Appendectomy : How I do It

ผศ.นพ.วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา
หน่วยศัลยศาสตร์ทั่วไป
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
(มิถุนายน ๒๕๕๓)

มีคนพบว่า appendix ถูกวาดเป็นรูปตั้งแต่สมัยของ Leonardo Da Vinci เมื่อปี 1492 หลังจากนั้นในปี 1886 ศัลยแพทย์ชาวอเมริกัน
ชื่อ Reginald Heber Fitz พบว่าสาเหตุใหญ่ที่ทาให้เกิด abscess บริเวณ right iliac fossa มาจาก ruptured appendicitis และแนะนาให้หาวิธี
early recognition และแนะนาว่า condition นีต้ ้องการการรักษาด้วยการผ่าตัด ต่อมาในปี 1894 Charles McBurney เป็นคนแรกที่อธิบายถึงวิธี
ทาผ่าตัด appendectomy โดยใช้ incision ซึ่งต่อมาใช้กันแพร่หลายอยู่ในปัจจุบัน ปัจจุบัน acute appendicitis ยังคงเป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุด
ภาวะหนึ่งในผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้องแบบเฉียบพลัน (Acute abdomen) และยังคงมีปัญหาในการวินิจฉัยและดูแลรักษา
ค่อนข้างมาก

Indication
1. Clinically diagnosed acute appenditis
2. After subsided from appendiceal phlegmon หรือ abscess ยัง controversy เนื่องจากพบ rate ของ recurrent
appendicitis กว้างมากตั้งแต่ 7-45% ปกติจะให้รอประมาณ 8-12 สัปดาห์ operation นี้จะเรียกว่า interval appendectomy
สาหรับการคลาพบ fecalith หรือการทา appendectomy แถมร่วมกับการผ่าตัดช่องท้องอื่นๆ ไม่แนะนาให้ทาเป็น routine เนื่องจาก
risk ของการเกิด appendicitis ไม่ได้มากพอที่จะทา prophylaxis ในกลุ่มบุคคลเหล่านี้ทุกราย และถ้าทาได้ไม่ดีอาจเกิด complication
เพิ่มขึ้นได้อีกด้วย
ก่อนผ่าตัดให้พยายามแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม คือ
1. Uncomplicated cases ได้แก่ กลุ่มที่การวินิจฉัยค่อนข้างชัดเจน ผู้ป่วยรูปร่างไม่อ้วน ไม่ได้สงสัยว่าจะมีภาวะ ruptured
appendicitis มาก่อน
2. Complicated cases ได้แก่ กลุ่มที่การวินิจฉัยยังไม่แน่นอน แต่อาการและอาการแสดงทางหน้าท้องมาก ผู้ป่วยอ้วนมาก หรือ
สงสัยว่ามีภาวะ ruptured appendicitis ร่วมด้วยเพราะตรวจแล้ว sign หน้าท้องมี peritonitis ตั้งแต่ 2 quadrants ขึ้นไป

Choice of anesthesia
1. General anesthesia with endotracheal intubation ดีที่สุด
2. Spinal anesthesia อาจใช้เป็น alternative option ได้ เลือกใช้ในผู้ป่วยที่การวินิจฉัยค่อนข้างชัดเจนและน่าจะทาผ่าตัดได้ง่าย
เช่น ไม่อ้วนมาก ไม่ได้สงสัยว่าจะมี ruptured ร่วมด้วย

Preoperative talks
ปัญหาที่พบบ่อยในกรณีนี้จะพบว่าผู้ป่วยมักจะถามคาถามต่างๆ ซึ่งบางครั้งการที่จะตอบให้ผู้ที่ไม่มีความรู้พื้นฐานทางการแพทย์ฟังและ
เข้าใจ เป็นเรื่องค่อนข้างยากเช่นกัน คาถามที่พบบ่อยและตัวอย่างคาตอบสาหรับคาถามเหล่านี้ ได้แก่

คาถาม คุณหมอแน่ใจได้อย่างไรว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบจริงๆ แค่กดๆท้องจะทราบได้เหรอ

คำตอบ อธิบายให้ผู้ป่วยฟังว่าภาวะไส้ติ่งอักเสบนั้น การวินิจฉัย based on clinical diagnosis ซึ่งโดยทั่วไปจะมี accuracy อยู่ประมาณ 80-
90% ในมือของแพทย์ที่ชานาญ อย่างไรก็ตาม มีโอกาสที่จะไม่พบการอักเสบของไส้ติ่งได้ ซึ่งในกลุ่มนี้ โรคส่วน หนึ่งก็ต้องการการรักษาด้วยการ
ผ่าตัด เช่น ภาวะถุงน้ารังไข่บิด ภาวะตกเลือดในท้องจากการท้องนอกมดลูก และท่อนาไข่แตก เป็นต้น ดังนั้นจะมีบางส่วน ซึ่งเป็นส่วนน้อยจริงๆ
ที่อาจไม่ได้รับประโยชน์จากการผ่าตัด แต่ถ้าชั่งระหว่างความเสี่ยงในส่วนนี้แล้ว การผ่าตัดไส้ ติ่ง และยอมรับว่ามีโอกาสที่จะพบ negative
Appendectomy:How I do It --- 1
finding ซึ่งมีโอกาสน้อยกว่ามากน่าจะเป็นการตัดสินใจที่เหมาะสมกว่า ดีกว่ารอให้การ วินิจฉัยชัดเจนขึ้นอีกและอาจต้องเสี่ยงกับการพบภาวะไส้ติ่ง
แตกในท้อง ซึ่งทาให้มี postoperative morbidity เพิ่มขึ้นจากแผลติดเชื้อ หรือฝีในช่องท้อง และต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น

คาถาม คุณหมอคะ ถ้าจะทา x-ray หรือ CT scan จะได้ไหมคะ

คำตอบ อธิบายให้ผู้ป่วยฟังว่า ภาวะที่ปวดท้องและอาการคล้าย ไส้ติ่งอักเสบ เราจะพิจารณาทา CT scan ในกรณีที่มีข้อสงสัยว่าอาจจะเป็น
ภาวะอื่น เพื่อแยกภาวะอื่นๆออกไป เช่น ส่ง film acute abdomen series เพื่อต้องการดูว่ามี free air หรือไม่ เพื่อ แยกภาวะของ peptic ulcer
perforation ส่ง CT scan ในกรณีที่อาการไม่ชัดเจน หรือเป็นมาค่อนข้างนานสงสัยว่าอาจเป็น right-sided diverticulitis หรือ right-sided
colonic cancer เป็นต้น ดังนั้ น การตรวจเพิ่มเติมเหล่านี้ไม่ได้มีจุดประสงค์เพื่อ confirm การวินิจฉัยว่ามีหรือไม่มีไส้ติ่งอักเสบ แต่เพื่อแยกโรค
ต่างๆออกไปนั่นเอง

คาถาม ถ้าไม่ผ่าตัดจะอันตรายไหม และถ้าผ่าตัดจะอันตรายไหม หรือมีภาวะแทรกซ้อนอะไรได้ไหม

คำตอบ ถ้าไม่ผ่าตัด นั่นหมายความว่า ผู้ ป่วยต้องรับความเสี่ยงเองที่จะเกิดปัญหาของ ruptured appendicitis ซึ่งผลร้ายแรงที่สุดก็คือ ติดเชื้อ
ในช่องท้องและเสียชีวิตได้ถึงแม้จะรักษาทันก็ตาม ส่วนการผ่าตัดย่อมมีอันตรายตามส่วนของการผ่าตัดนั้นๆ ไม่ว่าความเสี่ยงจากการดมย าสลบ
หรือตัวการผ่าตัดเอง อย่ างไรก็ตามคงต้องบอกผู้ป่วยว่าความเสี่ยงเหล่านี้นั้นถือว่าเป็น reasonable risk ซึ่งผู้ป่วยที่มีโรคและต้องการผ่าตัดทุกคน
จะต้องเสี่ยงอยู่แล้ว ทางแพทย์ทาได้ดีที่สุดคือ การเตรียมคนไข้ให้พร้อมที่สุดในขณะนั้นเพื่อเข้ารับการผ่าตัด ไม่ควรตอบว่าไม่มีโอกาสเกิด
ภาวะแทรกซ้อนใดใดซึ่งจะเป็นการผูกมัดตัวแพทย์เองภายหลังได้ อาจเปรียบเทียบกับการเดินข้ามถนน ให้ถามผู้ป่วยว่ามีอันตรายไหม ถึงแม้เรา
เดินอย่างระมัดระวัง รถก็ยังอาจจะชนเราได้ การผ่าตัดก็เช่นเดียวกัน

คาถาม อยากจะให้คุณหมอมั่นใจชัวร์ว่าใช่ไส้ติ่งแน่ๆจะได้ผ่าไม่ผิด
คำตอบ ไม่มีคุณหมอท่านใดจะมั่นใจได้ 100% อย่างไรก็ตาม การตรวจร่างกายและซักประวัติอย่างละเอียดถี่ถ้วนช่วยได้ การส่งตรวจเพิ่มเติม
ไม่ได้ช่วยให้มั่นใจได้ 100% เช่นกัน มีบางกรณีที่ตัดสินใจได้ยาก เช่น ผู้หญิงสาวๆที่อาการไม่ชัดเจน หรือรายที่อ้วนมากและตรวจร่างกายได้
ไม่ชัดเจนจริงๆ อาจต้องใช้การตรวจวินิจฉัยอย่างอื่นเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ข้อมูลที่พร้อมที่สุดก่อนจะตัดสินใจผ่าตัด ถ้าที่โรงพยา บาลมีศักยภาพ
เพียงพอ อาจพิจารณาทา Laparoscopic diagnosis ก่อน เพื่อลด unnecessary appendectomy ได้

Preoperative preparation
สาหรับ Uncomplicated cases เตรียม order ดังนี้
- NPO
- CBC, UA, anti HIV
- BUN, Cr, Electrolytes (ถ้าอายุ > 40 ปี)
- CXR, EKG (ถ้าอายุ > 40 ปี)
- IV fluid hydration
- Preparation of abdomen and perineum
- Antibiotics (Cefoxitin 1 gm IV or Metronidazole 500 mg. IV + Gentamicin 160-240 mg. IV)
- OR on call
ในกรณีที่เป็น complicated cases ให้เตรียมเรื่องของ fluid resuscitation ให้ดีและมักต้อง monitor urine output จึงมักต้องใส่
Foley catheter ไว้เสมอ รวมทั้งอาจต้องใส่ NG tube เพื่อ decompress stomach ด้วย

Appendectomy:How I do It --- 2
Surgical Approach
มี 2 วิธี
1. Open appendectomy เป็นวิธีมาตรฐานในปัจจุบัน
2. Laparoscopic appendectomy เป็น alternative option พบว่าวิธีนี้ไม่ได้ประโยชน์เพิ่มขึ้นถ้าผู้ป่วยเป็นผู้ชาย แต่อาจมี
ประโยชน์ในรายที่เป็น female with child-bearing age, obese patient, equivocal diagnosis อย่างไรก็ตามวิธีนี้มีข้อเสีย
สาคัญ คือ โอกาสเกิด intra-abdominal abscess จะสูงกว่าวิธี open (7.4% vs 4.6%)

Surgical Technique in open appendectomy

Position
Supine position

Preparation of operative site

Scrub และ paint antiseptics ตั้งแต่ใต้ราวนมจนถึง mid-thigh (เหมือน explore lap)

Choice of incision
1. Gridiron incision
2. Lanz’s incision (Transverse incision)
3. Rutherford Morrison incision (ตัด muscle เพื่อ extend ตาม skin incision)
4. Right paramedian incision
5. Lower midline incision

วิธีเลือก
ถ้าเป็น case ที่ดู clinical แล้วไม่ได้เป็น complicated appendicitis และไม่ได้สงสัยว่าจะเป็น retrocecal appendicitis or
paracecal type สามารถใช้ incision ใดก็ได้ ระหว่าง Gridiron หรือ Lanz’s incision
ถ้าเป็น case ที่สงสัยจะเป็น ruptured ให้ใช้ lower midline incision\
ถ้าเป็น case ที่สงสัยจะเป็น retrocecal or paracecal type ให้ใช้ Gridiron incision or Rutherford Morrison incision (ตัด
muscle ตามแนว incision)

กำร approach เข้ำ peritoneal cavity

a. ผ่านชั้น subcutaneous tissue และ scarpa fascia ใช้จหี้ รือกรรไกรก็ได้ และ external oblique aponeurosis ใช้มีดกรีดให้
เป็นรูแล้วใช้ tooth forceps และกรรไกรตัดตามแนว incision ที่ skin อย่าให้เลยขอบ skin
b. ชั้น internal oblique muscle และ transversalis fascia ใช้ clamp 2 ตัว แหวกตั้งฉากซึ่งกันและกันลงไปเรื่อยๆจนผ่านชั้น
transversalis fascia จะเห็น peritoneum สีขาวมัน
c. ใช้ด้านลึกของ Army-navy retractor ใส่ลงไปในรูที่เกิดจากการแหวกนั้นแล้วฉีก muscle fiber ตามแนว incision ที่ skin
d. Stop bleeding ที่ muscle ให้ดี
e. สังเกตลักษณะของ peritoneum ว่า inflamed หรือไม่
f. ใช้ clamp จับ peritoneum 2 ข้างบางๆประมาณ 1-2 mm.
g. ใช้มือคลาดูว่าไม่มี bowel หรือ omentum มาติดอยู่กับ clamp ที่หนีบไว้
h. ก่อนเปิด peritoneum ให้ใช้ swab drape บริเวณ field ผ่าตัดเพื่อกัน contamination
Appendectomy:How I do It --- 3
 i. ใช้มีดสะกิดเปิด peritoneum แล้วสังเกตว่า
i. มีน้าหรือไม่มี ถ้ามี สีเป็นลักษณะใด ขุ่นหรือไม่ ปริมาณมากหรือน้อย
ii. Omentum อยู่แถวไหน มักมี inflammation แถวนั้น
j. ใช้ retractor แหวก peritoneum ตามแนวของ skin incision

หำ Appendix
Fact
1. ก่อนอื่นต้องหา cecum ให้ได้ก่อน
2. Appendix จะอยู่ตาแหน่งที่ taenia 3 อันของ cecum มาชนกัน ซึ่งเป็น constant anatomy
3. Type ที่พบมากที่สุด คือ retrocecal type พบได้ 35-75%
Technique การหา cecum
i. ใช้ sponge 1-2 ตัว ไล่ตาม lateral abdominal wall ด้านขวาลงไปจนสุดแล้วปัด bowel เข้าด้าน medical cecum จะเป็น
structure ที่อยู่ lateral ที่สุดทางด้านนี้
ii. หา taenia ให้เจอ ถ้าเจอใช้ babcock จับไว้
iii. รู้ได้ยังไงว่าเป็น cecum cecum จะใหญ่ ไม่มี fat epiploaca sigmoid colon จะเล็กและมี fat epiploaca สาหรับ
transverse colon จะใหญ่ว่า sigmoid และยังคงมี fat epiploaca
iv. ไล่ตาม taenia ก็จะเจอ base of appendix
v. ถ้าเป็น retrocecal หรือ paracecal type อาจต้อง mobilize cecum โดยจี้ตัด white line ทางด้าน right lateral ของ
cecum ให้ยาวขึ้นไปจนสามารถ expose appendix ได้

ทำ Appendectomy
1. Simple case (ไม่มี omentum คลุม ไม่มี ruptured)
 ตัด mesoappendix ชิดกับตัวของ appendix ซึ่งทาได้โดยสร้าง tension ที่ mesoappendix ด้วยการใช้ Babcock จับ
appendix และ forcep หรือ clamp จับตรงข้าม เจาะรูที่ mesoappendix แล้วแหวกให้เกิดรูในแนวที่จะใส่ clamp ต่อไป
ได้ 2 ตัว ตัดชิด clamp บน(ด้าน appendix) แล้วผูกด้วย silk 2-0 หรือ 3-0 ทั้งสองด้าน
 ทาจนถึง base of appendix
 Clamp หนีบโคน appendix 2 ตัว ห่างกัน 0.5-0.8 cms.
 จี้ทาลาย mucosa ด้วย phenol หรือ cautery
2. Ruptured case
 ทาแบบเดียวกัน แต่ให้ control contamination ที่รู rupture เช่น ใช้ gauze ห่อหุ้มไว้ก่อน
 ถ้ามี spillage มาก ให้เปลี่ยนเป็น midline incision เพื่อ control contamination
3. Omental walled off
 ให้ทาแบบเดียวกับ simple case แต่ห้ามลอก omentum ออกให้ตัด omentum ที่คลุม appendix ออกไปด้วย
4. Paracecal type or retrocecal type
 ตัด white line เพื่อ mobilize cecum
 เจาะรู mesoappendix ตรง base เพื่อทา appendectomy และ control appendiceal stump ก่อน แล้วจึงตัด
mesoappendix ทีหลังเหมือนเดิม (Retrograde appendectomy)

Appendectomy:How I do It --- 4
Management of appendiceal stump
มี 3 วิธีหลัก
1. Inversion alone ปัจจุบันไม่นิยมใช้แล้ว
2. Ligation alone อาจแยกเป็น ligation, double ligation, sutured ligation ไม่มีปัญหาเรื่อง cecal abscess แต่อาจมี
contamination
3. Ligation and inversion ข้อดี คือ หยุดเลือดได้แน่นอน ข้อเสีย คือ อาจเกิด cecal abscess ได้

วิธีเลือก
ให้ดู cecum เป็นหลัก
 ถ้า cecum tissue ดี จะใช้วิธีใดระหว่าง 2 กับ 3 ก็ได้
 ถ้า cecum tissue ไม่ดี บวมมาก หรือ inflamed มากจะมีความเสี่ยงที่จะมี suture materials cut through ให้เลือกวิธี 2
(ligation alone)
การเลือกใช้ suture materials
 วิธีที่ 2 (ligation alone) ให้ใช้ nonabsorbable sutures เช่น silk 2-0 หรือ prolene 2-0
 วิธีที่ 3 (ligation and inversion) ให้ใช้ absorbable sutures (chromic 2-0) กับชั้นใน คือ ligation และให้ใช้
nonabsorbable sutures (silk 3-0) กับชั้นนอก คือ inversion หรือก็คือ การเย็บ pursestring suture นั่นเอง
Technique การเย็บ pursestring sutures
 ให้ตักเข็มห่างจากโคน appendix (B) อย่างน้อยไม่น้อยกว่าความสูงของ appendiceal stump (A) โดยที่ B ต้อง > A จึงจะฝัง
stump appendix ได้
 เย็บเป็น seromuscular suture คือ ลึกพอที่จะไม่เห็นเส้นไหมแต่ไม่เข้า lumen ของ bowel

Cleansing
1. Right paracolic gutter
2. Pelvis (Cul de sac)
3. Options ขึ้นกับตาแหน่งและ contamination คือ บริเวณ interloop ของ small bowel หรือบริเวณ subhepatic space ใน
กรณีที่ tip ของ appendix ขึ้นไปสูงๆ ซับจนไม่มี tissue debris หรือ slough แต่ต้องไม่แห้งผาก

Closure
1. Peritonization ด้วย chromic catgut 2-0 หรือ 3-0
2. Muscle ชั้น transversalis และ internal oblique ด้วย chromic 2-0 แต่ approximate กันก็พอ
3. External oblique aponeurosis ด้วย vicryl 2-0 แบบ interrupted
4. Subcutaneous tissue ไม่เย็บ ให้เย็บ skin ด้วย Nylon 3-0 หรือ 4-0 เย็บห่างที่สุดที่ทาให้แผลสามารถ approximate ได้
ตักเข็มให้กว้างเพื่อให้ cover base ของแผลได้

Postoperative care
จะให้ antibiotics ต่อในรายใดบ้าง
1. Uncomplicated cases คือ รายที่ไม่มี ruptured หรือ gangrene ไม่ว่าจะ inflamed มากน้อยแค่ไหนก็ตาม ไม่ต้องให้
antibiotic ต่อ ยกเว้นถ้าเป็น immunocompromised host ต้องให้ต่อ

Appendectomy:How I do It --- 5
 2. Complicated cases คือ รายที่มี
a. Ruptured appendicitis ให้ antibiotics ต่อแบบ treatment ระยะเวลานาน 7-14 วัน โดยสามารถเปลี่ยนเป็น
ยากินได้เมื่อไข้ลง 24-48 ชั่วโมง
b. Gangrene appendicitis ให้ antibiotics ต่อจนไข้ลง 24-48 ชั่วโมงแล้ว offได้ เพื่อ treat bacteremia ที่เกิดขึ้น

Special considerations
เจอ grossly normal appendix ทำยังไงดี
ให้ดู diagnosis อื่นๆที่อาจเป็นได้ เช่น โรคทางนรีเวช (TOA, PID, Ovarian tumor, Endometriosis) Terminal ileitis ถ้าไม่มี
gangrene หรือ perforation ไม่ต้องทาอะไร, Meckel’s diverticulitis ให้ทา diverticulectomy, Cecal diverticulitis ถ้าไม่มี
complication เช่น แตก หรือ abscess ให้เย็บปิดช่องท้องมาให้ antibiotics, Mesenteric adenitis อาจทา smear fluid จากในช่องท้อง,
Peptic perforation บางรายมี fluid ไหลลงมาใน right paracolic gutter แล้วทาให้ปวดท้องเหมือน acute appendicitis ได้ clue คือ จะเห็น
fluid สีขุ่นจานวนมากและอาจมีเศษอาหารหรือ fibrin ต้องเปลี่ยน incision เป็น midline เพื่อ explore ช่องท้องอย่างละเอียด
อย่างไรก็ตาม ทุกกรณีควร remove appendix ด้วยเสมอ เนื่องจากพบว่า grossly normal appendix อาจพบ focal หรือ
microscopic inflammation ได้ 25%

หำ appendix ไม่เจอ
Mobilize cecum ให้ดี หา taenia ให้ได้ แล้วไล่ลงไปจนพบตาแหน่งของ confluence ของ 3 taenia ถ้ายังไม่เจอค่อยบอกว่าเป็น
absence of appendix ซึ่ง rare มาก ปัญหาส่วนใ หญ่ในมือใหม่ คือ ไปเจอ sigmoid หรือ transverse colon แล้วคิดว่าเป็น cecum ทาให้หา
appendix เท่าไรก็ไม่ถึงเสียที

เจอเป็น appendiceal mass

ต้องแยกจาก appendiceal phlegmon ซึ่งมีลักษณะของ inflammation ชัดเจน ถ้าสามารถทา appendectomy ได้ไม่ยากให้ทาไป
เลย ถ้าทายากหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด injury ต่ออวัยวะข้างเคียงให้เย็บปิดหน้าท้องมาให้ antibiotic
Appendiceal tumor ซึ่งมักเป็น primary ได้แก่ carcinoid tumor และ adenocarcinoma Secondary ได้แก่ metastatic
adenocarcinoma ซึ่งมักมาจาก colorectal หรือ ovary ถ้าไม่มี general surgeon ในรพ.แนะนาให้เย็บปิดหน้าท้องแล้ว refer โดยบันทึก
finding ให้ละเอียด

เจอเป็น appendiceal abscess

ให้ทา drainage เป็น priority แรก ใส่ drain เป็น close system (silastic or tube drain) ออกทางด้านขวาของ abdominal wall
ถ้าหา appendix เจอ ให้ทา appendectomy ไปด้วย ถ้าหาไม่เจอก็ใส่ drain แล้วเย็บปิดหน้าท้องได้

เจอ ruptured ตรง base ของ appendix

ไม่ต้องตกใจ ให้ทา appendectomy ไปก่อน ตรง base ที่มี necrotic tissue จาก ruptured ให้ clear ให้เห็น serosa ชัดเจน แล้วใช้
มีดหรือกรรไกร debride บริเวณ base ให้ถึงเนื้อดีของ cecum ซึ่งจะ bleed แล้วเย็บปิด 2 ชั้น ชั้นในเย็บเป็น figure of eight หรือ Z-stitches
โดยตักห่างขอบรูที่ base อย่างน้อย 0.5 cm ให้เป็น all layers คือ ทั้ง serosa และ mucosa ด้วย Vicryl 3-0 หรือ Dexon 3-0 แล้วเย็บชั้นที่ 2
เป็น seromuscular suture คลุมอีกทีด้วย silk 3-0 ทั้งสองชั้นให้เย็บเป็น interrupted แล้วอาจวาง tube drain เพื่อ detect leakage ไว้ 1 เส้น
โดยให้ปลายอยู่บริเวณใกล้ๆกับ stump ที่เราเย็บไว้ Post-up ถ้าผู้ป่วยกินได้ดีไม่มี feces ออกทาง tube drain (ซึ่งแปลว่ามี leakage) ก็ off tube
drain ได้

Appendectomy:How I do It --- 6
เมื่อไรต้องวำง drain และเลือก drain ชนิดใดดี
กรณี ruptured appendicitis แล้วมี collection เป็น pus ชัดเจน loculated อยู่บริเวณใดๆสามารถวาง drain ได้ โดยพยายาม
เลือกใช้ close system drainage คือ silastic or tube drain แต่ถ้าไม่มี loculated pus ชัดเจน แนะนาให้ซับ contamination ให้แห้ง
แล้วเย็บปิดโดยไม่ต้องวาง drain อีกกรณีหนึ่งที่ควรวาง drain ไว้ คือกรณีที่ไม่แน่ใจอาจะมี appendiceal stump burst เช่น กรณีที่ cecal
tissue บวมมากและมี ruptured ตรง base ด้วยต้องเย็บเป็น Z-stitches ควรวาง close drainage เช่นกัน

Mortality ของทำรกที่มำรดำเป็น acute appendicitis

ถ้ายังไม่ ruptured 2-8.5% ถ้า ruptured แล้วสูงถึง 35%

Mesoappendix หนำ และ gangrene และเย็บแล้ว cut through

มักพบในผู้ป่วยที่อ้วนมากๆหรือมี inflammation มาก ให้ใช้วิธีเย็บผูกด้วย silk 3-0 ด้วยความระมัดระวังเพราะ tissue มักจะ friable
มาก ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยคือบางครั้งผูกไหมแล้วกระตุกมือขึ้นแรงและเร็วไป ทาให้ tissue ที่ผูกไว้แล้วหลุดตามมือขึ้นมาจน bleed ได้ วิธีแก้ไข
ต้องผูกด้วยความนิ่มนวล อย่าผูกแน่นเกินไปให้แค่พอ ligate ได้

กำร Observe ผู้ป่วยที่บ้ำน

ให้นัดผู้ป่วยเสมออีก 6-12 ชั่วโมงข้างหน้าเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของอาการ ไม่ว่าจะปวดท้องดีขึ้นหรือแย่ลง แต่ถ้าอาการไม่ดีขึ้น
ให้ผู้ป่วยมาก่อนนัด

References
1. Jaffe BM, Berger DH. The Appendix In: Brunicardi FC, Anderson DK, Biliar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE.,
editors. Swartz’s Principle of Surgery. 8th ed. Mcgraw-Hill Inc.;2005. p119-37.
2. Ho HS. Appendectomy. In:Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ, Kaiser LR, Pearce WH, Pembertom JH, Soper NJ.,
editors. ACS Surgery Principles & Practice. WebMD Inc.;2004. p.598-606.

Appendectomy:How I do It --- 7
รูปที่ 1 แสดง incision ในการทา appendectomy

รูปที่ 2 การเย็บ purse-string suture

Appendectomy:How I do It --- 8