PRAKTEK DOKTER GIGI

drg. ARINA HIDAYATI

Jl. Raya Kranji 1A, Kedungwuni Timur, Pekalongan
51173
________________________________________________________________________

SURAT RUJUKAN RONTGEN

Kepada yth,
Teman sejawat yth,
Mohon dilakukan pembuatan/pemeriksaan X-Ray foto :
Dental Oclusal ..........................
Panoramic TMJ
Cephalometri SKULL AP CO/CR

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V

Untuk Pasien

Nama :
Umur :
Alamat :
Telp. :
Atas perhatian & kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Hormat kami

(drg. Arina Hidayati)