ZA (IM PR 06) 05-08

Generali Osiguranje Srbija a.d.o.

Vladimira Popovića 8
11070 Beograd / Srbija Organizaciona jedinica:
T +381.11.222.0.555
F +381.11.711.43.81 Broj ponude:
kontakt@generali.rs
generali.rs Veza sa polisom broj:

Upitnik za osiguranje građevinskih

objekata domaćinstva i stvari
domaćinstva
Podaci o Ugovaraču osiguranja (lice koje podiže kredit - zajmoprimac)
Prezime i ime: JMBG: Broj lične karte:

Broj pošte i mesto: Ulica i broj:

Telefon (fiksni): Telefon (mobilni):

E-mail:

Podaci o osiguraniku (Ukoliko je stan/kuća predmet zaloga, vlasnik je založni dužnik. Ukoliko je stan/kuća predmet kupovine, vlasnik je kupac.)
Prezime i ime: JMBG: Broj lične karte:

Broj pošte i mesto: Ulica i broj:

Telefon (fiksni): Telefon (mobilni):

Osiguranje počinje __________________________________________________ i traje do __________________________________________________ godine.

Adresa objekta koji se osigurava: ________________________________________________________________________ sprat: __________ stan: __________

Način plaćanja: Mesečno Kvartalno Polugodišnje Godišnje

1. Da li imate osiguran/u stan-kuću i stvari u njima?
Kod kojeg osiguravajućeg društva? ne
2. Da li se objekat koristi isključivo za stanovanje? da
3. Da li u objektu ima materijalnih šteta? ne
4. Koje godine je objekat izgrađen?
5. Da li je objekat stalno nastanjen? (Vikend kuća je povremeno naseljen
objekat, nenastanjen više od 60 dana u godini.) da
6. Da li se u blizini građevinskog objekata nalaze zalihe tj. skladište lako
zapaljivih materija, kao što su: seno, slama, gume, boje, lakovi itd? ne

7. Da li je porodična kuća montažna kuća? ne

8. Da li je objekat izgrađen od betona ili ne (masivna građa)? masivna

9. Kakva je međuspratna konstrukcija, a kakva krovna (da li je masivna,
mešovita, slaba)? Kratak opis (obavezno polje!). masivna
10. Da li kuća poseduje dimnjak? Da li je izgrađen od gotovih dimnjačkih
elemenata po sistemu »Schiedel« i slično? da
11. U odgovarajuće polje unesite kvadraturu objekta i predlog sume Suma osiguranja
Kvadratura (m)2 Cena/m2
osiguranja po m2u EUR (ukupna građevinska vrednost)
PORODIČNA KUĆA Podrum
Prizemlje
Svaki sprat
Potkrovlje
STAN (ETAŽNO VLASNIŠTVO)
VIKEND KUĆA
EKONOMSKI OBJEKAT
POMOĆNI OBJEKAT

Kratak opis pomoćnog objekta: garaža, letnja kuhinja, ostava

12. Kolika je ukupna vrednost STVARI DOMAĆINSTVA

 13. Označite željeni paket za osiguranje građevinskih objekata 18. Označite željeni paket za stvari u porodičnim kućama/stanovima

OSNOVNI PROŠIRENI KOMFORNI VIP OSNOVNI PROŠIRENI KOMFORNI VIP

Požar Požar Požar Požar Požar Požar Požar Požar

Izliv vode iz Izliv vode iz Izliv vode iz Izliv vode iz Izliv vode iz Izliv vode iz
instalacija instalacija instalacija instalacija instalacija instalacija
Provalna krađa Provalna krađa
Lom stakla Lom stakla
i razbojništvo i razbojništvo
Odgovornost iz Odgovornost
posedovanja prema trećim
građ. objekta licima

14. Izliv vode iz instalacija na punu građevinsku vrednost? Da Ne 19. Izliv vode iz instalacija na ukupnu vrednost stvari? Da Ne

15. Osiguranje građevinskog objekta od rizika zemljotresa? Da Ne 20. Osiguranje stvari od rizika zemljotresa? Da Ne

16. Osiguranje građevinskih objekata od rizika poplave i Da Ne 21. Osiguranje stvari od rizika poplave i bujice na prvi rizik? Da Ne
bujice na prvi rizik?

17. Da li je područje plavljeno u poslednjih 10 godina Da Ne 22. Provalna krađa na: prvi rizik 5% 10% 20%
i ako jeste kada? punu vrednost

23. Ukoliko suma osiguranja iz tačke 11. prelazi 200.000 EUR, dati detaljan opis objekta.

Posebne napomene

Potpisom i overom ovog upitnika ugovarač osiguranja/osiguranik je saglasan da podaci iz njega mogu biti sastavni deo ugovora o osiguranju. Potpisom i overom ovog upitnika ne smatra se da je zaključen
ugovor o osiguranju, niti ovaj upitnik ima karakter ponude za osiguranje. Ugovor o osiguranju se smatra zaključenim isključivo potpisivanjem polise osiguranja ili na drugi način predviđen odgovarajućim
uslovima osiguranja. Potpisom na ovom upitniku odgovorno lice osiguranika potvrđuje tačnost i potpunost datih odgovora. Pismeni upit predat osiguraniku odnosi se na okolnosti bitne za ocenu rizika.
Svojeručnim potpisom ugovarač osiguranja potvrđuje da je upoznat sa obavezom davanja potpunih i tačnih odgovora kao i sa zakonskim posledicama davanja netačnih i nepotpunih odgovora koji se tiču
zaključenja ugovora o osiguranju. Ugovarač osiguranja je upoznat sa obavezom da je prilikom zaključenja ugovora dužan da prijavi osiguravaču sve okolnosti koje su od značaja za ocenu rizika, a koje su
mu poznate ili mu nisu mogle ostati nepoznate. Ovo se odnosi ne samo na okolnosti o kojima je direktno upitan ovim upitnikom već na sve okolnosti bitne za ocenu rizika. U slučaju davanja nepotpunih ili
netačnih odgovora na ovaj upit ili davanja netačne ili nepotpune prijave okolnosti o kojima nije direktno upitan a koje su bitne za ocenu rizika, osiguravač je ovlašćen da raskine ugovor uz otkazni rok od 30
dana ili predloži povećanje premije. U slučaju namernog davanja nepotpunih i netačnih odgovora na ovaj upit, namernog davanja netačne ili nepotpune prijave, ili namernog prećutkivanja okolnosti o
kojima nije direktno upitan a koje su bitne za ocenu rizika, ugovor o osiguranju smatra se ništavim u skladu sa članovima 907. i 908. Zakona o obligacionim odnosima („Sl. list SFRJ“ br . 29/78, 39/85, 45/89,
„Sl. list SRJ“ br. 31/93 i „Sl. list SCG“ br. 1/2003).
Ovim izjavljujem da sam prethodno upoznat i izričito saglasan da osiguravač može moje lične podatke, i to: ime i prezime, e-mail adresu i broj telefona, obrađivati u svrhu ispitivanja zadovoljstva klijenata –
anketiranja, kao i da iste može razmenjivati sa kompanijom Medallia, Ltd. 90 High Holborn, London, WC1V 6XX, sa kojom ima zaključen Ugovor o obradi podataka a radi sprovođenja Projekta analize za-
dovoljstva klijenata.
Potpisom na upitniku, ugovarač potvrđuje da je upoznat da će Osiguravač, lične podatke o ugovaraču i osiguraniku koji su sadržani u ovom upitniku, čuvati, obrađivati, koristiti i preneti svojim zaposlenima,
u svrhu procene rizika, sagledavanja mogućnosti prihvata rizika u osiguravajuće pokriće, kao i ispunjenja obaveza iz ugovora o osiguranju ukoliko isti bude zaključen.

Bojan Ojdanic
M.P.
Mesto i datum Ime i prezime zastupnika

CBO0001
Potpis ugovarača/osiguranika Producentska i finansijska šifra zastupnika