Nama Pasien :

________________________________
No. Rekam Medis : _______________________________ Logo
logo
Tanggal Lahir : ____________________________
Jenis Kelamin : ____________________________
KESEIMBANGAN CAIRAN 24 JAM
Jenis Kelamin L/P Ruangan : Kamar : Kelas : Dokter : TB/BB : Tgl :
7 8 9 10 11 12 13 14 SUB 15 16 17 18 19 20 21 SUB 22 23 24 1 2 3 4 5 6 SUB
Waktu
CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA TOTAL CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA TOTAL CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA TOTAL
Cairan masuk
infus/jam
I
II
II
IV

Transfusi

Obat

Oral/NGT
Cairan
Keluar/Output
Urine
NGT/Muntah
Diare/Melena
Perdarahan
Drain
I
II
TOTAL CM CM CM
CK CK CK

Cairan Masuk (7-6) :

Cairan Keluar (7-6) :
IWL :
Balance :
U/J/KgBB :