RM.

07
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO PONOROGO

No Rekam Medik : No Rekam Medik :

Nama Pasien : L/P Nama Pasien : L/P
CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI Tanggal Lahir : CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI Tanggal Lahir :
PASIEN DAN / ATAU KELUARGA Alamat : PASIEN DAN / ATAU KELUARGA Alamat :
Status : UMUM / BPJS Status : UMUM / BPJS
(No BPJS : …………………….…………………………) (No BPJS : …………………….………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam : Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

METODE BAHASA HAMBATAN METODE BAHASA HAMBATAN

 Diskusi  Indonesia  Tidak Ada Hambatan  Diskusi  Indonesia  Tidak Ada Hambatan
 Peragaan / demonstrasi  Jawa  Hambatan Fisik  Peragaan / demonstrasi  Jawa  Hambatan Fisik
 Pamflet  Isyarat  Hambatan Emosional  Pamflet  Isyarat  Hambatan Emosional
 Hambatan Bahasa  Hambatan Bahasa
 Bahasa Lainnya : ..................................  Bahasa Lainnya : ..................................
PENERIMA EDUKASI  Hambatan Lainnya : PENERIMA EDUKASI  Hambatan Lainnya :
………………………..... ……………………….....
 Pasien  Lainnya : …………. Dibutuhkan Penerjemah :  Pasien  Lainnya : …………. Dibutuhkan Penerjemah :
 Keluarga □ Tidak □ Ya : ……………………………  Keluarga □ Tidak □ Ya : ……………………………
MATERI EDUKASI MATERI EDUKASI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EVALUASI RESPON EVALUASI RESPON
 Tidak respon (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar)  Tidak respon (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar)
 Tidak mengerti (ada keinginan belajar tapi sulit mengerti)  Tidak mengerti (ada keinginan belajar tapi sulit mengerti)
 Mengerti tapi tidak mampu mengulang / mendemonstrasikan  Mengerti tapi tidak mampu mengulang / mendemonstrasikan
 Mengerti dan mampu mengulang / mendemonstrasikan  Mengerti dan mampu mengulang / mendemonstrasikan
Penerima edukasi, Pemberi edukasi, Penerima edukasi, Pemberi edukasi,

………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan
RM.07
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
RM.13
 DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com PONOROGO
PONOROGO
PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT TINDAKAN MEDIS
PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT TINDAKAN MEDIS Tanggal Pelaksanaan Tindakan
Tanggal Pelaksanaan Tindakan Jenis tindakan medis yang akan diberikan
Jenis tindakan medis yang akan diberikan Dokter / Drg / Petugas Pelaksana Tindakan
Dokter / Drg / Petugas Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi
Pemberi Informasi Penerima Informasi
Penerima Informasi Tandai (√)
No Jenis Informasi yang Diberikan
Tandai (√) Jika dilakukan
No Jenis Informasi yang Diberikan
Jika dilakukan 1 Diagnosa
1 Diagnosa 2 Dasar Diagnosa
2 Dasar Diagnosa 3 Jenis Tindakan Medis yang akan diberikan
3 Jenis Tindakan Medis yang akan diberikan 4 Indikasi Tindakan
4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara pelaksanaan tindakan
5 Tata Cara pelaksanaan tindakan 6 Tujuan Tindakan
6 Tujuan Tindakan 7 Resiko yang mungkin terjadi apabila tindakan ini dilakukan / tidak dilakukan
7 Resiko yang mungkin terjadi apabila tindakan ini dilakukan / tidak dilakukan 8 Komplikasi yang mungkin terjadi
8 Komplikasi yang mungkin terjadi 9 Prognosis
9 Prognosis 10 Biaya yang dikenakan
10 Biaya yang dikenakan Lain-lain :
11
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………
11
…………………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa saya Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi di atas dengan jelas, serta telah
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi di atas dengan jelas, serta telah telah menerangkan hal-hal di atas diberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi sampai saya memahaminya.
telah menerangkan hal-hal di atas diberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi sampai saya memahaminya. secara benar dan jelas dan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk Penerima Informasi,
memberikan kesempatan untuk Penerima Informasi, bertanya dan/atau berdiskusi
bertanya dan/atau berdiskusi
Pemberi Informasi,
Pemberi Informasi, ………………………..………………..
………………………..……………….. Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
*Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
………………………………………..
*Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga keluarga terdekat atau yang mendampingi.
……………………………………….. Nama Terang dan Tanda Tangan
terdekat atau yang mendampingi.
Nama Terang dan Tanda Tangan PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………….……….……………………................................................................................................
Nama : ………….……….……………………................................................................................................ Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P)
Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P) Alamat : ……….………………….……………..……….……………………………….…………….…………….
Alamat : ……….………………….……………..……….……………………………….…………….……………. Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan :
Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan tindakan medis seperti yang dijelaskan tersebut di atas terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah
untuk dilakukan tindakan medis seperti yang dijelaskan tersebut di atas terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ ....................................................................................*), dengan :
saya/ibu saya/ ....................................................................................*), dengan : Nama : ………….……….………………………………………………………….............................................
Nama : ………….……….…………………………………………………………............................................. Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P)
Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P) Alamat : ……….………………….…………………………………….…..……….………………….…………….
Alamat : ……….………………….…………………………………….…..……….………………….……………. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Ponorogo, …………………...
Ponorogo, …………………... Petugas yang melakukan tindakan, Yang membuat pernyataan,
Petugas yang melakukan tindakan, Yang membuat pernyataan,

………………………………. ……………………………….
………………………………. ………………………………. Nama terang dan TT Nama terang dan TT
Nama terang dan TT Nama terang dan TT *) coret yang tidak perlu
*) coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN RM.13
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO RM.14
DINAS KESEHATAN RM.14 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO PONOROGO

LEMBAR RUJUKAN INTERNAL LEMBAR RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth : …………….……………………………….. Pengirim : ………………………………………… Kepada Yth : …………….……………………………….. Pengirim : ………………………………………
Unit Pelayanan : ……………………………………………… Unit Pelayanan : …………………………………........... Unit Pelayanan : ……………………………………………… Unit Pelayanan :
Dengan hormat,
…………………………………...........
Mohon pemeriksaan dan/atau penanganan lebih lanjut pada pasien berikut : Dengan hormat,
Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin :L/P Mohon pemeriksaan dan/atau penanganan lebih lanjut pada pasien berikut :
TTL : ……………………………………………... Alamat : ………………………………………………. Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin :L/P
Keadaan klinis sementara : TTL : ……………………………………………... Alamat : …………………………………………….
Keadaan klinis sementara :

Telah kami berikan :

Telah kami berikan :

Mohon jawaban / umpan balik rujukan internal ditulis pada kolom di bawah ini.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Mohon jawaban / umpan balik rujukan internal ditulis pada kolom di bawah ini.
Hormat saya, Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Pengirim rujukan internal Hormat saya,
Pengirim rujukan internal

……………………………………..
Nama Terang dan Tanda Tangan ……………………………………..
UMPAN BALIK RUJUKAN INTERNAL
Nama Terang dan Tanda Tangan
Dengan hormat,
UMPAN BALIK RUJUKAN INTERNAL
Bersama ini telah saya lakukan pemeriksaan pada pasien : Dengan hormat,
Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin :L/P Bersama ini telah saya lakukan pemeriksaan pada pasien :
TTL : ……………………………………………... Alamat : ………………………………………………. Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin :L/P
Diagnosa klinis : TTL : ……………………………………………... Alamat : …………………………………………….
Diagnosa klinis :

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Hormat saya,
Penerima rujukan internal Hormat saya,
Penerima rujukan internal

……………………………………..
Nama Terang dan Tanda Tangan ……………………………………..
 Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com PONOROGO
PONOROGO
Tanggal :……………………………….... IDENTITAS PELANGGAN
Tanggal :……………………………….... IDENTITAS PELANGGAN Jam : ………………………………... Nama :
Jam : ………………………………... Nama : CATATAN PENYAMPAIAN METODE Umur :
CATATAN PENYAMPAIAN METODE Umur :
INFORMASI SECARA  Tatap Muka Alamat :
INFORMASI SECARA  Tatap Muka Alamat : No Telp :
INTERAKTIF PADA PELANGGAN  Telepon
INTERAKTIF PADA PELANGGAN  Telepon No Telp :
 Whatsapp Messenger
 Whatsapp Messenger  Lainnya
 Lainnya
PERTANYAAN / INFORMASI YANG DIBUTUHKAN TANGGAPAN PETUGAS TERHADAP KEBUTUHAN
PERTANYAAN / INFORMASI YANG DIBUTUHKAN TANGGAPAN PETUGAS TERHADAP KEBUTUHAN PELANGGAN INFORMASI PELANGGAN
PELANGGAN INFORMASI PELANGGAN

EVALUASI RESPON PELANGGAN TERHADAP INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PETUGAS

EVALUASI RESPON PELANGGAN TERHADAP INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PETUGAS □ Pelanggan memahami informasi yang disampaikan petugas
□ Pelanggan memahami informasi yang disampaikan petugas □ Pelanggan tidak memahami informasi yang disampaikan petugas
□ Pelanggan tidak memahami informasi yang disampaikan petugas
Penerima informasi, Petugas Pemberi informasi,
Penerima informasi, Petugas Pemberi informasi,

………………………………… …………………………………
………………………………… ………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan
Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan