LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

Clinical Pathways Nomor CP:

(DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE I DAN Tanggal berlaku:
II) Nomor revisi:

Nama pasien :_______________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_______________________________________________________
Nomor rekam medik :_______________________________________________________
Catatan khusus : _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

rawat rawat rawat rawat rawat rawat rawat
I II III IV V VI VII
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
sakit . sakit . sakit . sakit .. sakit .. sakit .. sakit ..
... ... ... .. .. .. ..
1. Penilaian dan Pemantauan
Medis
 Anamnesa keadaan pasien [] [] [] [] [] [] []
Demam
Sakit kepala
Nyeri otot/sendi
Nyeri belakang mata
Mual/muntah
Ruam
Perdarahan
• Melakukan Pemeriksaan Fisik [] [] [] [] [] [] []
Tanda-tanda vital
Tanda perdarahan (ptechie,
purpura, ekimosis)
Hepatomegali
Tanda kebocoran plasma (asites,
efusi pleura, edema)
2. Penilaian dan Pemantauan
Keperawatan
• Melakukan Pemeriksaan tanda [] [] [] [] [] []
- tanda vital
• Observasi perdarahan [] [] [] [] [] []
 • Melakukan assesment Nyeri [] [] [] [] [] []

• Observasi tanda-tanda syok [] [] [] [] [] []

• Melakukan assesment risiko [] [] [] [] [] []

jatuh
• Melakukan assesment nutrisi []

• Melakukan assesment psiko []

sosial
• Monitoring tanda dan gejala [] []
kekurangan nutrisi
3. Pemeriksaan Penunjang medik
(lab, radiologi, dsb)
• Laboratorium Darah Rutin [] [] [] [] [] [] []

• Laboratorium serologi []

4. Tindakan Medis

• NA

5. Tindakan Keperawatan

• Melakukan pemasangan IV []
line
• Melakukan pemberian obat [] [] [] [] [] [] []

• Melakukan Manajemen Nyeri : [] [] []

relaxasi nafas dalam dan
distraksi
• Melepas IV line []

6. Medikasi (Obat-obatan, cairan

IV, tranfusi, dsb)
• Inf. RL …. cc /kgbb/jam [] [] [] [] [] []

• Inf. Paracetamol 3 x ….. mg [] [] [] [] [] []

sehari
• Inj. Ranitidine 2 x … mg sehari [] [] []

7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,

pembatasan carian, makanan
tambahan, dsb)
• Diet lunak …. [] [] [] [] [] [] []
• Minum ad lib
8. Kegiatan
 • Bedrest [] [] []

• Mobilisasi bertahap sesuai [] []

klinis pasien
9. Konsultasi dan komunikasi tim
(rujuk ke spesialis atau unit lain,
jadwal konfrensi tim)
• NA [] [] [] [] [] [] []

10. Konseling psikososial (kepastian

dan kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
• NA [] [] [] [] [] [] []

11. Pendidikan dan komunikasi

dengan pasien/keluarga (obat,
diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
• Penjelasan Penyakit dan []
Komplikasi
• Penjelasan tentang nutrisi [] []

• Kontrol 5 hari setelah pulang []

RS
• Penjelasan tentang pemakaian []
Obat di rumah
12. Rencana discharge (penilaian
outcome pasien yang harus
dicapai sebelum pemulangan)
• Demam menurun []

• Skala Nyeri menurun []

• Tidak Mual/ Muntah []

• Nafsu makan meningkat []

• Kenaikan trombosit []

• Pulang []

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-tangan

diberikan
 Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 A

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. Inklusi : Demam Berdarah Dengue grade I dan II
b. Ekslusi: Demam dengue
Demam Berdarah Dengue grade III dan IV
Demam Berdarah Dengue dengan komorbid yang lain
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di
lapangan dan clinical pathway, contohnya:

a. Pemeriksaan penunjang lain (GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Na, K, foto
torax, usg abdomen) dapat dilakukan bila pada saat perawatan terdapat
kecurigaan adanya komplikasi dan komorbid dengan penyakit lain

Mengetahui,

Kepala

UPT RSUD Al-Mulk Ketua Komite Medik

dr. Munifah Budi Isnaeni, MMRS drg. Saptawati Soelaeman

Ketua SMF Spesialis Anak

dr. Dhyniek Nurul F.L.A SpA