UNIT TRANSFUSI DARAH UNIT TRANSFUSI DARAH

RSUD LANTO DG PASEWANG KAB. JENEPONTO RSUD LANTO DG PASEWANG KAB. JENEPONTO
RINCIAN PEMBAYARAN RINCIAN PEMBAYARAN
Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Asal Permintaan : Asal Permintaan :
Status : Status :
No. Klaim Bpjs : No. Klaim Bpjs :

No. No. Bag Jenis Darah Biaya No. No. Bag Jenis Darah Biaya
WB / PRC WB / PRC
WB / PRC WB / PRC
WB / PRC WB / PRC
WB / PRC WB / PRC
WB / PRC WB / PRC
TOTAL TOTAL
Jeneponto, Jeneponto,

Mengetahui, Mengetahui,

( ...................................... ) ( ...................................... )

UNIT TRANSFUSI DARAH UNIT TRANSFUSI DARAH

RSUD LANTO DG PASEWANG KAB. JENEPONTO RSUD LANTO DG PASEWANG KAB. JENEPONTO
RINCIAN PEMBAYARAN RINCIAN PEMBAYARAN
Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Asal Permintaan : Asal Permintaan :
Status : Status :
No. Klaim Bpjs : No. Klaim Bpjs :

No. No. Bag Jenis Darah Biaya No. No. Bag Jenis Darah Biaya
WB / PRC WB / PRC
WB / PRC WB / PRC
WB / PRC WB / PRC
WB / PRC WB / PRC
WB / PRC WB / PRC
TOTAL TOTAL
Jeneponto, Jeneponto,

Mengetahui, Mengetahui,

( ...................................... ) ( ...................................... )