A kényszerbetegség kognitív terápiájának alapjai

Mórotz Kenéz- Lukács Eszter

A kényszerbetegség (OCD) mintegy kétharmadában a kognitív szintű valamint a

manifeszt kényszerjelenségek egyidejűleg vannak jelen. Ha ehhez hozzátesszük azt, hogy
magát a kényszerviselkedést az esetek döntő többségében obszessziók (kényszergondolatok)
gerjesztik, joggal állíthatjuk, hogy e betegségben a kognitív folyamatok meghatározó
jellegűek. E folyamatokat illetően ma már meglehetősen átfogó, koherens elmélettel
rendelkezünk, amelyből számottevő - bár egyelőre elsősorban potenciális - terápiás
következtetések adódnak.
Kimondva vagy kimondatlanul, a kognitív tényezők hatása szükségszerűen jelen van
az "expozíció + válaszmegelőzés"-re alapuló kezelésekben is; a valódi változást
nyilvánvalóan nem maga a terápiás konfrontáció hozza létre, hanem az, hogy ennek
következtében egyfajta hipotézisvizsgálat zajlik le, amelynek során a valóságos tapasztalatok
módosíthatják az adott eseményekre vonatkozó várakozásokat. Az OCD kezelésében bevált
kezelési modellekre azonban a kognitív összetevők figyelembevétele mellett is jellemző a
viselkedésre irányuló beavatkozások túlsúlya. Bár ezen eljárások hatékonysága vitathatatlan,
az utóbbi időben nyilvánvalóvá váltak korlátaik is. Egyrészt a leggondosabban kivitelezett
expozició és válaszmegelőzés esetén is átlagban "csak" 75%-os tünetcsökkenésre
számíthatunk, másrészt a betegek mintegy 25%-a kiesik a kezelésből, mivel nem képes
elviselni az ezzel járó szorongást (Thornicroft, Colson és Marks, 1991). Megalapozott az a
feltételezés, amely szerint a nem kielégítő terápiás válasz egyik fő oka az, hogy a
kényszerviselkedés kognitív fenntartó tényezői nem, vagy nem kellő mértékben változnak.
Erre a lehetőségre utalnak azok a vizsgálatok is, amelyek szerint a túlértékelt eszmék jelenléte
a terápiás hatás szempontjából kedvezőtlen prognosztikai tényező (Foa, 1979). Más szavakkal
azt mondhatjuk, hogy ezekben az esetekben a terápiás hatás nem jut el a betegség
szempontjából meghatározó kognitív struktúrákig. A fentieket saját tapasztalataink is
megerősítik. Gyakran láthatjuk, hogy a beteg az expozíció és a válaszmegelőzés hatására
meggyőződik ugyan arról, hogy az adott ingerkörnyezetben szokásosan megjelenő
kényszerválasz gátlása nem jár elviselhetetlen szorongással, ám a kényszerkiváltó helyzet
veszélyességére vonatkozó hipotézise nem változik.
Egy fiatal férfibetegünk, akinél a tisztálkodási és ellenőrzési kényszertünetek
középpontjában a CD-lemezek megóvása állt, az egyébként sikeres expozíciós és válaszmegelőzéses
kezelés után úgy nyilatkozott, hogy arról ugyan meggyőződött, hogy lehet így is élni, de a CD-
lemezek hallgatása soha többé nem fogja tudni felidézni a korábbi "tiszta" örömöt.

A kognitív terápia hagyományos fogalmaival ezt a helyzetet úgy jeleníthetjük meg,

hogy a beteg kognitív rendszerét szervező elsődleges feltevések, az ún. "maghiedelmek" nem
változnak, a terápiás tapasztalás csupán az előbbiekből következő ún. másodlagos
feltevésekre tud hatni. A beteg a kezelés révén pl. képessé válik arra, hogy gyermekét utcai
ruhában beengedje a lakásba, ám az a feltevése, hogy a külvilág alapvetően koszos, s még
inkább az a felfogásmód, amely szerint ha valami nem zárható ki teljesen, az gyakorlatilag
olyan, mintha jelenvaló volna - nem változik. Az esetleges veszély (fertőzés, tisztátalanság,
stb.) "kizárása" pedig azért sem valósítható meg, mert ennek lehetőségét nem külvilági
evidenciák támogatják, hanem önmagában e lehetőség felbukkanása a beteg tudatában.
Gyakori, hogy a beteget a valóságosan látható veszélyforrás sokkal kevésbé izgatja, mint az,
amely ugyan láthatatlan, de potenciálisan mindenütt jelenlévő lehet. A kényszerbetegek a
szokványos gondolatmenettel szemben - amely szerint egy helyzet mindaddig biztonságosnak
tekinthető, amíg veszélyessége be nem bizonyosodik - a fordított logikát használják: "egy
helyzet mindaddig veszélyesnek minősül, amíg biztonságos voltát nem sikerül bizonyítani."
 Egy nőbetegünk fő tünete az üvegszilánkoktól való félelem és a következményes kényszeres
tisztálkodási és ellenőrzési rituálék voltak. Mint elmondta, a jól látható üvegszilánk kevéssé zavarta,
rettegéssel az a gondolat töltötte el igazán, hogy a nem látható szilánkokat belélegezheti, azok
bekerülhetnek ételébe, bőre, fogtömése alá, a tampon közvetítésével bejuthatnak hüvelyébe stb.
Nyilvánvaló, hogy e lehetőség kizárására semmiféle, a fizikai környezetből származó érzékszervi
bizonyíték nem állhat rendelkezésre.

A fentiekkel a kényszerbetegek egy másik, ha lehet még általánosabb alapfeltevéséhez

juthatunk el: ha valamely lehetőség, gondolat, késztetés stb. felbukkan a tudatban, akkor nem
lehetünk bizonyosak abban, hogy mindez nem történik-e meg a valóságban is.
Fiatal férfibetegünk homoszexuális tartalmú kényszeres tépelődésektől szenvedett, s
mindaddig, amíg ezeket nem "tette rendbe", leállított minden fontos tevékenységet. A terápia során
megszerezte azt a tapasztalatot, hogy e gondolatok mellett is tud adekvátan viselkedni, dönteni, de az
a hiedelme nem változott, hogy normálisan cselekedni csak akkor lehet, ha az ember "nem gondol
olyan dologra, amire nem akar."

A kényszerbetegség kognitív elméletének középpontjában az a feltevés áll, hogy a

tünetek kialakulásában a minősítő folyamatoknak van kulcsszerepük (Salkovskis, 1985,
Salkovskis és Kirk, 1989, Salkovskis és Warwick, 1988, Salkovskis és Kirk, 1997). Ennek
értelmében a kényszerbetegnél megjelenő intruzív tudati történések olyan értelmezést kapnak,
amely előbbieket egyrészt veszélyjelzéssel ruházza fel, másfelől magát az egyént felelőssé
teszi e - mást vagy önmagát fenyegető - veszély bekövetkeztéért, illetve elhárításáért. Ennek
következményeként az egyén mindent megtesz, hogy gondolatát visszaszorítsa, illetve
neutralizálja. Neutralizálás alatt azt a törekvést értjük, amelyben a beteg önmaga számára is
igazolni próbálja azt, hogy az intruzív gondolattartalom tőle idegen, cselekvéses késztetései
között helye nem lehet. Ez a neutralizálás mind tisztán gondolati síkon, mind pedig
kényszeres rituálék formájában végbemehet. Éppen ennek a - nyilvánvalóan a felelősségérzet
csökkentésére hivatott - neutralizáló erőfeszítésnek lesz az a következménye, hogy a szóban
forgó gondolatok gyakrabban fognak megjelenni. E folyamatot a következőképpen
szemléltethetjük:

1. Intruzív gondolat® 2. Minősítés® 3. Diszkomfort® 4. Neutralizálás

Normál tudati "Ez a gondo- Nyugtalanság, cse- Kognitív vagy manifeszt

folyamat része lat szörnyű" lekvési késztetés rituálék

A kognitív hipotézis tehát azt állítja, hogy a kényszerbetegeknél nem az elégtelen

mentális kontroll, hanem a saját tudati folyamatok téves értelmezése a meghatározó. A téves
értelmezés egyik nyilvánvaló forrása a saját felelősségre vonatkozó hiedelemrendszer. A
beteg úgy érzi, hogy gondolatainak gyakoriságáért, tartalmáért és lehetséges
következményeiért felelős, s ebből fakadnak a semlegesítésükre, eliminációjukra irányuló
kognitív vagy viselkedéses rituálék. Ha a helyzet értelmezésében "csak" a veszélyesség ,
illetve annak valószínűsége áll fenn, s nincs jelen az egyénnek e veszéllyel kapcsolatos
valamiféle felelősségérzete, akkor várhatóan nem felelősségcsökkentő-neutralizáló, hanem
elsősorban szorongásos és depresszív reakciók várhatók (Teasdale, 1983)
Terápiás szempontból is elsőrendű fontosságú az a - sokszorosan igazolt - tény, hogy
maga az intruzív gondolat nem tekinthető kórosnak, olyannyira nem, hogy a vizsgálatok
szerint az egészséges emberek 80-99%-nál is előfordulnak epizodikusan a kényszerbetegek
obszesszióihoz hasonló tartalmú, a tudatba akaratlanul betörő, elfogadhatatlan tematikájú
gondolatok (Rachman és de Silva, 1978, Clark és de Silva, 1985, Salkovskis és Harrison,
1984 Purdon és Clark, 1993 Clark és Purdon, 1995). Az intruzív gondolatok
perzisztenciájában meghatározó e gondolatok elnyomására (szupressziójára) illetve
neutralizálására irányuló törekvés. A szupressziós törekvések serkentő hatása a tudatba
betörő, nem kívánatos gondolatokra az egészségesek körében kísérletileg is bizonyítható volt
(Salkovskis, 1997, Salkovskis és Campbell, 1994, Trinder és Salkovskis, 1994). Hogy a nem-
kívánatosnak, elfogadhatatlannak és végső soron veszélyesnek ítélt mentális tartalom
"kiiktatandóként" történő megjelölése mennyire paradox hatású, azt meggyőzően bizonyítja,
hogy a negatív információk elfelejtésének képessége a kényszerbetegeknél - szemben a
kontrollcsoporttal - gyengébbnek mutatkozott a pozitív, illetve közömbös emlékezeti anyag
felejtésével összehasonlítva (Wilhelm, Mcnally, Baer, Florin, 1996).
Mint említettük, a neutralizációs törekvések alapja a beteg irreális felelősségérzete a
gondolatokban megtestesülő lehetőségek megvalósulását tekintve. A kényszerbetegeket
jellemző diszfunkcionális hiedelmek talán legfontosabbika a gondolatok feletti kontroll
jelentőségének és szükségességének föltételezése. Ezt az összefüggést pszichometriai
vizsgálatok is igazolták, amennyiben egy az obszessziókra vonatkozó hiedelmeket vizsgáló
kérdőív (Freeston. Ladouceur, Gagnon és Thibodeau, 1993) faktoranalízisével a következő
három faktor volt kimutatható: 1. túlzott, extrém felelősségérzet, 2. a veszély túlbecsülése, 3.
a bizonytalansággal szembeni intolerancia. A saját tudati folyamatok monitorozása e
betegeknél olyannyira kifejezett lehet, hogy ez nemritkán mint "metakognitív" tevékenység
értékelhető (Flavell, 1979).
A kényszerbetegeket jellemző sokféle kognitív disztorziót a következő jelenségkörök
szerint lehet csoportosítani:
1. Kockázat/veszély túlértékelése. Számos adat igazolja, hogy a kényszerbetegek
túlbecsülik viselkedésük esetleges negatív következményeinek kockázatát (Foa és Kozak,
1985, Salkovskis, 1985, Freeston, Ladouceur, Gagnon, Thibodeau, 1993).
2. Kételkedés/bizonytalanság/döntéshozatal. A betegek gyakran azt gondolják, hogy
minden helyzetet illetően létezik abszolút "korrekt" megoldás, s ennek következtében ezt a
legbiztosabb lehetőséget keresik (Guidano és Liotti, 1983). Hozzátehetjük, hogy mivel ennek
kritériumaival a beteg nem rendelkezik - nem rendelkezhet -, szükségszerűen önkényes
"segédkritériumokhoz" kell folyamodnia, mint a folyamattal eltöltött idő, a zavarónak
minősített külső-belső ingerek kiszűrése, az ismétlések száma stb. A bizonytalansággal
kapcsolatos intolerancia, abban is kifejeződik, hogy a kényszerbeteg az információ-
feldolgozásnál hajlamos túlzottan szűk kategóriákat alkalmazni (Persons és Foa, 1984).
Mindez olyan biztonsági szigetek kialakítását célozza, amelyek az események megbízható
kontrolljának és bejóslásának élményét adják meg a betegnek (Maklhouf Norris, Jones és
Norris, 1972).
3. Perfekcionizmus (tökéletességre törekvés). Az OCD-s betegek jól ismert
perfekcionista attitűdje minden bizonnyal összefüggésben van a hiba elkövetésének
lehetősége miatti szorongásos várakozással, s ekképpen közvetlenül kapcsolódik a
veszélytúlbecsüléshez is. Pitman szerint a perfekcionizmus valójában túlzott, excessív
kontrolligényt fejez ki, amelynek lényege az a törekvés, hogy az érzékleti tapasztalatok
tökéletesen illeszkedjenek a belső referenciákhoz (Pitman, 1987). Ez az igény viszont éppen
azáltal lesz megvalósíthatlan, hogy a belső referenciák nem vonatkoznak igazolható vagy
cáfolható érzékszervi modalitásokra (O¢Connor és Robillard, 1995).
4. Bűntudat/felelősségérzet/szégyenérzet. A kényszerbetegek disztorzív kognitív
sémái talán e jelenségkörben a legnyilvánvalóbbak. Természetesen a saját cselekedetekkel
(vagy azok elmaradásával), illetve gondolatokkal kapcsolatos bűntudat- és felelősségérzés
szorosan összefügg az eddigiekkel. Jellemző és jól ismert jelenség, hogy a betegek új
környezetben - így kórházi osztályra kerüléskor - gyakran egy ideig szinte tünetmentesek, s a
tünetek annak mértékében kezdenek visszatérni, ahogy a beteg egyre inkább a sajátjának érzi
a környezetet (Rachman, 1993). Amint Salkovskis megállapítja, a betegek számára az a tény,
hogy bizonyos mértékig hatással lehetünk az események kimenetelére, egyenértékű az
események alakulásáért viselt felelősséggel (Salkovskis, 1997). Ha a beteg pl. nem tud
megelőzni egy önmagát vagy másokat feltételezetten fenyegető veszélyt (vagy legalább erre
kísérletet tenni) akkor ez úgy jelenik meg számára, mintha e veszély bekövetkezteért ő maga
lenne a felelős.
Egy fiatal férfibetegünk állandóan attól a gondolattól szenvedett, hogy az utcán
haladtában elővigyázatlanul fellök egy járókelőt, vagy nekimegy valakinek, amitől az illetőnek súlyos
baja származhat. Hiába ment vissza, s ellenőrizte kínos gondossággal az addig megtett útszakaszt,
nem tudott megnyugodni, mert a gondolat nem ment ki a fejéből, sőt, mintha felidéződött volna az a
testi érzés is, ahogy valakinek nekiütközik. Megpróbálkozott azzal a módszerrel, hogy felidézze a
gondolatot, de közben ne érezze a megfelelő testi érzést. Ebben az esetben viszont az az élménye
támadt, hogy "az nem normális dolog, ha gondol valamire, de azt nem érzi."

A fentiekben vázolt disztorzív kognitív struktúrák jelenlétét a kényszerbetegeknél a

mindennapi tapasztalat is igazolja. Nem lehet kétséges az sem, hogy tartós javulásra ezen
kognitív struktúrák változása nélkül nem számíthatunk. A tapasztalatok ugyanakkor azt
mutatják, hogy nem kell föltétlenül módszertiszta kognitív terápiás beavatkozás ahhoz, hogy
e változások létrejöjjenek.
Néhány éve a kényszerbetegek gyógyítására speciális nyári "megaexpozíciós" táborozást
használunk (Lukács, Németh, Mórotz, Molnár,1996), melynek során tematikus
csoportfoglalkozásokat is tartunk. Egy ilyen foglalkozáson az egyik terapeuta ezt mondta: "Valójában
azt kell elfogadni, hogy semmi sem biztos, elvileg valóban minden megtörténhet." Egy súlyos
ellenőrzési kényszerben szenvedő beteg később elmondta, hogy ez a mondat számára egészen más
megvilágításba helyezte saját korábbi viselkedését, s a későbbiekben elég volt erre gondolnia, hogy
kontrollálási kényszereit visszaszorítsa.

A diszfunkcionális kognitív sémák közvetlen befolyásolására elvileg használhatóak a

kognitív terápia intervenciós sémái. Bár egyes közlések (ld. pl. Salkovskis és Warwick, 1985)
jó eredményekről számoltak be, a kognitív terápia standard módszerei nem terjedtek el az
OCD kezelésében. Kézenfekvő lehetőség ugyanakkor a kognitív szemléletből adódó terápiás
változók minél szélesebb körének bevonása. Ez azt is jelenti, hogy ha a "hagyományos"
viselkedésterápiás beavatkozások nem járnak kellő eredménnyel, akkor meg kell kísérelnünk
a mögöttes kognitív folyamatok direkt befolyásolását. Az obszesszív gondolatok
interpretációjának módosításában az első lépés a.diszfunkcionális feltevések feltárása,
amelyet a hipotézisvizsgálat követ. Az alábbi példában egy az AIDS-re vonatkozó obszesszív
fóbia hátterén kialakult tisztálkodási és ellenőrzési rituáléban szenvedő beteg kezelésének egy
részletét illusztráljuk:
Ami a gondolat mellett szól: Ami a gondolat ellen szól:

"Ha nem ügyelek mindenre, akkor megkaphatom az AIDS-t és rettenetes

gyötrelmek között fogok meghalni"

Gondolatok: A beválás A beválás

valószínűsége valószínűsége

1. Bármilyen testi 90% 1. A testi érintkezés 20%

érintkezés teljesen veszélytelen
veszélyes
2. Emberek milliói
2. Ha szaunába járnak szaunába minden 80%
megyek, extrém baj nélkül
fertőzési
kockázatnak 80%
teszem ki magam 3. Utazáskor kike- 50%
rülhetetlen az idegen WC
3. Idegen helyen a használata
WC használata 80%
garantált fertőzés
4. Borkóstoláskor
4. Ha elővigyázat- mindenki egy pohárból 50%
lanul valaki más iszik
poharából iszom,
fertőzést fogok 70%
kapni
5. Ha állandóan csak az
5. Nem lehet elég AIDS-re gondolok, 70%
sokat az AIDS-re lehetetlenné válik az
gondolni ahhoz, életem.
hogy az ember 40%
megelőzze a bajt.

A beteg terápiás elkötelezettségének kialakításában néha meghatározó, hogy mennyire

tudjuk a számára érthető módon megjeleníteni a terápiás beavatkozások logikáját. Ehhez
általában szükséges a betegségre vonatkozó - jelen esetben a kognitív - elméletek ismertetése
is. Minden olyan lehetőséget ki kell használnunk, amely segíti a betegséggel és a terápiával
kapcsolatos elvek érvényességének bizonyítását. Ennek egyik módszere az, hogy a beteget
arra kérjük, obszesszióinak, illetve kényszerkésztetéseinek monitorozása mellett egyes
napokon minden erővel törekedjék a gondolat visszaszorítására, míg más napokon ne tegyen
semmit azokkal szemben (Salkovskis, 1997). Ennek során nyilvánvalóvá válik, hogy az
obszessziók fennmaradásáért a szuppressziós törekvések tehetők elsősorban felelőssé.
Hasonló hatásúak lehetnek azok a paradox instrukciók is, melyekben "megtiltjuk" a betegnek,
hogy valamire (pl. egy kockás elefántra) gondoljon. Az így nyert tapasztalatok a
gondolatokkal kapcsolatos felelősségérzet csökkentésére is használhatók. A minősítési
folyamat jelentőségét gyakran az ún. lefelé haladó nyíl-technikával tudjuk megvilágítani,
amelynek egyes szintjei az "és ebből mi következik?" kérdésre adott válaszokat tartalmazzák.
Egy fiatal nőbeteg esetében az alábbi minősítési láncolat volt felfejthető:

Szexuális tartalmú gondolatok

¯
"Ezek a gondolatok elfogadhatatlanok"
¯
"Nem szabad ilyenre gondolnom, kontrollálnom kell a gondolataimat"
¯
Ha nem tudom leállítani ezeket a gondolatokat, akkor ez azt jelenti, hogy én ezeket szeretném
csinálni"
¯
"Ha ezek a gondolatok izgalomban tartanak, akkor előbb utóbb meg is fogom tenni azt, ami
eszembe jut""
¯
"Amorális, szégyellnivaló, perverz ember vagyok"

Az így kibontott diszfunkcionális sémák korrekciójában a beteg megfelelő

tájékoztatása alapvető jelentőségű lehet. Így ki kell térnünk arra, hogy a szokatlan szexuális
gondolatok mindenkinél előfordulnak, továbbá, hogy az ezek kapcsán átélt izgalom is teljesen
természetes jelenség. A gondolatok és a cselekedetek kapcsolatára vonatkozó diszfunkcionális
feltevések oldása céljából érdemes a beteggel olyan gondolatkísérleteket végezni, amelyben
pozitív kimenetelű eseményeket kell élénken elképzelnie, majd nyilatkoznia arról, hogy
milyen esélyt ad az elképzelt események megvalósulásának. Az a felismerés, hogy a gondolat
és cselekvés közé tett egyenlőségjel csak a negatív eseményekre vonatkozik, kiindulópontja
lehet számos kognitív terápiás eljárásnak, mint pl. az automatikus gondolatok korrekciója,
hipotézisvizsgálat, kognitív átstruktúrálás.
Újabban a jól ismert kognitív disztorzióknál specifikusabb következtetési hibákat írtak
le a kényszerbetegeknél (O'Connor, Robillard, 1995), amelyek egyben célirányosabb
beavatkozási lehetőségeket is felvillantanak. Az egyik ilyen jellemző következtetési hiba az
ún. inverz következtetés. A beteg a szokványos logikai úttal ellentétben - amelynek során a
tapasztalásokból építünk fel hipotéziseket - a saját hipotézisét tekinti irányadónak, s ehhez
keres cáfolatot vagy igazolást a valóságból. A realitás megtapasztalása éppen ezért gyakran
nem vezet eredményre. A betegnek pl. képszerűen eszébe ötlik, hogy valakit elütött, s jóllehet
ennek semmiféle külső érzékszervi alapja nincs, maga a tény, hogy ez a hipotézis megjelent,
elegendő az ismételt ellenőrzésekhez. Amint O'Connor és Robillard megjegyzi (1995), e
törekvés hiábavalósága ahhoz hasonlatos, mintha valaki egy filmvásznon megjelenő képet
szivaccsal próbálna letörölni. A jelenség kognitív terápiás megközelítésében a célzott
gondolatkísérletektől várhatunk hatást, melyekben kimutatható, hogy az eseményekre
vonatkozó képzeleti hipotézisek mennyire meghatározóak, s hogy mennyire lehetetlen ezen
hipotézisek igazolása a valóság tesztelése által. Egy nem látható, csak elképzelt szennyeződés
létét igazolni vagy cáfolni éppannyira lehetetlen, mint azt kívánni, hogy egy hozzátartozó
betegségének gondolata azonnal beszerezhető orvosi szakvélemények által oltódjék ki. A
betegek gyakran kérdezik: garantálható-e 100%-osan, hogy az obszessziókban megtestesülő
lehetőségek nem fognak megvalósulni. Így pl. egy férfibeteg, akinek homoszexuális
tematikájú kényszergondolatai voltak, terapeutáját mindenáron arra akarta rávenni, hogy
nyilatkozzék, biztosan kizárható-e esetében a homoszexualitás. Amikor a kérdést
visszafordítottuk, hogy vajon a beteg számára mely esetben válna egyértelművé, hogy ő maga
homoszexuális, akkor kiderült, hogy erre vonatkozóan nem tudott konkrét kritériumokat
megjelölni. E jelenség mögött - amely a kényszerbetegeknél gyakran tapasztalható - az a
paradoxon áll, hogy a beteg bizonyos jelenségek bekövetkeztéről vagy e lehetőség kizárásáról
úgy akar bizonyosságot szerezni, hogy nem rendelkezik e jelenség létének érzékszervi
modalitásokban megjelenő kritériumaival. E törekvés ahhoz hasonlítható, mint amikor valaki
meg akar győződni arról, nem áll-e ajtója előtt valami fenyegető lény, miközben semmit nem
tud e lény külsejéről, természetéről. Tudjuk, hogy a bizonyosság keresése mennyire jellemző
a kényszerbetegekre, mégis, ha a kognitív struktúrák változásához is el akarunk jutni, akkor
valójában azt az álláspontot kell képviselnünk és elfogadtatnunk a beteggel, hogy elvileg
minden megtörténhet, de a beteg nincs jobban kitéve a megjósolhatatlan cselekvési
impulzusok érvényesülésének, mint bárki más.

Irodalom

Thornicroft, G., Colson, L. & Marks, I. (1991): An in-patient behavioral psychotherapy unit
decription and audit. Br. J. Psychiatry, 158, 362-367.

Foa, E. B. (1979); Failure in treating obsessive-compulsives. Behav. Res. Ther., 17, 169-176.

Salkovskis, P. M. (1985): Obsessive-compulsive problem: A cognitive-behavioural analysiss. Behav.

Res. Ther., 23, 571-583.

Salkovskis, P. M., Warwick, H. M. C. (1988): Cognitive therapy of obsessive-compulsive disorder.

In: C. Perris, I.M. Blackburn, H. Perris (ed.): The theory and practice of cognitive therapy. Springer,
Heidelberg.

Salkovskis, P. M., Kirk, J. (1997): Obsessive-compulsive disorder. In: Clark, D.M., Fairburn, C. G.
(ed.): Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy. Oxford University Press, Oxford, New
York, Toronto.

Rachman. S. J.., de Silva, P. (1978): Abnormal and normal obsessions. Beha. Res. Ther., 16, 233-
238.

Clark, D. A., de Silva, P. (1985):: The nature of depressive and anxious thoughts: Distinct or uniform
phenomena? Behav. Res. Ther., 23, 383-393.

Clark, D. A., Purdon, C. (1993): New perspectives for a cognitive theory of obsessions. Australian
Psychologist, 28, 161-167.

Salkovskis, P. M., Harrison, J. (1984): Abnormal and normal obsessions - a replication. Behav. Res.
Ther. 22, 1-4.

Purdon, C., Clark, D. A. (1993): Obsessive intrusive thoughts in nonclinical subjects. Part I. Behav.
Res. Ther., 31, 713-720.

Purdon, C., Clark, D. A. (1994): Obsessive intrusive thoughts in nonclinical subjects. Part II. Behav.
Res. Ther., 32, 403-410.

Salkovskis, P. M., Campbell, P. (1994): Thought suppression in naturally occuring negative intrusive
thoughts, Behav. Res. Ther., 32, 1-8.

Trinder, H., Salkovskis, P., M. (1994): Personally relevant intrusions outside the laboratory: long
term suppression increases intrusion. Behav. Res. Ther., 32, 833-842.
Wilhelm, S., Richard, J. M., Baer, L., Florin, I. (1995): Directed forgetting in obsessive-compulsive
disorder. Behav. Res. Ther. 34, 633-641.

Freeston, M. H., Ladouceur, R., Gagnon, F., Thibodeau, N. (1993): Beliefs about obsessional
thoughts. J. Psychopath. Behav. Assessment, 15, 1-21.

Ladouceur, R., Rhéaume, J., Freeston, M. H., Aublet, F., Jean, K., Lachance S., Langlois F., de
Pokomandy-Morin, K. (1995): Experimental manipulations of responsibility: an analogue test for
models of obsessive compulsive disorder. Behav. Res. Ther. 33, 937-946.

Flavell, J. H. (1979): Metacognition and cognitive monitoring. A new area of cognitive

developmental inquiry. Amer. Psychologist, 34, 906-911.

Foa, E. B., Kozak, M. J. (1985): Treatment of anxiety disorders: Implications for psychopathology.
In: Tuma, A., Maser, J. (ed.): Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Guidano, V. L., Liotti, G. (1983): Cognitive processes and emotional disorders. New York, Guilford
Press.

Maklhouf-Norris, F., Jones, H., Norris, H. (1970): Articulation of the conceptual structure in
obsessional neurosis, Br. J. Soc. Clin. Psychol. 9, 264-274.

Rachman, S. (1993): Obsessions, responsibility and guilt. Behav. Res. Ther. 31, 149-154.

Pitman, R., K. (1987): A cybernetic model of obsessive-compulsive psychopathology.

Comprehensive Psychiat. 28, 334-343.

Lukács, E., Németh, A., Mórotz, K., Molnár, K. (1996): Efficacy of intensive behavior therapy camp
of OCD patients. Abstrct. 26th Congress of the European Association for Behaviour and Cognitive
Therapy, Budapest.

Salkovskis, P., M., Warwick, H. M. C.:(1985): Cognitive therapy of obsessive-compulsive disorder.

Treating treatment failures. Behav. Psychoter., 13, 243-255.

Persons, J., B., Foa, E. B. (1984): Processing of fearful and neutral information by obsessive-
compulsives. Behav. Res. Ther. 22, 259-265.

O'Connor, K., Robillard, S. (1995): Inference processes in obsessive-compulsive disorder: some

clinical observations. Behav. Res. Ther. 33, 887-896.

Ladouceur, R., Léger, E., Rhéaume, J., Dubé, D. (1996): Correction of inflated responsibility in the
tratment of obsessive compulsive disorder. Behav. Res. Ther. 34, 767-774.