifikus szakmai egyesületek saját etikai

kódexei mellékletként.

Az értékek szerepe:
Alapvetően nem lehet értékítéletektől mentesnek maradni. A cirkuláris okság elvének érvényessége
(családterápiában) megkérdőjelezhető, hiszen nem mindenki egyformán felelős minden probléma
kialakulásáért.
A terapeuta erkölcsi alapértékeinek szerepe: elkerülhetetlen az értékközvetítés, fel kell vállalni. A
terápia hatékonysága nő, ha a terapeuta és kliens értékrendje mérsékelten hasonló, mindig van
implicit értékátadás.
A terapeuta etikai viszontáttétele felismerésének kötelessége: fontos, hogy a terapeuta tudatában
legyen saját értékeinek, ha intenzív érzéseket érez a kliensével kapcsolatban, annak oka lehet annak
számára elfogadhatatlan értékrendje is. Kell-e minden könyezethez feltétlen alkalmazkodni? (Vö:
Ált. a környezethez jól alkalmazkodott embert tekintjük egészségesnek)
Az értékekről való alkudozás a kliens érdekében történjen! Bizonyos értékek átadása kötelesség is
lehet! ( Pl. a testi fenyítés ma már bűncselekménynek tekintjük)

A pszichoterápia fontos etikai szabályai:

1. Medikalizáció elkerülése: pszichiátriai zavarokban káros a diagnózis
2. A keretek betartásának elve: megfelelő távolságtartás a klienstől, ne legyen más nem-
terápiás kapcsolat a klienssel (szexuális, üzleti, baráti, stb)
3. Tájékozott beleegyezés biztosítása a pszichoterápiában:
− általában terápiás szerződés: részei: a kezelés célja, a terápiás folyamat leírása, a hatékony
kezelési alternatívákról való tájékoztatás kötelezettsége
4. A terápia kockázatairól ill. következményeiről való tájékoztatás kötelezettsége: Pl.
felvállalja-e egy homoszexuális irányultságát egy homofób környezetben. Fontos a nyílt
beszéd a terápia veszélyeiről, a kiens és környezet közötti konfliktusról, melynek kimenetele
nem garantálható.
5. Titoktartás kötelessége: fontos ismertetni ennek korlátait is (szuicid szándék, mások életének
fenyegetése, gyermekbántalmazás, szexuális visszaélés). Joga van tudni a kliensnek!
6. A kliens pszcihológiai bántalmazása elkerülésének kötelessége – konfrontáció csak a kliens
érdekében történhet
13. Bizonyítékokra alapuló pszichoterápia
APA (amerikai pszichológus társaság) 1995re dolgozta ki azokat a kritériumokat melyeket az
EST(empirically supported treatments) szemben támasztanak, többféle forrás az eredmények
mérésére, legalsó szintje a klinikai megfigyelés míg a legfelső a metaanalízis és arandomizált
kontrollált vizsgálatok
EBP- evidence based practice, milyen bizonyítékok állnak rendelkezésre az elérhető legjobb
eredmény elérésének érdekében
EST- empirically supported treatments, pedig egy kezelésből indul ki hogy működik-e egy betegség
kapcsán
metaanalízis: legelterjedtebben használt kimutatás pszichoterápiára
lépései:
• kérdés megfogalmazása: konkrét kérdés!
• szelekciós kritériumok, priori definíciója: aktív kontrollált?randomizált?
• irodalomkutatás: releváns források, MEDLINE,PsycINFO
• vizsgálatok kiválasztása: egyértelmű
• vizsgálatok értékelése:
• adatok kigyűjtése: releváns legyen célkitűzéshez
• hatáserősség kiszámítása: statisztikai hatáserősség mutató(Cohen-d érték:0,2 kis
;05 közepes; 0,7 erős hatáserősség) vagy részben módosított változata (Hedges-g)
• publikációs torzítás: negatív eredmények felkutatása, kiküszöbölés
• homogenitás tesztelése
• vizsgálat eredményeinek kvantitaív szintézise
• statisztikai elemzés
• vizsgálatokat belső(megszabott feltételek mellett mennyire jó) és
külső(megszabott feltételeken túlmenően) validitás alapján értékeljük
• APA két dimenzióra fókuszál: kezelési hatékonyság(kezelés működik vagy sem);
klinikai hasznosság (specifikus környezetbeli hasznosság)
ez alapján az EST kezeléseket jól megalapozott illetve valószínűleg hatékony
kezelésekre osztották ( itt nyökög vmit arról h pontosan milyen kritériumok
mentén zajlik ez)
• RCT-k mérőskálája a CONSORT de ez orvostudományi területen inkább, ezért
spec pszichoterápiás skála az RCT-PQRS(psychotherapy quality rating scale) ez
25 szempont
• hatáserősség mérése: két fő irány a kezeléshatás(kontroll csoporthoz mérik a
hatást) illetve az összehasonlító vizsgálat (két kezelést hasonlítanak össze)
Luborsky féle 1975 kvalitatív áttekintés: 100 vizsgálat összegzése, mindegyik
hasznos és minimál különbség, Dodó madár ítélete
Smith és mtsai 1980ban első metaanalízis, 475 vizsgálat és összehasonlító volt,
hatáserősség ES=0,85-re jött ki, tehát erősnek bizonyult, két eltérő értelmezés:
egyik szerint a különböző pszichoterápiás alosztályok hatáserőssége nem egyenlő
(kognitív és kognitív viselkedés legjobb), másik szerint terápiás osztályokba
(verbálsi,viselkedés) kell egyesíteni és így nincs nagy különbség ez azonban
téves osztályozásnak bizonyult
• Dodó madár ítélet kérdése mai napig viták kérdése! kritériumok, két értékelővel
14. Telemedicina a pszichoterápiában
(keretes példa a svéd medikus aki szorongott vizsgaidőszakban, pszichoterápiát ajánlottak neki
angolul nem volt megfelelő a kifejezőképessége, de talált egy web portált erre)
online kommunikáció egyre természetesebb a fiatalok körében
formái:
• önkitöltő kérdőívek főleg tünetekkel kapcsolatosan, terápiás idő jobb felhasználása
• videokonferencia családtagok bevonása terápiába
• pszichoedukáció áttekinthetőbb szemléltető anyagok
• interaktív önsegítő programok konkrét terápiás problémára specifikus interaktív felület
• videotelefonálás személyes találkozás helyett
előnyei, hátrányai:
• anonimitás, csökkent intimitás bizonyos kínosabb témáknál nagyobb bátorságot adhat a
névtelenség, közvetettség; cserébe viszont álidentitásokkal lehet félrevezetni terapeutát
(tapasztalat, szórakozás)
• szélesebb támogató eszköztár az interneten sokkal szélesebb körben érhetők el
multimédiás segédanyagok
• szélesebb körű társas támogatottság azonos problémával rendelkezők internetes
csoportusulása
• önsegítő aktivitást segítik a könnyen elérhető elemek
• etikai és jogi kérdések (adatbiztonság,hitelesség,kompetencia, intervenció)
hatékonyság:
ICBT(internet based cognitive therapy) kb hasonló sikerességi ráta mint az élő
Hedman ás mtsai 2011 szociális szorongás elleni internetes csoport hasonló eredmények mint
csoportterápia
EDINA (evési rendellenességek internetre adaptált utókezelése) magyar evészavaros e-terápia,
szignifikáns javulások, főleg fiatalok illetve nőbetegek körében, sikerének vélt titkai: web alapú
multimédiás terápiás ülések, társas támogatás (chat), klinikus általi heti visszajelzés
Bendelin és mtsai 2011-ben kvalitatív módszerekkel hasonlították össze élő és teleterápiát és azok a
személyek akik bevonódtak a terápiában azok körében hasonló eredméynek, ez alapján a motiváció
tűnik kiemelkedő jelentőségűnek