SURAT RUJUKAN RONTGEN

PRAKTEK DOKTER GIGI BERSAMA

A+ Dental Care
Jln. Gereja Protestan. No. Telepon (0813 56657775)
Bengkayang

Nama :
Usia :
Alamat :
Diagnosa :

Mohon Pembuatan X-Ray Photo :

o Panoramic / OPG o Cephalometri o PA SKULL
o Lateral o Periapical o Oklusal
o Shift Scath o Periapical CR o TMJ

Regio :
Dewasa

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Anak-anak

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

Bengkayang, 2018