Hemostaza

U mehanizmu he mostaze klasično se opisuju tri

stadija:
vaskularni - započinje neposredno nakon ozljede krvne žile i traje manje
od jedne minute
endotelno-trombocitni – stanice endotela  sinteza polimera von
Willebrandova faktora povezanog s FVIII:C
stadij zgrušavanja krvi -

HEMOSTAZA

Hemostaza Hemostaza

Cirkulacija krvi održava stalne uvjete oko tkivnih normalni endotel je prirodna
stanica i omogućuje normalne fiziološke procese u barijera koja spriječava izlazak
njima krvi iz krvnih žila, kontakt krvi sa
subendotelnim strukturama i
stvaranje tromba

električni naboj na mem branam a

endotelnih stanica i trom bocita i
razne supstance na njihovoj
površini sprečavaju njihovu
interreakciju

život čovjeka ovisan je o tekućem stanju krvi

Hemostaza Hemostaza
Hem ostaza je ura vnoteže n sk up raznih biokemijskih
reakcija u k ojima s udjeluju kr vne žile i trom bociti te ve lik i nakon ozljede krvne žile gotovo trenutno dolazi do
broj faktora zgr ušava nja i njihovih inhibitora, sa s vr hom vazokonstrikcije (serotonin i tromboksan A2 se
održa va nja kr vi u tekućem stanju te zausta vlja nju
krvarenja nakon kr vne ozljede
oslobađaju iz trombocita)

vazokonstrikcij a

1
 Hemostaza
ozljeda krvne žile  otkrivaju se subendotelne strukture
u toku prve minute nakon ozljede
agregacija trombocita je
reverzibilna, struja krvi može
otplav iti djelove trombocitnog
agregata, te se krvarenje može
ponoviti
Krvne žile u hemostazi
funkc ije endotelnog s usta va
 selektivna propustljivost za
pojedine sastojke krvi
 lokalna regulacija krvo toka
 primarna hemostaza (adhe zija
trombocita)
 protutrombogena fun kcija
Krvne žile u hemostazi
Stanice vaskularnog endotela obla žu
stijenke krvnih žila i sinteti ziraju
polimere von Willebrandova faktora
(vWF) po ve zanog s FVIII:C. Polimeri
vWF i zlučuju se u cirkulaciju ili na
subendotel koji sadrži kolagen.
Krvne žile u hemostazi
Trombociti nikada ne p rianjaju na funkcionalno akti vne endo telne
stanice normalno građene krvne žile. Svako oštećenje stijenke krvne
žile, u zroko vano mehaničkim putem, toksinima, aterosklerozom ili na
neki drugi način, po tiče ni z reakcija koje do vode do adhe zije i
agregacije trombocita s poslijedičnim stvaranjem tromba.
zbog djelovanja A DP-a,
tromboksana A2, te istodobnim
posredovanjem trombina koji je
stvoren u vanjskom putu
zgrušavanja, agregacija trombocita
postaje ireverzibilna
Krvne žile u hemostazi
iz stijenke krvnih žila oslobađa
se tkivni trom boplastin (sastavni
dio svih staničnih mem brana) s
kojim započenje vanjski put
zgrušavanja
medij ator upalne reakcije interleukin 1
i faktor tumorske nekroze u
endotelnim stanicama dov ode do
prokoagulantnih promjena kao što je
sinteza i sekrecija tromboplastina, F
VIII:R:v WF i inhibitora aktivatora
plazminogena i istov remeno smanj uj u
stv aranj e i sekrecij u t-PA (tkiv nog
aktivatora plazminogena
Funkcija trombocita u hemostazi
Trombociti imaju ključnu ulogu u hemostazi,
zaraštanju rana, aterosklerozi i trombozi
u održavanju hemostaze  ulaze
u endotelne stanice, nakon
ozljede reagiraju sa
subendotelnim strukturama
(adhezija), međusobnim
reakcijama stvaraju agregate,
aktiviraju i ubrzavaju unutarnji
mehanizam zgrušavanja
2
 Funkcija trombocita u hemostazi Adhezija trombocita
 Do adhezije trombocita dolazi nakon međudjelovanja trombocita sa
 trom boc iti su mali fra gmenti sta nice , ne sa drže jezgru i subendotelnim strukturama krvne ž ile (ogoljela vlakna kolagena,
osnovna s u sasta vnica primar ne hem ostaze mikrofobrile i bazalna membrana).

 nasta ju u košta noj srži  Za adheziju trombocita neophodna je prisutnost receptora za vWF
stijenke krvne žile i receptora za FV III:C na membrani trombocita
 cirkuliraju pasivno unutar vask ular nog susta va koja je (glikoprotein Ib).
obložena endotelom 7 – 10 da na
 Na površini oštećene stijenke krvne žile aktiviraju se adherirani
trombociti, gube diskoidan oblik i oslobađaju u izvanstaničnu tekućinu
sadržaj granula (ADP, adrenalin, vWF..)

 -granule

Funkcija trombocita u hemostazi Adhezija trombocita

Agregacija ili nagomilavanje trombocita je međusobno priljepljivanje
trombocita i stvaranje staničnih agregata. Prv i trombociti koji dođu u kontakt
s ozlijeđenim mjestom krvne ž ile s ljepljuju se na mjestu ozljede, aktiviraju,
trombociti oslobađaju ADP i s intetiziraju TXA2. A DP inducira agregaciju nadolazećih
trombocita, a TXA2 je snažni agens i vazokonstriktor.
 velič ine 0.5 x 3.0 µm ,
 diskoidnog oblika, endotelno-trombocitni stadij

 srednje g volume na 7 – 11 fL,

 cirkuliraju u većem br oju: 15-
400x10°/L

Funkcija trombocita u hemostazi Agregacija trombocita

Istodobno s aktiviranjem tromboc ita preko tkivnog tromboplastina koji se
normalna he mostaza ovisi o: oslobađa iz oštećenih stanica krvne žile započinje i aktiv iranje vanjs kog
 broju trombocita puta zgrušavanja. Ovim putem nastaju male količ ine trombina koje
pojačavaju agregaciju i aktiviranje novih nadolazećih tromboc ita. Jačina
 stvaranju energets ki bogatih spojeva agregacije ovis i o jačini stimulansa koji inducira agregaciju.
ATP-a i ADP-a
 broju - i gustih granula u trombocitima agregacija trombocita
kationskim proteinima
 receptorima na trombocitnoj membrani i guste (dense) gra nule
njihovoj reaktivnosti
 dvovalentnim kationima kalc ija i
magnez ija
 fizikalnim uvjetima, pH i temperaturi

3
 Plazmatski sustav zgrušavanja
Trombociti i proces zgrušavanja SUSTAV ZGRUŠAVANJA
Tijekom zgruša va nja s lijed reakcija dovodi do pr ije laza prethodnika
u aktivni oblik ili oblik k ofaktora .
Nakon aktiviranja trombocita na površini trombocitne Faktor i zgruša va nja m ogu se podije liti u gr upe prema
membrane pojavljuju se tvari s prokoagulacijskim karakteristikama :
svojstvima. Radi se o TF3 negativno nabijenom
fosfolipidu trombocitne membrane koji je mjesto i nosilac Faktori pr oe nzim i Kininogeni visoke
biokemijskih reakcija zgrušavanja krvi, tj. međudjelovanja protr om bin, molek ular ne mase, tkivni
između FIX, TF3, FVIII, FIX i FX, TF3, FV u kojima prekalikrein,faktor i XII, XI, faktor (TF), faktor i V i VIII
X, IX i VII. Oni tijekom su k ofaktori. TF k oji se
nastaje trombin. zgruša va nja pre laze u norma lno nala zi
Trombin nastaje iz dva različita slijeda reakcija, aktivne ser inske pr oteaze. ekstravaskularno m ora
doć i u dodir s kr vi da bi
unutarnjeg i vanjskog. djelova o ka o k ofaktor.

SUSTAV ZGRUŠAVANJA Faktori zgrušavanja

Sustavsustav
Plazmatski zgrušavanja
zgrušavanja

Proces zgruša va nja sastoji se Protrombinska grupa faktora zgrušavanja

od serije kom pleks nih - ili faktori ovisni o vitaminu K
sek venc ijskih reakc ija u k ojima
sudje luju odre đeni pla zmatski protrombin, protein C, protein S, faktor VII, IX
glik oprote ini nazva ni faktor ima i X, sintetiziraju se u jetri
zgruša va nja

Plazmatski sustav zgrušavanja Faktori zgrušavanja

• Većina faktora zgrušavanja nastaje u jetri i Grupa faktora V i VIII

izlučuje se u cirkulaciju. F VIII cirkulira zajedno s vWF koji ima ulogu u
adheziji i agregaciji trombocita, ali i kao
• U ekstravaskularnim prostorima ima ih u stabilizator F VIII. U nedostatku vW F
tragu. poluvrijeme života FVIII mnogo je kraće
F V cirkulira sam, sintetizira se u jetri i
• Većina je faktora zgrušavanja u cirkulaciji megakariocitima
u formi neaktivnih prethodnika i nema
prokoagulantne aktivnosti.

4
 Faktori zgrušavanja Unutarnji put zgrušavanja

Trombin
- je serinska proteaza koja nastaje iz  Sve k omponente unutarnjeg puta zgruša va nja pris utne s u u
protrombina u reakciji koju katalizira F Xa. cirkulirajućoj kr vi

Katalizira pretvorbu fibrinogena u fibrin i

aktivirajući F XIII. Trombin aktivira F V i F VIII
 Proces započinje ads orpc ijom FXII i kininoge na na nega tivno
nabije ne s ube ndote lne str ukture, izlože ne na m jestima
vaskularnog oštećenja. Sube ndote lna ads or pcija mijenja i
djelom ično aktivira molekule FXII u FXII a. FXIIa zatim c ije pa
prekalikrein ve zan za k ininogen i FXI, pa nastaju njihovi aktivni
oblic i kalikrein i FXIa .

Faktori zgrušavanja Unutarnji put zgrušavanja

Grupa faktora kontaktne aktivacije

 Za ak tivira nje FXII, prekalikreina i FXI nije potreba n kalcij. Za
prekalikrein, kininogen velike molekularne prote olitičk o aktivira nje FIX s pom oću FXIa potre ban je kalcij.
mase (HMW K – engl. high molecular weight FIX se aktivira na površini a dheriranih i agre gira nih
trombocita, gdje se nalazi veza n za tr ombocite i reagira s
kininogen), F XII i F IX. aktiviranim FVIII:C.
- oni su dio unutarnjeg puta. Biološke tvari
koje aktiviraju ovu skupinu faktora jesu  FVIII:C c irkulira s polimerima u vidu kom pleksa FVIII. Ti se
endotoksini, kolagen, bazalna membrana, kompleksi mogu vezati za agre gira ne tr om boc ite.
kristali urata, kolesterol, kiseli fosfolipidi i
heparin.

Obilježja faktora zgrušavanja

Unutarnji put zgrušavanja
naziv m jesto m olekular. poluvrijeme m inim alna
faktora sinteze m asa života (sati) hem ost. raz.
I fibrinogen jetra 340 000 70 – 120 50 – 100mg/d
II protrombin jetra 72 000 70 – 110 40%
III tkivni faktor jetra  Aktivira ni FVIII:C reagira s FIXa veza nim za trom boc ite.
V faktor jetra 300 000 16 5 – 10%
VII faktor jetra, 48 000 4-7 5 – 10%  Zaje dno s aktivira nim FVIII:C FIXa c ije pa i aktivira m olek ule FX
VIII faktor jetra, endotel, 150 000 10 - 14 30% veza ne za trombocite , u FXa .
megakariociti
IX faktor jetra 57 000 20 30%  FXa tak ođer ve zan za tr om boc ite tak o što se hvata za molekule
X faktor jetra 59 000 40 8 – 10% FVa k oje su a dsor bira ne iz plazme , a zatim aktivirane pom oću
XI faktor nepoznato 200 000 60 20 – 30% proteaze trombocita ili os lobođe ne u aktivira nom oblik u iz a lfa-
XII faktor jetra 80 00 50 – 60 nije potreban granula trom bocita . Taj k om pleks na lazi se uz m olekule
XIII faktor nepoznato 320 000 3 – 12 8 – 10% protr om bina na površ ini tr om boc ita.
prekalikrein nepoznato 85 000 nepoznato nepoznato
HMWK 160 000 120 - 144 nepoznato

5
 Unutarnji put zgrušavanja
Unutarnji put zgrušavanja
XIIa
Vanjski put
zgrušavanja
XIa
FXa u kom pleks u FXa-FVa-pr otrom bin cije pa m olekule
TF (tkivni faktor)
protr om bina u tr om bin. Tr ombin izaziva agre gaciju tromboplastin
trombocita i ads or pciju k om pleksa FVIII na tr om boc ite. Protrombin
Djelovanjem na m olek ule fibrinoge na tr om bin tak ođer u IXa VIIa Ca2+
plazm i stvara fibrin m onomere te cijepa i aktivira FXIII, VIII VIIIa
enzim koji kova lentno veže fibrin m onomere u polimere.
Xa
Va V

Fibrin monomeri
Trombin Fibrin
Fibrinogen Fibrin
XIIIa polimeri
Fibrin

Stabilizacija krvnog ugruška

Vanjski put zgrušavanja

 Trom bin i fibrin polimer i m ogu nastati i va njskim pute m

zgruša va nja . Ovaj put započinje ulask om fosfolipopr oteina i
membrana or gane la iz ošteće nih tk ivnih stanica u kr v. FVII,
čija je sinteza ovisna o vitaminu K, veže se na fos folipide
membrana i aktivira . Me mbra ne k oje ulaze c irkulac iju
osigura va ju fosfdolipide za a ds orpc iju i aktiviranje FX pom oću
FVIIa.
Vanjsk i i unutar nji put zgruša va nja čine k omplementarne
mehanizme k oji dovode do stvara nja trom bina i fibr in
polimera.

Vanjski put zgrušavanja Uklanjanje ugruška procesom fibrinolize

Molekula fibrinogena sastavljena je od dva skupa lanaca međusobno Nakon što se postigla hemostaza i vaskularno je obnavljanje u tijeku dolazi do lize fibrin
povezanih disulfidnim vezamagama. Trombin cijepa amino ter minalne polimra. Aktivni fibrinolitički enzim je plazmin. Plazmin nastaje djelomičnom proteolizom
plazminogena. Plazmin je vezan za fibrin i razgrađuje ga u fragmente.
dijelove lanaca A i B te oslobađa dva mala fibr inopeptida A i dva mala
fibrinopeptida B. Daljnjim cijepanjem fibr inogena nastaju fibrin monomeri, koji
se zatim vodikovim vezama povezuju u slabe polimere. FXIIIa, enzim koji je Plazminogen
ovisan i kalciju, aktiviran trombinom katalizira stvaranje kovalentnih veza u
fibrin monomer ima. Ovom završnom fazom u zgrušavanju krvi stvaraju
dimer i i polimeri te nastaje netopljiv i hemostatski učinkovit fibrinski ugrušak.
tPA (tkiv ni aktivator plazminogena)
alfa2-antiplazmin –
inhibitor plazmina

Plazmin
Fibrin degradacijski produkti

6
 Inhibitori faktora zgrušavanja Protrombinsko vrijeme
Više me hanizama spreča va s ponta no zgruša va nje , a nak on
stvaranja hem ostatičk og tr omba spreča vaju i nje govo šire nje
izvan područ ja ozljede . • Protr ombinsk o vr ijeme pre dsta vlja mjer u aktivnosti faktora
va njsk og puta zgr uša vanja, odnos no predsta vlja ono
vrijeme k oje je potrebno da se u uzork u plazme uz dodatak
1. struja krvi – odnosi dijelove agregata trombocita i aktivirane faktore zgrušavanja.
tkivnog tr omboplastina i ka lcije vih iona stvori ugrušak .
2. stanice jetre odstranjuju iz krvi aktivirane faktore zgrušavanja (IXa, Xa, XIa)
• Koristi se pr venstve no ka o test pr obiranja va njsk og puta
3. endotelne stanice vežu i inaktiviraju trombin i tu reakciju ubrzava antitrombin III zgruša va nja i u s vrhu praćenja oralne a ntik oagula ntne
terapije
4. u plazmi se nalaze inhibitori faktora zgrušavanja AT III, Protein C, ProteinS, 2-
makroglobulin,

 koncentracije faktora koagulacij e dovodi do krvarenj a

 koncentracije inhibitora zgrušavanja može izazvati trombozu

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko

Hemostaza
Laboratorijska dijagnostika vrijeme
• Aktivirano parcijalno tr omboplastinsk o vrijeme (APTV) je
Hemostaza, in vivo, je homeostatski proces koji ključ na pretra ga za utvr điva nje poremećaja unutarnjeg i
održava protok krvi u vaskularnom sustavu. zajedničk og puta zgruša va nja krvi.

Hemostaza, in vitro, jedno od najsloženijih područja • Osjetljiv je na faktore XII, XI, X, IX, VIII, V i II.
medicinske laboratorijske dijagnostike.
• Ne osjetljiv je na faktore VII i XIII.

• Produže n je ak o je aktivnost na ve denih faktora < 30 % te

ako se u plazmi na laze a ntitijela na poje dini faktor
zgruša va nja .

Testovi za ispitivanje poremećaja

zgrušavanja
Trombinsko vrijeme
• Teorij a zgrušavanja krvi temelj i se na dva osnov na mehanizma,
unutrašnjem i v anjskom. Nov i pristup teorije zgrušav anja zasnovan na
staničnom modelu obj ašnj ava nastajanj e trombocitnog i fibrinskog
ugruška na mjestu ozlijede krv ne žile.

• Unutrašnji mehanizam je u svezi s faktorima koji su prisutni u krvi • Trom binsk o vrijeme je test koji ukazuje na razinu
fibr inoge na, prisutnost ra zgra dnih pr odukata fibrinoge na,
• Vanj ski mehanizam obuhv aća faktore koj i potj eču iz krv i i one koj i potječu fibr ina i he parina u plazm i
iz tkiva.

• Obje grupe faktora doprinose aktiv iranj u protrombina stv aranjem

unutrašnjeg i vanjskog aktivatora koj i se nazivaj u krvnim i tkiv nim
aktivatorima.

• Mada je ova shem a zastarjela, ona ipak zagržava određenu

korisnost u racionalnoj procjeni dijagnostičkih poremećaja

7
 tromboza

dob

fiziologija

geni