REKAM MEDIS RMI 00077 (RM 15) REV.

3 Hal ½
Oktober 2019

LAPORAN TINDAKAN ANASTESI Nama Pasien :

No RM :
Tgl Lahir/Umur : Ruang :
Jenis Kelamin : Kelas :
No. Register :
Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJA :
Lembar anastesi ke: … dari: … lembar (tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Status tindakan: Tanggal Tindakan Jam Mulai : Jam Selesai:
[ ] Cito [ ] Elektif Anastesi
DPJP Anastesi DPJP Operator Asisten DPJP Anastesi : Perawat Anastesi :
1. 1.
Diagnosis Pra Tindakan : 2. 2.
3. 3.
Rencana Tindakan : Data dasar :
BB: gr/Kg Hb: mg/dl
TEKNIK ANASTESI
[ ] Anastesi Umum [ ] Anastesi Umum
Sirkuit Nafas: [ ] Mappleson [ ] Lingkar Kateter: [ ] Ya [ ] Tidak
[ ] Lainnya : [ ] Spinal
Alat Jalan Nafas: Lokasi Penusukan : …
[ ] Endotraceal Tube No: Cuff: [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Median [ ] Paramedian
[ ] LMA No: [ ] Alat lain: … Obat: (1) Bupivacaine … % Heavy mg
Lokasi Pasang: [ ] Oral [ ] Nasal [ ] Stoma (2) …
Ventilasi: [ ] Mudah [ ] Sulit [ ] Epidural
Oksigenasi: O :…
2
L/menit Lokasi Penusukan : …
Induksi [ ] Median [ ] Paramedian
Inhalasi : [ ] Isoflurane MAC :… [ ] Lain : … Obat: (1) Bupivacaine … % ml
[ ] Servoflurane MAC : … (2) …
Intravena : [ ] Propofol : mg B/S [ ] Blok
[ ] Fentanyl : mg [ ] Atracurium : mg B/S Lokasi Penusukan : …
B/S
[ ] Rocuronium : mg (1) : mg B/S [ ] Median [ ] Paramedian
B/S
[ ] Sulfas Atropine : mg (2) : mg B/S Obat: (1) …
B/S

Intubasi : [ ]Laningoscopy [ ] Fiberoptic (2) …

[ ] McCoy [ ] Glidescope Oksigenasi: O2 : … L/menit
[ ] Lainnya : … [ ] Kanul Nasal [ ] Sungkup Muka
Posisi Operasi Pasien : [ ] Supine [ ] Prone [ ] Lateral [ ] Lainnya …
Jalur Intravena Jumlah : … Perhitungan Cairan
Sisi tubuh : [ ] Kanan [ ] Kiri Masuk Keluar
Lokasi : [ ] Jugularis [ ] Subclavia Ringers Laktat :… ml Darah :… ml
[ ] Tangan/lengan [ ] Tungkai/kaki Ringers Asetat :… ml Urine :… ml
[ ] Lainnya : … HES :… ml … :… ml
Ukuran : (1) … G/Fr (4) … G/Fr Gelofusin :… ml … :… ml
(2) … G/Fr (5) … G/Fr … :… ml … :… ml
(3) … G/Fr (6) … G/Fr … :… ml … :… ml
Komplikasi Anastesi :