JAWATANKUASA PUSAT SUMBER

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN PENGIRAN OMAR,

Peti Surat 29, 89857 Sipitang, Sabah.
Tel : 087-821439 / Fax : 087-822315

PERMOHONAN JAWATAN PENGAWAS PUSAT SUMBER

TAHUN _______

A. KETERANGAN DIRI PELAJAR

Nama Penuh : ……………………………………………………………………………….

( Seperti dalam sijil lahir / Kad Pengenalan)

No. Sijil Lahir : ………………………… No. Kad Pengenalan : ……………………...

Tempat Lahir : ………………………… Kelas : ……………………………………......

Bangsa : ……………………………...... Agama : ……………………………………...

Taraf Kewarganegaraan : …………………………………………………………….........

Alamat Tetap : ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

No. Telefon : …………………………...

B. PENGAKUAN PEMOHON

Saya berminat menjadi Pengawas Pusat Sumber kerana ( jelaskan tidak melebihi 30
patah perkataan )
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
C. PENGAKUAN IBU BAPA

Saya ……………………………………………………………………………….. ibubapa

kepada ………………………………………………………………………………………...
Mengesahkan semua maklumat di atas adalah betul. Saya juga membenarkan anak
di bawah jagaan saya mengikuti semua aktiviti dan program yang ditetapkan oleh
Pusat Sumber.

Tandatangan ibubapa : ……………………………………………………………..

No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………………..

Tarikh : …………………............

Tandatangan pemohon : ………………………………………………………………

No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………

Tarikh : ………………………....

D. ULASAN GURU PENYELARAS PUSAT SUMBER

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

E. ULASAN GURU PENYELARAS PUSAT SUMBER

Permohonan untuk menjadi Pengawas Pusat Sumber untuk tahun …………………

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.

……………………………………………… Tarikh : ………………………

( )
Guru Perpustakaan dan Media
Pusat Sumber SMK Pengiran Omar,
Sipitang, Sabah